劉小玲 白燕芳 周淑明 陸燕弟

當前護士靜脈采血存在的問題和分析

劉小玲 白燕芳 周淑明 陸燕弟

目的 通過調查我院護士靜脈采血現(xiàn)狀，分析原因并采取相應對策，以提高我院護士靜脈采血合格率。方法 通過自制靜脈采血調查表對全院護士進行調查分析，從護士的工作時間、層級、學歷、職稱、部門、是否已經(jīng)參加靜脈采血培訓等幾個方面分類進行統(tǒng)計分析，針對結果進行原因分析并提出相應的護理對策。結果 護士對靜脈采血知識的掌握率普遍偏低，部分不知道我院有標準化靜脈采血流程，不知道發(fā)生針刺傷后如何處理；在告知患者需要空腹的抽血項目上得分最高；在進針角度、松止血帶時機、多少公分進針、患者采血困難及佩戴手套、采血指導患者按壓方法及時間的共識上整體得分偏低；護士靜脈采血得分與學歷、職稱、部門之間關系不大，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；工作6～10年、N2層級、本科學歷，參加靜脈采血知識培訓的護士得分相對較高，與其他護士相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但仍需要加強培訓及學習。結論 護士缺乏完整的靜脈采血相關知識，護理管理者及檢驗科在靜脈采血基礎知識的繼續(xù)教育培訓上有待加強，護士自身亦應主動。

靜脈采血；現(xiàn)狀調查；原因分析

靜脈采血技術是每個護士進入臨床工作所掌 握的必備技能之一，但是醫(yī)學知識更新很快，在進入臨床工作后，所掌握的靜脈采血知識是否會及時更新，要獲得患者的認同和達到管理層要求，賴于護士業(yè)余的學習以及醫(yī)院的不斷培訓［1］。如常見的靜脈采血錯誤導致的血樣品溶血涉及到采血部位、針頭大小、操作規(guī)范等關聯(lián)［2］，同時標本采集前患者的有無劇烈運動、有無進食油膩高蛋白食物、有無服藥、情緒是否波動、是否空腹等方面，都會對血液檢測結果產(chǎn)生不同程度的影響，而血液標本的采取方式是否正確，與檢驗結果的準確性、真實性關系密切，如果護士采血錯誤，將會影響血液標本檢驗的準確性。因此，不斷了解護士的工作狀況、知識更新、職業(yè)培訓意識等有利于減少采血過程中的錯誤。2016年6月到11月，筆者對我院268名護士進行了靜脈采血相關知識的調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院各臨床一線科室268名護士作為研究對象，納入標準：已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書，工作時間1～20年之間，自愿參加本調查，能勝任正常護理工作的臨床一線護士。排除標準：不符合納入標準的，正休病假、產(chǎn)假或其他假期的。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 ①護士一般資料問卷調查：包含性別、工作時間、層級、學歷、職稱、科室、靜脈采血知識獲取途徑、是否已接受過靜脈采血培訓。②靜脈采血知識調查包括（表1）：包含15個題目，均為單項選擇題，正確計分1分，錯誤為0分，總分值為0～15分，總分越高，說明護士對靜脈采血知識掌握的程度越高。該調查表測試時間大約需要5～10分鐘。

1.2.2 調查方法 由科室護士長向本科室符合條件的護士統(tǒng)一發(fā)放調查表，調查表以無記名方式填寫，當場發(fā)放，當場收回，共發(fā)放問卷275份，回收問卷268份，有效回收率97.45%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別采用t檢驗、多因素方差分析等方法進行統(tǒng)計學分析。P值≤0.05將被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士的一般資料

男護士4人（1.5%），女護士264人（98.5%）；工作時間1～5年的有127人，6～10年有69人，11～15年的有45人，16～20年的有27人；護士階層劃分：N1層級的護士98人，N2層級的護士128人，N3層級以上的護士42人；中專學歷護士26人，大專學歷50人，本科學歷192人；護士職稱為92人，護理師96人，主管護師56人，副主任護師以上24人；內科系統(tǒng)的護士96人，外科82人，骨科61人，門急診24人，其他科室5人；采血知識獲取途徑方面，大部分護士接受過來自醫(yī)院護理部及相關檢驗部門的相關采血規(guī)程培訓，但有10%的護士認為自己未接受考核，其中，單純由學校學樣得來的有146人，自學者36人，院內培訓86人；有86人已參加過靜脈采血培訓，182人未參加。

2.2 護士對靜脈采血知識的掌握情況

①38.43%的護士認為我院沒有標準靜脈采血流程；②25%的護士未能做到操作前、中、后的3次核對；③核對信息主要以患者的姓名、電子掃描手腕帶、和床頭卡為主，能夠完成床號核對的護士不足61%；④采血前護士習慣主要評估患者的空腹情況，但仍有5.6%的護士認為所有采血項目均需空腹；⑤抽血前50%護士會評估患者有無服藥、有無劇烈運動和凝血檢驗結果、46%護士會詢問患者暈針史、80%護士會了解患者的血液性傳染病史、26.87%的護士沒有進行評估；⑥護士對在穿刺點上方具體什么位置使用止血帶答案不一：約45.14%護士回答5～7.5 cm為合適位置，約30%護士回答7.5～10 cm，只有24.86%的護士認為正確位置應為2.5～5 cm；⑦61.57%的護士認為進針角度為5～10°為宜，只有38.43%的護士認為45°以下為宜；⑧只有3/5的護士懂得正確按壓：先按壓后拔針，20%的護士不會囑患者按壓針眼上方位置，其中有17%護士表示應在針眼位置按壓，只有27%的護士表示應用3指按壓，能夠回答按壓時間5分鐘以上的護士約70%；⑨70%護士首選肘正中靜脈作為采血血管，對于難采血患者的處理方式，正確選擇熱敷采血點上方的只有35.82%；⑩約26.5%左右護士多管采血時不能使用正確采集順序，只有9.11%的護士在多管血液采集時待真空耗盡時換管，90%左右的護士正確了解采血后采血管顛倒混勻的方法：將采血管顛倒180度后返回混勻一次，30%的護士并不了解采血標簽上包含采血日期；另外，在被患有血液性傳染病患者污染過的針頭刺傷后大部分護士都能得到相應的急救指導及預防用藥，大部分護士承認我院有明確的針刺傷登記、處理和上報流程，但也有52.99%護士對我院現(xiàn)行的針刺傷的應急預案不夠熟悉。47.77%的護士會要全部血液抽完后才松開止血帶，只有52.33%的護士會在首支采血管有血液流入時松開止血帶；28%護士表示自己采血中不會佩戴手套，準備抽血物品前即已佩戴手套的護士只有34.7%，12%的護士表示自己不會在每位病人抽血后都更換手套。45.90%的護士每次采血后會對患者進行教育，說明按壓部位和按壓時間。見表1。

2.3 不同層級的護士靜脈采血知識得分比較，見表2。

表1 護士對靜脈采血基礎知識掌握情況（n=268）

表2 不同層級護士靜脈采血知識比較（n=268）

3 討論

3.1 護士靜脈采血基礎知識沒有得到及時更新

39%的護士不能正確核對患者的信息，根據(jù)我院靜脈采血標準化流程顯示，在給患者進行靜脈采血時至少應核對2種以上的身份識別信息，比如姓名、住院號、年齡、出生日期等，少數(shù)護士只會核對1種身份信息，其中只核對床號占79%，臨床工作，常會遇到患者更換床位，而沒有及時調換床號的現(xiàn)象，如果單純的核對1種身份信息，很容易導致護理不良事件的發(fā)生。約27%的護士在抽血前不會常規(guī)對患者情況進行評估，正確的應為運動后應休息半小時再抽，住院的患者在入院時應告知患者戒煙、酒及避免高蛋白、油膩、刺激性飲食，避免熬夜，護士沒有常規(guī)進行評估的原因可能與護士工作比較忙碌有關，不排除有些護士會盲目的一切按照醫(yī)囑來做，從而直接省略了護理程序中最重要的第一步護理評估這一項。另外，約26.5%的護士不知道正確采血時使用采血管的順序，使用采血管順序的目的在于避免因采血管添加劑的交叉污染造成的結果誤差［3］，正確使用采血管的順序應為血培養(yǎng)瓶、血凝管、血沉管、SST血清分離膠管、血清管、PST血漿分離膠管、血漿管、血常規(guī)管、血糖管［3，4］。這些與護士在學校學習的采集順序有所不同，這與醫(yī)學知識更新速度快，而學校的教材常常更新不及時有關，需要注意的是，采集血培養(yǎng)時，使用器具的不同，給培養(yǎng)瓶注入血液的順序亦不相同，比如如果是用注射器進行采血，應先將血液注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶，如果是用頭皮針進行靜脈采血，則需要先給需氧瓶注入血液，因可以避免頭皮針軟管中殘留的空氣進入?yún)捬跗恐?。在靜脈采血時最好戴無菌手套進行防護，多數(shù)護士沒有常規(guī)戴手套的習慣，這可能與醫(yī)療耗材成本有關。在松止血帶的時機上，多數(shù)護士會在全部血液抽取完畢才松開，時間最好不宜超過1分鐘［3］，止血帶綁扎時間過長，會出現(xiàn)局部瘀滯造成的血液濃縮、血液進入組織的現(xiàn)象，會影響各蛋白質類檢測項目、細胞壓積及其它細胞內容物檢測結果的假性增高，甚至造成溶血的發(fā)生。如果有需要，可在松開止血帶2分鐘后再次綁扎。對于綁扎止血帶的具體時機，目前只有一些文獻上可以查詢到（有報道30～118 s［5］），而教科書上去找不到關于抽血時止血帶綁扎的具體時間，多數(shù)護士不清楚綁扎的具體時間，可能與部分護士文化水平較低，不擅長查閱中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫的資料尤其是外文文獻有關。護士抽血常規(guī)告知患者按壓時間和按壓方法的比例不高，正確的做法應告訴患者按壓至少5分鐘，需在針眼及向上1～2 cm處縱向按壓3～5 min，切忌揉搓，24小時內要保持手臂的清潔干燥，不可濕水，此處約54%的護士沒有去做這一步，其原因可能與有些護士這是最基本的常識，不需要特意給予指導有關，而實際情況是，患者的知識文化水平高低不一，大部分患者不會正確的按壓。

3.2 不同層級的護士對靜脈采血的知識掌握程度存在一定的差異

由表2可知，護士對靜脈采血知識的掌握率與學歷、職稱、部門之間關系不大（P＞0.05），不同工作時間、層級、有無參加培訓的護士之間差異顯著（P＜0.05）。本科學歷、工作時間6～10年、有參加過靜脈采血知識培訓的護士得分最高，其原因可能與本科學歷的護士查閱文獻的能力更強，而工作6～10年的護士大部分科室的中青年骨干力量，接受新知識的主觀愿望更強烈，參加過培訓的護士得分更高，這與國外文獻報道［6］一致。而N3層級以上、研究生學歷的護士得分并沒有預期的高，原因可能與N3層級以上、研究生學歷的護士主要從事教學崗位工作，在臨床上很少進行抽血操作有關。

3.3 對策

醫(yī)院需要加強最新靜脈采血知識培訓及實際操作考試，據(jù)研究，信息的缺乏及教育的欠缺是護士不能正確進行靜脈采血的重要原因之一［7］，經(jīng)常性的會舉辦業(yè)務學習，但很難保證每個護士都能到場進行學習，比如有些護士因為家里有事、值班、遲到等原因造成缺席上課，建議在靜脈采血知識有更新時，由檢驗科及時制作圖文并茂的小冊子，及微課等方式通過微信公眾號進行推廣，這樣護士在下班后也可以進行學習。護理部定期舉辦靜脈采血操作的有獎知識問答，操作考核，以增強護士學習的興趣，科室將靜脈采血知識掌握程度納入績效考核，表現(xiàn)優(yōu)秀者適當給予獎勵；靜脈采血的標準化流程應貼在科室顯眼處，并按檢驗科的要求及進給予更新，并且全院應統(tǒng)一標準化。

此外，科室應設立靜脈采血不合格登記本，護士長每個月對靜脈采血不合格的原因利用柏拉圖、魚骨圖等進行分析，納入PDCA管理循環(huán)模式進行每月評價，并將每個月采血不合格的原因組織組織全科護士一起討論并不斷提出改進措施，對發(fā)生錯誤次數(shù)多護士進行重罰，獎勵表現(xiàn)優(yōu)秀的護士。護士長也可以在晨交接會上不定期的點名提問靜脈采血的相關知識，以不斷引起護士對采血知識的重視。

4 小結

靜脈采血是臨床護理工作中最基礎的一項侵入性操作，雖然這是很多護士在臨床工作中每天都要重復很多次的操作，但是大多數(shù)卻對靜脈采血的一些要求掌握不全，沒有主動的去更新自己所學知識。護士是奉有活力和奉獻精神的職業(yè)之一，應該更加關注其工作環(huán)境、減輕護士壓力的組織策略［8］。同時，更多的研究應該個體特征及相關性的分析，如精神方面，有報道約65.5%護士可能存在一定程度的焦慮和失眠，10%患有較嚴重的抑郁癥［9］。另外也應培育護士提高社交和溝通技巧的能力，保障工作滿意度。

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Investigation of the present condition of venous blood collection

LIU Xiaoling，BAI Yanfang，ZHOU Shuming，LU Yandi.Department of Operation，The First People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective To investigate the status quo of venous blood collection of nurses in our hospital.Methods The investigation was carried out through a self?made questionnaire of venous blood collection，which associating with working time，knowledge level，degree，title，department，training or not.Results The knowledge of venous blood sampling was generally low，and some were insensible of the standardized venous blood flow，and unaware of how to deal with needle stick injuries.The highest score was obtained in informing patients of fasting blood project.The overall score was low on the angle of needle insertion，the loosing time of tourniquet，the length of pins entering，the difficulty of blood collec?tion，and the consensus of wearing gloves，the method and time of blood collection to instruct the patient to press.There was not relationship between the scores of blood collection and the nurse education，pro?fessional title，department（all P values ＞0.05）.However，the nurses with longer job time（6 to 10 years），N2 level，bachelor degree and the trained nurses had higher scores than the other nurses（all P values＜0.05）.Conclusion In our study，the nurses lacked of knowledge of the complete collection of venous blood，nursing management and inspection department in the basic knowledge of venous blood collection，continuing education and training should be strengthened，meanwhile，nurses should take the initiative to learn new knowledge and new technology.

vein extraction；status quo survey；cause analysis

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.032

廣東省科技發(fā)展專項基金（2016A020215061）

528000廣東佛山 佛山市第一人醫(yī)院手術室

劉小玲，Email：liuxiaolingfs@sha.com

2017-08-12）