孫志成，歐陽鋼，顧曉美，王 青，張 娜，余懷婷

(1.江蘇省省級機關醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 南京 210024；2.江蘇省南京江寧沐春園護理院康復醫(yī)學科，江蘇 南京 211100)

·論著·

核心力量訓練對絕經(jīng)后骨質疏松癥患者跌倒風險相關因素及骨密度的影響

孫志成1，2，歐陽鋼1，顧曉美1，王 青2，張 娜2，余懷婷2

(1.江蘇省省級機關醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 南京 210024；2.江蘇省南京江寧沐春園護理院康復醫(yī)學科，江蘇 南京 211100)

目的探討核心力量訓練(core strength training，CST)對絕經(jīng)后骨質疏松癥患者跌倒風險相關因素及骨密度(bone mineral density，BMD)的影響。方法選取絕經(jīng)后骨質疏松癥患者44例，按隨機數(shù)字表法分為CST組和對照組各22例。2組均采用常規(guī)藥物治療，CST組在此基礎上進行CST，每周訓練3次，每次60 min，共訓練24周。治療前后對2組進行平衡功能評定系統(tǒng)評估、計時起立行走測試、30 s座椅站立試驗、Tinetti步態(tài)評分、腰背疼痛程度評分及BMD檢測。結果治療后，2組睜、閉眼模式下的壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及功能表面區(qū)域的軌跡長度(length in function of surface，LFS)指數(shù)均低于治療前，且CST組睜、閉眼模式下的壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及LFS指數(shù)均低于對照組(P<0.05)。2組計時起立行走測試(timed up and go test，TUGT)評定和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分低于治療前，30 sCST評定、Tinetti步態(tài)評分高于治療前，且CST組TUGT評定和VAS評分低于對照組，30 sCST評定、Tinetti步態(tài)評分高于對照組(P<0.05)。治療后，2組腰椎L2～4和股骨頸BMD高于治療前，且CST組腰椎L2～4和股骨頸BMD高于對照組(P<0.05)。結論CST能有效改善絕經(jīng)后骨質疏松癥患者平衡功能、下肢肌力、步態(tài)功能及疼痛程度等跌倒風險相關因素，提高BMD，為臨床絕經(jīng)后骨質疏松癥及其跌倒的防治提供了一種新的思路。

骨質疏松，絕經(jīng)后；核心力量訓練；骨密度

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.014

絕經(jīng)后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者多表現(xiàn)為骨密度(bone mineral density，BMD)的降低和平衡力、肌力不足等情況，從而導致跌倒風險的提升，骨質疏松性骨折是其最嚴重的后果[1]。有研究顯示，跌倒風險和低BMD為骨質疏松性骨折的主要危險因素[2]。關于運動療法對骨質疏松以及跌倒干預的積極作用目前已被國內(nèi)外學者研究所證實[3-4]，但選擇何種運動方式進行防治已經(jīng)成為骨質疏松的重要課題之一。核心力量訓練(core strength training，CST)近年來在競技體育和康復治療領域中受到更多的關注[5-6]，但將CST應用于防治骨質疏松患者跌倒方面的研究還鮮有人問津。本研究探討CST運動干預對PMOP患者跌倒風險相關因素及BMD的影響，旨在為臨床PMOP及其跌倒的防治提供更為安全有效的方案。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2017年3月在江蘇省省級機關醫(yī)院就診的PMOP患者44例，按隨機數(shù)字表法分為CST組和對照組各22例。CST組年齡59～70歲，平均(65.73±2.46)歲，身高(157.95±3.78) cm，體質量(59.33±3.02) kg，體質量指數(shù)23.76±0.88，絕經(jīng)年限(20.33±3.13)年；對照組年齡58～72歲，平均(65.98±3.58)歲，身高(158.33±3.33) cm，體質量(58.95±2.91) kg，體質量指數(shù)24.23±0.86，絕經(jīng)年限(19.96±3.67)年。2組年齡、身高、體質量、體質量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①符合WHO制定的原發(fā)性骨質疏松癥診斷標準；②BMD檢測T值(T-score)≤-2. 5且腰背部疼痛；③自然絕經(jīng)1年以上；④年齡55～75歲；⑤無嚴重心肺功能及運動功能障礙等疾??；⑥簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦部疾病、血管病變、神經(jīng)肌肉病變、骨關節(jié)畸形、眼部疾病者；②近6個月內(nèi)接受過針對PMOP藥物或其他治療以及進行規(guī)律體育鍛煉者；③繼發(fā)性骨質疏松；④近期骨折史；⑤不能耐受運動訓練者。

1.3 方法 2組均進行常規(guī)藥物治療，包括鈣劑0.6 g/d，阿法骨化醇0.5 μg/d，阿侖膦酸鈉70 mg/周，并進行骨質疏松和跌倒風險健康宣教。CST組在此基礎上進行CST訓練。

第一階段(1～6周)，以自身體質量為負荷訓練。①仰臥雙橋：患者仰臥位，雙小腿置于瑞士球上，在保持平衡狀態(tài)下挺起髖部，盡量使膝、髖、肩3個關節(jié)保持一條直線，并維持10 s，隨后將身體緩慢復位；②仰臥單橋：在仰臥雙橋基礎上，抬起一側下肢，維持10 s，兩腿交替進行；③仰臥反橋：仰臥在瑞士球上，雙腿由伸直位開始屈膝，雙膝屈曲90 °時保持該動作30 s；④靠球下蹲：背靠瑞士球下蹲，大小腿達到90 °左右時保持15 s，隨后站起。每個動作根據(jù)情況重復10～15次。

第二階段(7～18周)，不穩(wěn)定狀態(tài)下訓練。①平衡坐球：坐于瑞士球上盡量保持平衡，每次保持30 s；②平衡板練習：雙足分開踩于平衡板上，左右搖晃平衡板，逐漸縮小雙足距離，至兩足并攏，站立于板中央偏一側，由治療師踩壓板另一側搖晃平衡板；③平衡墊(直徑40 cm，厚度10 cm)練習：雙腳踩于平衡墊上保持30 s，后期可逐漸增加難度，如閉眼及單腿站立保持平衡。每個動作根據(jù)情況重復10～15次。

第三階段(19～24周)，外加負荷阻力(2 kg藥球)訓練。①深蹲舉球：保持深蹲，直臂手持藥球平舉和上舉藥球各20次，注意沉肩及蹲姿；②弓箭步蹲姿藥球轉體：保持弓箭步蹲姿，直臂手持藥球進行兩側左右轉體，每側各10次，每次間歇30 s，注意沉肩，保持髖部穩(wěn)定；③藥球側拋：手持藥球向兩側拋，每側各10次，每次間歇30 s，后期可逐漸增加難度，站于平衡墊上側拋。

每次訓練開始和結束各進行5 min的熱身和整理運動，每周一、三、五訓練3次，每次60 min，共訓練24周。訓練應先易后難，以中小強度訓練負荷為主，以患者有疲勞感及肌肉稍感酸痛為宜。囑患者切勿猛然發(fā)力憋氣，注意安全。

1.4 觀察指標 于治療前、治療24周后，評定2組患者跌倒風險相關因素，并檢測BMD。

1.4.1 平衡功能評定 ①靜態(tài)平衡測試：采用PC708平衡功能測試系統(tǒng)(北京金豪公司)進行測試。方法：患者脫鞋，雙腳根據(jù)個人“腳碼”踩在傳感器中央相應區(qū)域，雙上肢自然下垂，眼睛平視前方顯示器中央紅色標記點，先睜眼、后閉眼各測試51.2 s，盡量保持身體穩(wěn)定站立。通過專用軟件得出壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及功能表面區(qū)域的軌跡長度(length in function of surface，LFS)指數(shù)4個相關參數(shù)指標。4項指標的數(shù)值越小，則重心穩(wěn)定性越好，靜態(tài)平衡功能越好。②動態(tài)平衡測試：采用計時起立行走測試(timed up and go test，TUGT)[7]，患者坐于46 cm高的靠背椅上，聽從口令后從靠背椅上起立，向前行走3 m，然后轉身180 °，走回座椅處坐下；測試者記錄從下達口令開始到坐回椅子之間的時間，時間越長表示動態(tài)平衡能力越差，跌倒的可能性越大。

1.4.2 下肢肌力評定 應用30 s座椅站立試驗(30-second chair stand test，30 sCST)[8]評定。選用無扶手的普通鐵制椅子，椅面42 cm×42 cm，椅面高43 cm。測試時，患者雙手交叉于胸前，快速起立坐下，記錄30 s內(nèi)所能完成的起立坐下次數(shù)，每次站起需達到身體完全直立后再坐下。

1.4.3 步態(tài)功能評定 采用Tinetti量表[9]的步態(tài)測試部分，共8個檢測項目，滿分12分。分值越高，表示受試者步態(tài)功能越好。

1.4.4 疼痛程度評定 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[10]對患者的腰背疼痛程度進行評定，在白紙上畫一條10 cm的粗直線，分成10等份，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇痛。讓患者根據(jù)自己的疼痛程度，在相對應的分點上進行標記。分值越高，表示疼痛強度越大。

1.4.5 BMD檢測 應用雙能X線吸收骨密度測量儀測定腰椎(L2～4)和股骨頸的BMD值。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后靜態(tài)平衡功能評定結果比較 治療前，2組睜、閉眼模式下的壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及LFS指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組睜、閉眼模式下的壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及LFS指數(shù)均低于治療前，且CST組睜、閉眼模式下的壓力中心X軸、壓力中心Y軸、覆蓋90%橢圓區(qū)域面積及LFS指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，2。

2.2 2組治療前后動態(tài)平衡、下肢肌力、步態(tài)功能及疼痛程度評定結果比較 治療前，2組TUGT評定、30 sCST評定、Tinetti步態(tài)評分和VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)；治療后，2組TUGT評定和VAS評分低于治療前，30 sCST評定、Tinetti步態(tài)評分高于治療前，且CST組TUGT評定和VAS評分低于對照組，30 sCST評定、Tinetti步態(tài)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組治療前后BMD檢測結果比較 治療前，2組腰椎L2～4和股骨頸BMD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組腰椎L2～4和股骨頸BMD高于治療前，且CST組腰椎L2～4和股骨頸BMD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別壓力中心X軸(mm)治療前治療后tP壓力中心Y軸(mm)治療前治療后tPCST組5．19±1．114．05±1．013．5630．00139．47±7．1330．24±6．784．4000．000對照組5．25±1．195．07±1．081．9820．04740．77±6．9537．59±7．151．9960．046t0．1733．2350．6123．499P0．8640．0020．5440．001組別覆蓋90%橢圓區(qū)域面積指數(shù)(mm2)治療前治療后tPLFS指數(shù)治療前治療后tPCST組411．03±12．67391．24±13．005．1130．0001．20±0．460．85±0．362．8100．007對照組412．09±12．65405．69±12．352．0980．0431．24±0．441．17±0．411．9830．047t0．2785．3910．2952．751P0．7830．0000．7700．009

組別壓力中心X軸(mm)治療前治療后tP壓力中心Y軸(mm)治療前治療后tPCST組6．05±1．044．52±0．925．1680．00048．21±7．2839．02±6．924．2920．000對照組6．09±0．955．82±0．912．0430．04548．55±7．4145．10±7．442．1400．039t0．1334．7120．1542．807P0．8950．0000．8790．008組別覆蓋90%橢圓區(qū)域面積指數(shù)(mm2)治療前治療后tPLFS指數(shù)治療前治療后tPCST組438．49±13．45398．23±13．479．9200．00011．26±0．826．62±1．0816．0500．000對照組442．87±13．05431．86±13．082．7950．00811．43±0．8110．49±0．793．8970．000t1．0968．4010．69213．565P0．2790．0000．4930．000

組別TUGT評定(s)治療前治療后tP30sCST評定(次)治療前治療后tPCST組12．54±1．509．39±1．447．1060．00010．07±1．6712．80±1．665．4380．000對照組12．47±1．4510．96±1．383．5380．0019．93±1．7110．67±1．681．9980．045t0．1573．6920．2754．230P0．8760．0010．7850．000組別Tinetti量表步態(tài)評分(分)治療前治療后tPVAS評分(分)治療前治療后tPCST組8．33±0．9810．67±0．729．0260．0005．07±0．961．60±0．6314．1740．000對照組8．30±1．189．01±1．062．0990．0415．00±0．932．87±0．648．8500．000t0．0926．0760．2466．633P0．9270．0000．8070．000

表4 2組治療前后BMD檢測結果比較
Table4ComparisonofBMDdetectionresultsbeforeandaftertreatmentintwogroups

組別腰椎L2～4治療前治療后tP股骨頸治療前治療后tPCST組0．703±0．0630．751±0．0512．7780．0080．668±0．0290．705±0．0165．2400．000對照組0．699±0．0700．730±0．0412．1920．0360．672±0．0280．694±0．0143．2960．002t0．1991．9830．4652．427P0．8430．0450．6440．020

3 討 論

PMOP患者跌倒風險因素存在多因性，在目前已知的跌倒風險相關因素中，平衡功能下降、下肢肌力減退、步態(tài)異常是最佳預測因素[7]；而骨質疏松癥患者由于BMD的下降，常伴有腰背部疼痛的癥狀[11]，妨礙其日?；顒樱装l(fā)生跌倒。因此，目前常采用平衡功能、下肢肌肉力量、步態(tài)功能和疼痛程度等作為評估骨質疏松癥患者跌倒風險的指標。

CST是一種非平衡性力量訓練，訓練方法主要以自身體質量為負荷進行各種力量訓練和利用不穩(wěn)定器械進行姿勢控制訓練。有學者應用瑞士球、平衡墊、彈力帶和懸吊繩等器械進行CST訓練，結果發(fā)現(xiàn)比傳統(tǒng)阻力訓練更能有效改善人體的動靜態(tài)平衡能力[12-14]。本研究結果顯示，治療后2組動靜態(tài)平衡功能指標均較治療前改善，且CST組改善幅度大于對照組。其原因可能為CST訓練是一種“平衡-失衡-建立新的平衡”模式的訓練：前兩階段利用平衡板、瑞士球等不穩(wěn)定器械進行訓練，能更好地刺激患者的本體感覺和神經(jīng)肌肉控制能力，強化脊柱和骨盆部位的肌肉，加強力量在運動鏈上的傳導[15]；而第三階段設計的轉體動作要求患者上體保持直立穩(wěn)定，在腰部肌肉的帶動下左右旋轉，故能有效提高核心區(qū)穩(wěn)定性和動力性力量，也有助于改善前庭器官的功能，從而有效改善了患者的動靜態(tài)平衡功能。

本研究結果顯示，治療后2組患者下肢肌力較治療前改善，且CST組改善幅度大于對照組。表明CST訓練動作能促進患者下肢肌力的提高?；颊弑晨咳鹗壳蛳露滓约澳_踩在平衡墊/板上訓練，均要求其維持姿勢的下肢肌群和核心肌群不斷進行收縮；蹲姿藥球轉體或側拋訓練采用2 kg的藥球作為負荷，訓練時持續(xù)性的半蹲姿勢要求其股四頭肌持續(xù)的收縮以維持身體姿勢的穩(wěn)定。以上這些訓練方式均能促進患者下肢肌力的增長。

患者步態(tài)功能的提高實際包括了下肢和髖關節(jié)肌肉力量的提高以及平衡功能的提高，是整體運動能力提升的表現(xiàn)。本研究結果顯示，治療后2組患者步態(tài)功能較治療前改善，且CST組改善幅度大于對照組。表明CST訓練有助于步態(tài)功能的提高。平衡墊/板訓練能夠促進患者下肢尤其是踝關節(jié)本體感覺的增強，提高平衡能力和核心肌群的力量及穩(wěn)定性[16]。這些訓練的綜合作用使得患者的步態(tài)功能得到提高。

CST在腰背痛的臨床治療實踐中被證明效果顯著[17]。本研究結果顯示，治療后2組患者腰背部VAS評分較治療前明顯下降，且CST組下降幅度大于對照組。表明CST訓練有助于患者腰背疼痛的緩解。第一階段借助瑞士球訓練時，其身體始終處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，這樣能增強腰背部本體感覺的輸入刺激，迫使機體激活和募集更多的核心肌群運動單位，通過不斷調(diào)整神經(jīng)肌肉功能，促進脊柱及肌群恢復平衡、增強肌力，從而緩解腰背部的疼痛[18]。

研究證明，適度運動可抑制骨流失和促進骨形成，從而增加BMD與骨質量，提高骨強度，達到預防跌倒引起的骨質疏松骨折的目的[19]。本研究結果顯示，治療后2組患者腰椎L2～4和股骨頸BMD較治療前提高，且CST組提高幅度大于對照組。表明CST訓練能有效提高PMOP患者的BMD，對延緩BMD丟失和降低跌倒的發(fā)生有一定的影響。

綜上所述，CST能有效改善PMOP患者的平衡功能、下肢肌力、步態(tài)功能及疼痛程度等跌倒風險相關因素，提高BMD，為臨床PMOP及其跌倒的防治提供了一種新的思路。但本研究存在樣本量較少、未對遠期療效跟蹤觀察等不足之處，尚有待于今后進一步深入探討。

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Effectsofcorestrengthtrainingonrelatedfactorsoffallriskandbonemineraldensityofpatientswithpostmenopausalosteoporosis

SUN Zhi-cheng1，2，OU YANG Gang1，GU Xiao-mei1，WANG Qing2，ZHANG Na2，YU Huai-ting2

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine，JiangsuProvinceOfficialHospital，Nanjing210024，China； 2.DepartmentofRehabilitationMedicine，NanjingJiangningMuchunyuanNursingHome，Nanjing211100，China)

ObjectiveTo explore the effects of core strength training(CST) on related factors of fall risk and bone mineral density(BMD)of patients with postmenopausal osteoporosis.MethodsForty-four patients with postmenopausal osteoporosis were enrolled in the study. According to the random number table, the patients were divided into CST group(n=22) and control group(n=22). Patients in both groups

conventional drug treatment. Meanwhile, patients in the CST group were given core strength training 60 minutes three times a week for 24 weeks. All patients were assessed with the balance function assessment system, the timed up and go test, the 30-second chair stand test, the Tinetti gait score, the degree of lower back pain score and the BMD examination before and after the treatment.ResultsAfter the treatment, the center of press X-axis、 center of press Y-axis、 coverage of 90% ellipse area and length in function of surface(LFS) index results at eyes opened and closed mode in two groups were lower than those before the treatment, and the center of press X-axis、 center of press Y-axis、coverage of 90% ellipse area and LFS index results at eyes opened and closed mode in the CST group were lower than those in the control group(P<0.05). After the treatment, the timed up and go test(TUGT) and Visual Analogue Scale(VAS) results in two groups were lower than those before the treatment, the 30 sCST and Tinetti gait score results in two groups were higher than those before the treatment, and the TUGT and VAS results in the CST group were lower than those in the control group, the 30 sCST and Tinetti gait score results in the CST group were higher than those in the control group(P<0.05). After the treatment, the lumbar vertebra(L2-4)and femoral neck BMD results in two groups were higher than those before the treatment, and the lumbar vertebra(L2-4)and femoral neck BMD results in the CST group were higher than those in the control group(P<0.05).ConclusionCST can effectively improve the related factors of fall risk including the balance function,the strength of lower limbs, the gait function,the pain degree and enhance the BMD in patients with postmenopausal osteoporosis, which provide a new thought for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis.

osteoporosis, postmenopausal； core strength training； bone density

2017-04-18；

2017-06-25

江蘇省老年醫(yī)學研究所科研面上項目(L201503)

孫志成(1982-)，男，江蘇南京人，江蘇省省級機關醫(yī)院副主任技師，醫(yī)學碩士，從事康復治療研究。

R681

A

1007-3205(2017)11-1300-06

(本文編輯：趙麗潔)