王衛(wèi)國(guó)

摘 要 目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要是以統(tǒng)賬結(jié)合制度為主。對(duì)于參保職工而言，小病由醫(yī)保個(gè)人賬戶承擔(dān)，大病則由醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌分擔(dān)。通過(guò)實(shí)施統(tǒng)賬結(jié)合制度，不僅能夠緩解政府在社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用方面的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也能夠有效稀釋參保者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，保證了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)作的可持續(xù)性。然而在醫(yī)療改革不斷深入的過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶規(guī)模愈來(lái)愈大，個(gè)人賬戶管理效率低、成本偏高的弊端逐漸凸顯出來(lái)?；诖?，本文對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶問(wèn)題進(jìn)行了綜合性分析，并提出了相關(guān)建議，以供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人賬戶 制度

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶概述

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是一種典型的醫(yī)療保障籌資方式，它主要是指以強(qiáng)制性的繳費(fèi)方式讓城鎮(zhèn)參保職工及其單位共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)率，并遵循一定比例設(shè)計(jì)計(jì)入職工個(gè)人醫(yī)療資金賬戶當(dāng)中。私有性與專用性是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶最為顯著的特征。絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶僅限于個(gè)人使用，也僅限于支付醫(yī)療給用。在部分特殊情況下，參保職工可對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用，并且能夠由配偶及子女繼承使用。從本質(zhì)上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是一種縱向分配籌劃行為。[1]醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶更關(guān)注參保個(gè)人當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)與未來(lái)醫(yī)療消費(fèi)之間的資金平衡，鼓勵(lì)參保職工在壯年階段從自身收入當(dāng)中劃出一筆?？疃ㄆ趦?chǔ)存，為預(yù)防重大疾病或年老疾病狀態(tài)提前作出保障。借助醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，可在一定程度上強(qiáng)化參保職工的自我約束意識(shí)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶具備積累功能，能夠有效應(yīng)對(duì)由老齡化帶來(lái)的疾病健康風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展具有積極的作用。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，取得了一定成果。在相關(guān)法律政策不斷完善的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理已經(jīng)形成了一個(gè)規(guī)范化的體系。同時(shí)，全國(guó)城鎮(zhèn)參保職工人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，這使醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金收入也保持著持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。參保人數(shù)與基金收入的穩(wěn)定上升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展以及社會(huì)醫(yī)療事業(yè)建設(shè)具有積極的意義。另外，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量也在不斷增加，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)保個(gè)人賬戶使用的便捷性，城鎮(zhèn)參保職工基本上能夠?qū)崿F(xiàn)就近看病、購(gòu)藥。

當(dāng)然，在醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶數(shù)量及賬戶基金持續(xù)增長(zhǎng)的過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題也日益凸顯，主要體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)余率相對(duì)較高。相關(guān)研究調(diào)查表明，近年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)占期末累計(jì)結(jié)余比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。[2]在相關(guān)基金管理方面，社保機(jī)構(gòu)一直貫徹“略有結(jié)余、收支平衡”的原則。但醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)之間有一定差異，養(yǎng)老保險(xiǎn)在繳費(fèi)方面存在年限累積性，期滿后才能支取，也就是說(shuō)，從存入到消費(fèi)之間有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間跨度；而醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作方式為“現(xiàn)收現(xiàn)付”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金未能得到有效利用，必須進(jìn)入下一周期滾存。醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)余率較高，意味著這些基金未能得到充分利用，是一種變相性的基金閑置，會(huì)對(duì)城鎮(zhèn)職工繼續(xù)參保的積極性產(chǎn)生一定影響。二是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理成本相對(duì)較高。大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理均采取分開核算的方式。也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與社會(huì)統(tǒng)籌基金管理是相互獨(dú)立的，屬于兩個(gè)不同的系統(tǒng)。這也在一定程度上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的復(fù)雜度。[3]當(dāng)兩者共同運(yùn)行時(shí)，將會(huì)大幅度增加相關(guān)管理成本。相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)，參保群體醫(yī)療行為更為頻繁，且涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型較多，不同疾病的結(jié)報(bào)方式也存在較大差異，這也使醫(yī)保個(gè)人賬戶監(jiān)督成本居高不下。三是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)性有所缺乏?；卺t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的特殊屬性，導(dǎo)致其無(wú)法在參保人之間互濟(jì)使用。在這種情況下，醫(yī)療保也就缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，這在很大程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行的有效建議

（一）加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)

通過(guò)完善、優(yōu)化相關(guān)制度建設(shè)，能夠緩解我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由于“統(tǒng)賬結(jié)合”產(chǎn)生的一系列問(wèn)題。例如，在醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際管理過(guò)程中，可采取分級(jí)管理制度。分級(jí)賬戶主要是將醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)中的基金按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃為兩個(gè)賬戶（一級(jí)賬戶與二級(jí)賬戶），一級(jí)賬戶設(shè)置限額，超出限額的部分則轉(zhuǎn)入二級(jí)賬戶當(dāng)中。二級(jí)賬戶中的基金可用于其他支付行為，一級(jí)賬戶中的基金依然以醫(yī)保為主。通過(guò)這種方式，能夠擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶功能，可促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶精細(xì)化管理，有利于提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率。在分級(jí)制度的基礎(chǔ)上，為提升醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)性，可進(jìn)一步拓寬二級(jí)賬戶的應(yīng)用范圍，二級(jí)賬戶當(dāng)中的累積余額可為家庭其他成員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)，在家庭當(dāng)中的二級(jí)賬戶可以相互綁定，共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

（二）優(yōu)化管理方法

一方面，在醫(yī)保個(gè)人保險(xiǎn)賬戶管理過(guò)程中要實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及委托銀行間應(yīng)該加強(qiáng)合作，構(gòu)建有效的信息互通機(jī)制，共同參與到醫(yī)保個(gè)人賬戶管理當(dāng)中。兩者之間實(shí)現(xiàn)信息共享，便能夠?qū)⒈Ｂ毠めt(yī)保個(gè)人賬戶開戶、消費(fèi)、劃撥等進(jìn)行全程性的動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)該與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)聯(lián)系，將個(gè)人醫(yī)保個(gè)人賬戶信息數(shù)據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。在醫(yī)保個(gè)人賬戶消費(fèi)過(guò)程中，也能夠?qū)Χc(diǎn)藥店等機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐步推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。通過(guò)完善內(nèi)部管理組織建設(shè)，建立量化質(zhì)量指標(biāo)，保證醫(yī)保個(gè)人賬戶相關(guān)業(yè)務(wù)工作有序開展，提升整體服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，加強(qiáng)相關(guān)評(píng)估工作，從中挖掘風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并持續(xù)完善，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理機(jī)制常態(tài)化。

（三）重視相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)

從宏觀環(huán)境來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)工作專業(yè)人才較為匱乏，相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)。針對(duì)人才缺失的情況，一方面，要設(shè)定一個(gè)合理的比例標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保經(jīng)辦人和參保對(duì)象之間設(shè)定一個(gè)合理的比例，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制更高效。同時(shí)，地方政府也應(yīng)該加大財(cái)政扶持力度，吸引專業(yè)人才對(duì)當(dāng)前人才隊(duì)伍進(jìn)行補(bǔ)充。另一方面，要完善人才培養(yǎng)機(jī)制。從相關(guān)人才入職后，就引導(dǎo)其做好個(gè)人職業(yè)規(guī)劃，對(duì)其進(jìn)行層次性、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，不斷提升其業(yè)務(wù)技能水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行提供可靠的人才保障。

四、結(jié)語(yǔ)

盡管我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶已經(jīng)形成了一個(gè)較為成熟的管理體系，但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，相關(guān)問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)。為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶穩(wěn)定運(yùn)行、發(fā)展，必須結(jié)合新形勢(shì)對(duì)相關(guān)制度、管理模式、人才隊(duì)伍等進(jìn)行優(yōu)化，彌補(bǔ)醫(yī)保個(gè)人賬戶短板，促使其高效運(yùn)行，不斷完善。

（作者單位為河北唐山南堡經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局）

參考文獻(xiàn)

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