周洪翔,周 濤,孫士溫,閆會海,馬明明,陳 亮,何 威

·臨床論著·

橈動脈腕掌支骨膜瓣治療陳舊性舟狀骨骨折

周洪翔,周 濤,孫士溫,閆會海,馬明明,陳 亮,何 威

目的探討應(yīng)用橈動脈腕掌支骨膜瓣治療陳舊性舟狀骨骨折的臨床療效。方法根據(jù)橈動脈腕掌支解剖學(xué)基礎(chǔ),于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切取橈動脈腕掌血管穿支骨膜瓣,同時采用自體松質(zhì)骨植骨、克氏針內(nèi)固定治療10 例陳舊性舟狀骨骨折患者。術(shù)后定期行腕關(guān)節(jié)X線、三維CT檢查,觀察舟狀骨骨折愈合情況。結(jié)果患者均獲得隨訪,時間6～23個月。術(shù)后4～7個月舟狀骨骨折全部愈合。末次隨訪時根據(jù)Krimmer標(biāo)準(zhǔn)評價療效:優(yōu)5例,良3例,可2例。結(jié)論橈動脈腕掌支骨膜瓣血供豐富,血管蒂長,旋轉(zhuǎn)弧度大,是治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合較好的方法。

舟骨骨折;陳舊性骨折;橈骨骨膜瓣

1 材料與方法

1.1病例資料本組10 例,男9例,女1例,年齡20～42歲。均為陳舊性骨折,其中誤診誤治5例,漏診3 例,患者延誤就診2例。右腕5例,左腕5例。骨折至本次就診時間為3個月～3年。患者入院后均行腕關(guān)節(jié)X線、三維CT檢查診斷骨折情況,有腕關(guān)節(jié)炎的患者另加MRI檢查。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉,患肢上氣囊止血帶。需要取髂骨的患者髂區(qū)同時消毒備用。腕關(guān)節(jié)掌側(cè)腕橫紋水平,于橈側(cè)腕屈肌腱與拇長展肌腱之間做橫向切口,并沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)向近側(cè)延長,切口長約7 cm。顯露橈動脈血管束,于距離橈骨莖突水平近側(cè)1 cm處可見從橈動脈尺側(cè)發(fā)出的腕掌側(cè)穿支血管沿旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)緣向尺側(cè)走行。放大鏡輔助下將穿支血管束周圍的疏松筋膜組織連同穿支血管束一同銳性解剖至橈骨遠(yuǎn)端偏尺側(cè)骨膜瓣處,小骨刀鑿取1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm骨膜瓣備用。為防止骨膜瓣與骨塊分離,采用絲線臨時捆綁。 切開舟狀骨掌側(cè)關(guān)節(jié)囊并背伸尺偏腕關(guān)節(jié),充分顯露舟狀骨骨折端。清除骨折端硬化骨及瘢痕組織直至露出新鮮骨面,沖洗骨折間隙骨屑。于腕部橈骨莖突或髂嵴取松質(zhì)骨加壓植骨。2枚? 0.8 mm或? 1.0 mm克氏針經(jīng)舟狀骨結(jié)節(jié)固定骨折端。透視復(fù)位滿意后,于舟狀骨掌側(cè)鑿開與骨瓣大小相當(dāng)?shù)男」遣?將骨膜瓣順行旋轉(zhuǎn)180°植入在掌側(cè)預(yù)留骨槽內(nèi),7-0縫線將血管蒂筋膜與關(guān)節(jié)囊縫合固定。放置1根細(xì)引流管,石膏托放置背側(cè)腕關(guān)節(jié)固定稍屈曲10°位。

1.3術(shù)后處理石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于屈腕10°位置,2周更換支具。術(shù)后48 h拔除引流管。禁煙1年。從術(shù)后第2個月開始每個月門診復(fù)查,行腕關(guān)節(jié)X線、三維CT檢查,動態(tài)觀察骨折愈合情況。骨折完全愈合后拔除克氏針。拔針后在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

10例患者均獲得隨訪,時間6～23個月。X線、CT檢查顯示骨折4～7個月全部愈合。腕關(guān)節(jié)活動功能:掌曲60°～80°,背伸40°～56°。末次隨訪時按Krimmer標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)5例,良3例,可2例。

3 典型病例

患者,男, 20歲,摔傷致右腕部疼痛、活動無力并受限8個月入院。傷后自行使用外用藥治療1個月開始勞動。入院前2周右腕部疼痛加重,嚴(yán)重影響工作和生活。行腕關(guān)節(jié)X線及CT檢查,提示右腕陳舊性舟狀骨骨折。手術(shù)經(jīng)腕掌側(cè)入路、應(yīng)用橈動脈腕掌支骨膜瓣結(jié)合髂骨植骨克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)后每月來院攝 X線片復(fù)查, 術(shù)后5個月復(fù)查X線片提示骨折完全愈合,取出克氏針。見圖1。

圖1患者影像學(xué)及術(shù)后大體照片A.傷后8個月X線片,顯示舟狀骨骨折,骨折端硬化; B.傷后8個月CT,顯示骨折端硬化,骨折線清晰; C.術(shù)中顯露橈動脈腕掌支血管束; D.術(shù)中游離橈動脈腕掌支骨膜骨瓣; E.術(shù)后1周X線正、側(cè)位片,顯示內(nèi)固定在位; F.術(shù)后5個月CT,顯示骨折愈合;G.術(shù)后5個月X線片,顯示骨折愈合;H.右腕功能恢復(fù)大體照片;I.右腕部過伸、過屈位功能外觀

4 討論

4.1陳舊性舟狀骨骨折的治療方法舟狀骨骨折因漏診、誤診、治療方法不當(dāng)或患者自身原因沒及時治療等多種因素可將新鮮骨折演變?yōu)殛惻f性骨折。陳舊性舟狀骨骨折不愈合率約50%以上。如何提高陳舊性舟狀骨骨折愈合率是臨床醫(yī)師面臨的問題。劉彬 等[1]應(yīng)用橈骨莖突切除加植骨及克氏針內(nèi)固定治療23例陳舊性舟狀骨骨折,獲得了良好的療效。應(yīng)用帶血管蒂的骨膜瓣移植為骨折端直接提供血液供應(yīng)是目前預(yù)防舟狀骨骨折術(shù)后延遲愈合或骨不連接及骨壞死的有效方法。常用的骨膜瓣有旋前方肌蒂骨膜瓣、橈骨遠(yuǎn)端背外側(cè)血管蒂骨膜瓣、橈動脈返支骨膜瓣以及帶血管蒂的第2掌骨基底骨膜瓣等。李祥義 等[2]應(yīng)用橈骨莖突骨瓣治療32例陳舊性舟狀骨骨折患者,術(shù)后2～5個月均獲得骨性愈合。趙曉航 等[3]應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣治療11例陳舊性舟狀骨骨折患者,10例獲得骨性愈合,平均愈合時間為12個月。本組10例陳舊性舟狀骨骨折應(yīng)用橈動脈腕掌支骨膜瓣結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨術(shù)后5個月全部獲得骨性愈合。我們認(rèn)為,應(yīng)用橈動脈腕掌支骨膜瓣治療陳舊性舟狀骨骨折可提供充足豐富的血液供應(yīng),促使骨折早期愈合。

4.2橈動脈腕掌支骨膜瓣的解剖學(xué)特點① 橈動脈在腕部橈骨莖突近側(cè)0.5～2 cm經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱深面沿旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)緣向尺側(cè)行走,與尺動脈腕掌支、骨間掌側(cè)動脈掌側(cè)終支吻合成腕掌弓,該血管吻合弓發(fā)出許多骨膜支供應(yīng)橈骨和尺骨遠(yuǎn)端。② 該血管穿支比較恒定,可以形成以橈動脈腕掌支為血管蒂的骨膜瓣,以此為蒂形成的穿支血管骨膜瓣血供非常豐富[4]。③ 橈動脈腕掌支血管束長,變異率小,保證在骨膜瓣旋轉(zhuǎn)后血管蒂松弛,血管蒂不易痙攣[5]。以上特點是橈動脈腕掌支骨膜瓣結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨治療陳舊性舟狀骨骨折、促進(jìn)骨折早期愈合、避免骨不連和骨壞死的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.3經(jīng)掌側(cè)入路取動脈腕掌支骨膜瓣結(jié)合植骨的優(yōu)點① 經(jīng)掌側(cè)入路既可充分顯露橈動脈腕掌穿支血管束,有利于切取骨膜瓣;同時又可充分顯露舟狀骨骨折端,有利于植骨復(fù)位固定,達(dá)到一個切口完成兩個手術(shù)操作，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時間,又避免了損傷舟狀骨背側(cè)的血管束,保護舟狀骨殘留的血液供應(yīng)。② 陳舊性骨折端處偏掌側(cè)往往有骨壞死、骨硬化及瘢痕組織形成,極易引起掌側(cè)塌陷導(dǎo)致的骨折向背側(cè)駝背成角畸形[6]。掌側(cè)入路植骨可達(dá)到矯正駝背畸形的目的。③ 植入自體松質(zhì)骨,既可填充舟狀骨骨折端與骨膜瓣的空隙,又利于骨膜瓣與舟狀骨的骨性融合[7]。

4.4手術(shù)注意事項① 術(shù)中應(yīng)徹底清除骨折端的死骨和瘢痕組織,直至新鮮骨面露出。② 徹底沖洗骨折端,去除關(guān)節(jié)間隙殘留骨屑。③ 自體松質(zhì)骨植骨充分。④ 術(shù)后積極預(yù)防血管蒂痙攣。

[1] 劉 彬,尚希福,鹿 亮. 橈骨莖突切除加植骨及克氏針內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性腕舟骨骨折不愈合[J]. 臨床骨科雜志, 2011,30(2): 173-174.

[2] 李祥義,畢 超,劉金峰,等 . 橈骨莖突骨瓣轉(zhuǎn)移治療陳舊性舟骨骨折32例療效觀察[J].山東醫(yī)藥, 2015,55(17): 106-107.

[3] 趙曉航, 嚴(yán)世貴. 應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(1):79-81.

[4] 于勝吉,蔡錦方. 腕關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002:316.

[5] 顏屈倫, 劉永光, 曠甫國,等. 橈動脈莖突返支骨膜瓣移植加橈骨莖突切除治療腕舟骨骨不連[J]. 中華手外科雜志, 2014,30(1): 25-27.

[6] 翁蔚宗, 周啟榮, 顧崢嶸,等.微型鎖定鋼板配合植骨治療陳舊性舟骨骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2015,31(7): 597-599.

[7] 于志亮, 高順紅, 張文龍,等. 掌側(cè)和背側(cè)切口帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣移植治療舟狀骨陳舊骨折[J]. 中華顯微外科雜志, 2015,38(5): 501-503.

Treatmentofoldscaphoidfracturesbyvascularizedbonegraftspedicledontheplamarbranchesoftheradialarteryofdistalradius

ZHOUHong-xiang,ZHOUTao,SUNShi-wen,YANHui-hai,MAMing-ming,CHENLiang,HEWei

(SectionofHandMicrosurgery,DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang,Anhui236000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the treatment of old scaphoid fractures by vascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius．MethodsAccording to the anatomical basis of radial artery,10 patients with old scaphoid fractures were treated by vascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius,with cancellous bone grafts and internal fixation by cannulated screw or Kirschner wire. The X-ray and three-dimensional CT scan had been performed postoperative regularly, the healing condition of scaphoid bone fracture was obesrved.ResultsAll the patients were followed up for 6～23 months. The fracture healing could be observed from X-ray scan at 4～7 months after operation. Accroding to the final follow-up time,the efficacy was evaluated according to the Krimmer wrist score standard, 5 cases were excellent, 3 cases good and 2 cases fair.ConclusionsWith perforating branches,less vascular aberration, long perforator pedicle and rich vascular supply, ascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius technique is an ideal method for treating old scaphoid fractures.

scaphoid fractures; old fractures; radius flaps

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.030

R 683.41；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0591-03

阜陽市人民醫(yī)院骨科手外顯微病區(qū),安徽 阜陽 236000

周洪翔,男,副主任醫(yī)師,主要從事顯微外科、修復(fù)與重建外科研究,E-mail:zhouhx88882163.com

2013年4月～2016年6月,我們應(yīng)用橈動脈腕掌支骨膜瓣旋轉(zhuǎn)移位結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨、克氏針內(nèi)固定方法治療10例陳舊性舟狀骨骨折患者,療效滿意,報道如下。

(接收日期：2017-09-19)

歡迎訂閱2018年《臨床骨科雜志》，每本訂價10元，全年價60元，郵發(fā)代號26-147，請在當(dāng)?shù)剜]局訂閱。漏訂者可直接向本刊編輯部郵購，免費郵寄。