楊秀環(huán) 梁華杰 梁秀生 林宗航 陸文敏 蘇適夷 李恒

連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用

楊秀環(huán) 梁華杰 梁秀生 林宗航 陸文敏 蘇適夷 李恒

目的 探討連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)（CNAP）CNAPTMmonitor 500比較傳統(tǒng)的無創(chuàng)袖帶血壓（NIBP）監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉后剖宮產(chǎn)監(jiān)測低血壓發(fā)生的時效性。方法 選擇85例產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)?？偣灿?040對產(chǎn)婦的收縮壓和舒張壓被監(jiān)測，間隔周期為3 min，觀察時間為麻醉前到胎兒娩出后，并記錄新生兒的臍靜脈血氣分析和Apgar評分。結(jié)果 相比NIBP，每一周期CNAP能監(jiān)測的最低收縮壓平均值（103±20.6 mmHg）明顯低于（P＜0.05）NIBP的平均值（116±17.9 mmHg）和最高的CNAP收縮壓平均值（120±19.6 mmHg）。低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg，CNAP監(jiān)測組低血壓的發(fā)生率70.58%，而NIBP監(jiān)測組低血壓的發(fā)生率為35.29%。當(dāng)CNAP監(jiān)測的低血壓（收縮壓為＜90 mmHg）時，未發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒（臍靜脈血pH值＜7.25）。結(jié)論 CNAP能夠比NIBP監(jiān)測出更多的低血壓事件，而且動脈血壓明顯低于NIBP監(jiān)測系統(tǒng)。從胎兒利益的角度出發(fā)，CNAP的監(jiān)測比NIBP更適于需要腰硬聯(lián)合的產(chǎn)科手術(shù)。

產(chǎn)科麻醉；血壓；低血壓；監(jiān)測技術(shù)

腰硬聯(lián)合麻醉大大降低了產(chǎn)科產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，然而麻醉后的低血壓仍是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，低血壓的發(fā)生率高達95%［1］。除了低血壓，低血壓伴隨的并發(fā)癥如惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率為25%［2］。低血壓對胎兒的影響仍不清楚，但可能造成胎兒的潛在傷害，同時胎兒氧供強烈依賴于產(chǎn)婦的動脈血壓，因而指南推薦密切關(guān)注產(chǎn)婦的動脈血壓，及時處理低血壓的發(fā)生。常用的血壓監(jiān)測方法主要有無創(chuàng)袖帶血壓（non?invasive blood pressure，NIBP）與有創(chuàng)血壓監(jiān)測，但分別因缺乏時效性和有創(chuàng)而限制其臨床應(yīng)用［3］。目前連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)（continuous noninvasive arterial pressure measurement device，CNAP）［4］在全麻中應(yīng)用具有與有創(chuàng)動脈血壓高度的一致性［5］。本研究的目的是，與NIBP比較，探討CNAP在腰硬聯(lián)合麻醉后剖宮產(chǎn)監(jiān)測低血壓發(fā)生的時效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究得到清遠市科技計劃項目的支持，所有病人均簽署知情同意書。選擇85例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的孕婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕周大于35周，選擇腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，有心臟心肌炎疾病、血管疾?。ɡ字Z綜合征、動脈硬化、近期血管外科手術(shù)）及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥的患者。

1.2 方法

患者入室后，進行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，給予500 mL乳酸鈉林格液進行液體預(yù)充，CNAP（CNAPTMMontior 500，CNSystems Medizintechnik AG，Graz，Austria，以下簡稱CNAP）和NIBP同步進行血壓測量。CNAP裝置包括雙指袖套、上肢袖帶和壓力傳感器。本研究采用中指和食指進行血壓采集。CNAP的手指袖套和校正袖帶靜脈置管在同一側(cè)手臂，NIBP在另一側(cè)手臂。NIBP的基礎(chǔ)值為患者入室后的第一次測量值，CNAP可設(shè)置為每5、10、20搏一個平均血壓，本研究采用的是每10搏一個平均血壓。CNAP的血壓在第一次測量NIBP時進行校正，隨后校正周期是30 min。NIBP測量周期是3 min。臨床工作者根據(jù)CNAP的測量值進行低血壓處理。腰硬聯(lián)合麻醉的體位為左側(cè)臥位，使用駝人集團的腰硬聯(lián)合麻醉包，使用等比重的羅哌卡因10～12.5 mg。注射完羅哌卡因后，產(chǎn)婦的手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°。低血壓的處理有以下幾種方法：①當(dāng)收縮壓低于90 mmHg時，注射1 mg的重酒石酸間羥胺，重復(fù)使用直至血壓正常。②快速補充500 mL膠體。記錄產(chǎn)婦入室后到胎兒娩出期間的血壓數(shù)值，以及對Apgar 1 min、5 min、10 min的評分，和臍靜脈的血氣分析進行記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料采用平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用單因素方差分析，計量資料采用卡方檢驗，顯著性差異采用P＜0.05進行描述。

2 結(jié)果

本研究有94位產(chǎn)婦入選，但有4位患者因為焦慮導(dǎo)致手指移動過多，造成數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚，剔出本研究。后期因為數(shù)據(jù)記錄的技術(shù)問題，本研究又剔除了5位患者。因此，本研究收集了85例產(chǎn)婦，產(chǎn)婦的一般情況無特殊（見表1）。在CNAP組，25例為正常血壓組，60例為低血壓組，低血壓發(fā)生率為70.58%；在NIBP組，55例患者為正常組，30例為低血壓組，低血壓發(fā)生率為35.29%。兩組低血壓發(fā)生率比較，差值有統(tǒng)計學(xué)意義（卡方檢驗，P＜0.05）。產(chǎn)婦入室后，即給予乳酸鈉林格氏液500 mL，當(dāng)出現(xiàn)CNAP＜90 mmHg，立即給予血管活性藥物間羥胺1 mg處理。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶的例數(shù)為16例，發(fā)生率為18.8%。

表1 孕婦的一般情況

臍靜脈血氣分析（見表2）未見明顯的酸中毒。Apgar評分沒有明顯的差異，提示Apgar評分與血壓的相關(guān)性不大。

表2 低血壓事件發(fā)生率的比較

圖1顯示的是低血壓的發(fā)生次數(shù)（低血壓為收縮壓低于90 mmHg），在85例患者中，CNAP發(fā)現(xiàn)60例（70.58%）低血壓患者，而NIBP發(fā)現(xiàn)30例（35.29%）低血壓患者，兩者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）（P＜0.05）。

圖2顯示兩種設(shè)備監(jiān)測的收縮壓數(shù)值。CNAP顯示了每一個周期的最高收縮壓和最低收縮壓。CNAP所監(jiān)測的最高收縮壓的數(shù)值是（120±19.6 mmHg），最低的收縮壓數(shù)值是（103±20.6 mmHg）。

表3 新生兒臍靜脈血氣分析和Apgar評分

圖1 低血壓事件發(fā)生率

相比較NIBP，CNAP監(jiān)測所得最高的收縮壓和NIBP的數(shù)值（116±17.9 mmHg）有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CNAP監(jiān)測最高的收縮壓和最低收縮壓有明顯的差異（P＜0.05）。

圖2 血壓平均值

3 討論

本研究目的探討用無創(chuàng)連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)CNAP，比較常規(guī)的血流動力監(jiān)測系統(tǒng)NIBP，在產(chǎn)科麻醉中發(fā)現(xiàn)低血壓事件的時效性。本研究得出的結(jié)論如下：①連續(xù)血壓監(jiān)測系統(tǒng)能更早發(fā)現(xiàn)更多的低血壓事件；②CNAP監(jiān)測的收縮壓數(shù)值比NIBP低；③根據(jù)低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg時，CNAP的檢出率是70.58%，NIBP的檢出率是35.29%。

既往臨床實踐更多關(guān)注產(chǎn)科麻醉后低血壓的處理。低血壓引起產(chǎn)婦的不良反應(yīng)包括：不愉快、頭暈、惡心和嘔吐。低血壓引起的新生兒潛在的副作用包括臍血流的低灌注，和伴隨的缺氧和酸中毒［6］。因此，產(chǎn)科麻醉后的仰臥位低血壓綜合征的關(guān)注要點為預(yù)防發(fā)生與及時的處理［7］。改變體位，預(yù)充膠體液和預(yù)防性運用血管活性藥物可減少低血壓的發(fā)生率，但仍有55%～91%的低血壓發(fā)生。因此通過更適合的設(shè)備發(fā)現(xiàn)低血壓事件是很有必要的。

對研究目的而言，設(shè)定的血壓測量周期可能是監(jiān)測低血壓事件的關(guān)鍵因素，但目前尚未有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和臨床指南明確指出，NIBP的最佳血壓周期的具體數(shù)值。一般國內(nèi)，30 s到5 min是常用的周期。血壓監(jiān)測的周期越長，低血壓越難發(fā)現(xiàn)。反復(fù)的NIBP血壓測量會帶來不適。鑒于上述原因，本研究采用的血壓測量周期為3 min。更短的NIBP測量周期也許能發(fā)現(xiàn)更多的低血壓事件。有研究將NIBP周期設(shè)定為1 min，尤其是在麻醉前后5 min，這似乎是不錯的建議。然而，反復(fù)的NIBP血壓測量會帶來不適。NIBP的最佳測量周期是從臨床實踐中總結(jié)得出。然而選擇的周期再短些，NIBP與CNAP的差別會更小。我們的結(jié)果支持在產(chǎn)科麻醉后的前5 min中實行更短周期的血壓測量。

數(shù)據(jù)表明，連續(xù)血壓監(jiān)測能更早發(fā)現(xiàn)更多的低血壓事件，比起標(biāo)準(zhǔn)3 min的NIBP血壓測量。低血壓發(fā)生率基于CNAP時為70.58%，而基于NIBP時，低血壓的發(fā)生率為35.29%。因此非連續(xù)的血壓監(jiān)測會錯過50.00%的低血壓事件或者延遲發(fā)現(xiàn)低血壓。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于正常血壓產(chǎn)婦的新生兒，低血壓患者的新生兒的臍靜脈血氣PH值沒有顯著性的降低。可能是因為本研究依據(jù)CNAP所測出的低血壓進行及時處理，進而減少了低血壓的持續(xù)時間，減少酸中毒的發(fā)生。

有研究顯示，CNAP與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測相比較，具有良好的一致性［8，9］，且兩者相關(guān)性是十分穩(wěn)定的［10］。但本研究的焦點并非集中在袖帶血壓、有創(chuàng)動脈血壓和無創(chuàng)動脈血壓的精確差值上，本而是在于CNAP能夠提供更迅速的低血壓監(jiān)測。

總之，本研究的數(shù)據(jù)提示：產(chǎn)科麻醉中進行非連續(xù)的血壓監(jiān)測（測量周期為3 min），會遺漏較多低血壓的事件；而CNAP連續(xù)血壓監(jiān)測可更早發(fā)現(xiàn)明顯的低血壓事件；在非連續(xù)性的袖帶血壓監(jiān)測中，3 min的時間周期似乎是不夠的，更密集的血壓監(jiān)測在產(chǎn)科麻醉是值得提倡的。

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The application of continuous noninvasive arterial pressure measurement device in obestric anesthesia

YANGXiuhuan，LIANGHuajie，LIANGXiusheng，LIN Zonghang，LU Wenmin，SU Shiyi，LI Heng.
Department of Anesthesia，the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Qingyuan，Guangdong 511518，China

Objective To investigate the reliability of continuous noninvasive arterial pressure measurement device（CNAP）CNAP? monitor 500 for detecting hypotensive episodes for caesarean section in spinal anesthesia（SPA）.Methods Eighty?five women undergoing caesarean section under SPA were included in the study analysis.A total of 1040 NIBP measurements were obtained at 3 min cycles，starting from before SPA，continuous noninvasive arterial pressure measurement until delivery.Blood gas analysis of umbilical vein in neonates was analyzed，and Apgar score of neonates were recorded.Results When averaged over all cycles，the lowest systolic BP identified by CNAP in each cycle（103±20.6 mmHg）was significantly lower than the average of the NIBPmeasurements（116mmHg±17.9mmHg）and highest CNAPaverage（120±19.6 mmHg）（all P values ＜0.05）.Hypotension（systolic BP＜90 mmHg）was detected in 70.58%of the patients based on CNAP and in 35.29%based on NIBP.Fetal acidosis defined by an umbilical vein pH under 7.25 did not occur when the lowest systolic BP measured by CNAP was under 90 mmHg.Conclusions The CNAP device detected more hypotensive episodes after SPA and lower BPwhen compared with NIBP.BPmonitoring based on CNAPmay improve hemodynamic management in the patient population with potential benefit for the fetus.

obestric ananesthesia；blood pressure；hypotension；measurement techniques

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.011

清遠市科技計劃項目（2015B025）

511518廣東清遠廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）麻醉科

楊秀環(huán)，Email：76120282@qq.com

2017-08-05）