陳 文，李 星，張 璐

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 昆山 215300)

胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的療效分析

陳 文，李 星，張 璐

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 昆山 215300)

目的探討胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的可行性、安全性及療效。方法選取老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者27例，其中采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療(觀察組)13例，采用胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療(對照組)14例。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)中出血量、隨訪24個(gè)月期間復(fù)發(fā)及死亡例數(shù)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)；2組復(fù)發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)對老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌是一種有效的治療方法，值得臨床推廣。

癌，非小細(xì)胞肺；胸腔鏡檢查；肺楔形切除術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.021

隨著全球工業(yè)化快速發(fā)展帶來的環(huán)境污染的日益加劇以及吸煙人口增加等原因，肺部疾病發(fā)病率逐年增加，其中肺部惡性腫瘤已成為全人類面臨的嚴(yán)重社會(huì)問題[1]。肺癌發(fā)病率和病死率已位列所有惡性腫瘤的首位[2]。隨著大眾健康意識(shí)的提高和健康體檢受到重視,越來越多的肺癌在早期得到診斷。美國國立癌癥網(wǎng)肺癌治療指南明確指出，肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)是Ⅰ期肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。而近年來快速發(fā)展的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)在治療肺癌外科治療中的有效性及安全性已被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受[3]。對于老年患者來講，其自身的生理機(jī)能減退并常常并發(fā)多種內(nèi)科慢性疾病，手術(shù)方式的選擇對于醫(yī)患雙方均是巨大困擾，目前國內(nèi)正在積極開展亞肺葉切除，包括肺段切除和肺楔形切除，但是仍沒有大數(shù)據(jù)結(jié)果。我科對一些體質(zhì)欠佳的老年Ⅰ期肺癌患者行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2015年2月在我科接受手術(shù)治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能較差或并發(fā)其他重要臟器疾病不能耐受肺葉切除手術(shù)者；②肺周圍型結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，PETCT檢查排除縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③術(shù)后病理學(xué)檢查明確為非小細(xì)胞肺癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神異常者；②已發(fā)生淋巴結(jié)、胸膜、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；③凝血功能異常者。采用胸腔鏡楔形切除術(shù)治療(觀察組)13例，男性8例，女性5例，年齡64～85歲，平均(71.08±6.68)歲；病理分型為腺癌9例，鱗癌4例；左上肺癌3例，左下肺癌3例，右上肺癌6例，右下肺癌1例；腫瘤大小(1.75±0.31) cm。采用胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療(對照組)14例，男性8例，女性6例，年齡60～76歲，平均(69.21±5.03)歲；病理分型為腺癌13例，鱗癌1例；左上肺癌6例，左下肺癌1例，右上肺癌3例，右下肺癌2例，右中肺癌2例；腫瘤大小(2.01±0.48) cm。2組性別、年齡、病理分型、腫瘤大小差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前充分做好準(zhǔn)備，全面評估心肺肝腎等重要臟器功能情況，排除手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及咳痰鍛煉，改善肺功能，并根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病，請相關(guān)?？茣?huì)診并給予必要的治療等。2組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，保證單肺通氣，健側(cè)臥位。觀察組使用胸腔鏡進(jìn)行肺楔形切除術(shù)治療。取腋中、后線第七、八肋間1 cm切口作為觀察鏡孔，腋前線第四肋間(用于上肺腫瘤)、第五肋間(用于下肺腫瘤)3 cm切口作為主操作孔，必要時(shí)于患者的肩胛下角線第七、八肋骨間加做2 cm切口作為副操作孔。利用手指或器械觸摸結(jié)合CT確定腫塊位置，距腫塊邊緣2 cm用切割吻合器楔形切除，縱隔淋巴結(jié)取樣，術(shù)畢留置胸腔負(fù)壓引流管。對照組使用傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，切口選擇與肺楔形切除術(shù)相同，分別處理肺葉動(dòng)、靜脈，葉支氣管及葉間裂，切除肺葉，清掃縱隔淋巴結(jié)，術(shù)畢放置胸管。所有病例無中轉(zhuǎn)開胸。對于術(shù)前肺質(zhì)量較差、肺氣腫嚴(yán)重的患者，切割縫合時(shí)加用管狀奈維補(bǔ)片以減少術(shù)后漏氣的可能，如漏氣嚴(yán)重給予胸腔注入高糖促進(jìn)胸膜粘連。術(shù)后48 h內(nèi)予使用鎮(zhèn)痛泵減輕切口疼痛，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰、早期下床活動(dòng)、吹氣球或排痰機(jī)防治肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 臨床療效評價(jià) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)中出血量以及隨訪24個(gè)月期間復(fù)發(fā)和死亡例數(shù)。隨訪采用門診復(fù)查、電話聯(lián)系的方式進(jìn)行，隨訪終止日期為2017年2月28日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組均無死亡發(fā)生。見表1。

表1 2組治療結(jié)果比較

3 討 論

肺癌是一種對人類造成極大威脅的惡性腫瘤，約80%患者屬于非小細(xì)胞肺癌。外科手術(shù)是非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的開放性肺癌根治術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后切口長期疼痛、術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)障礙、生活質(zhì)量差等缺點(diǎn)。近年來，隨著肺癌診斷技術(shù)、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)逐漸被肺癌患者接受[4]。對于中青年心肺功能良好的患者，肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為早中期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，尤其對于Ⅰ期肺癌效果更為顯著。

當(dāng)前，盡管影像檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步使得很多人可以早期診斷，但是仍有患者因?yàn)樯眢w原因無法耐受肺葉切除術(shù)，沒有有效治療的后期手段[5]。這種情況在老年人中更為突出[6]。對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心導(dǎo)致部分患者拒絕手術(shù)，從而失去了寶貴的救治機(jī)會(huì)。有研究顯示，70歲以上非小細(xì)胞肺癌患者非手術(shù)治療2年存活率僅為6%，而接受手術(shù)者2年存活率可達(dá)35.6%[7]。30%～40%非小細(xì)胞肺癌患者年齡在70歲以上，老年人在肺癌中占有很大比例[8]。因此，應(yīng)該創(chuàng)造機(jī)會(huì)積極爭取手術(shù)治療。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)被越來越多地應(yīng)用于老年患者。

1995年，Ginsberg等[9]比較了T1N0 非小細(xì)胞肺癌局部切除和肺葉切除的治療結(jié)果，認(rèn)為局部切除的預(yù)后比肺葉切除差，肯定了早期肺癌患者治療中傳統(tǒng)肺葉切除的重要性。根據(jù)此研究結(jié)果，很長時(shí)間內(nèi)局部切除僅用于肺功能較差的非小細(xì)胞肺癌患者。但是近年來越來越多的研究肯定了局部切除在肺癌治療中的價(jià)值。Altorki等[10]報(bào)道，選擇直徑≤2 cm 的肺癌347例，294例患者接受肺葉切除,53例患者接受亞肺葉切除,10年生存率分別為88%和84%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Koike等[11]將腫瘤直徑≤2 cm的非小細(xì)胞肺癌患者按年代劃分為早期、中期和近期3組進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示早期組肺葉切除生存率明顯優(yōu)于亞肺葉切除，中期組中肺葉切除依然優(yōu)于肺楔形切除,但與肺段切除術(shù)進(jìn)行比較時(shí)已無明顯差異，近期組中早期肺癌患者行肺葉切除術(shù),無論與肺楔形切除術(shù)還是與肺段切除術(shù)相比,肺葉切除均無顯著的生存獲益，主要原因是近年來純毛玻璃結(jié)節(jié)患者的比例明顯增加。毛玻璃樣結(jié)節(jié)是一種特殊類型的肺癌,胸部CT篩查發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣結(jié)節(jié)是原位癌或微浸潤癌的可能性大,因?yàn)槠淝忠u性差，出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率極小。較其他類型的腫瘤病理類型有更好的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn),行亞肺葉切除術(shù)的純毛玻璃樣結(jié)節(jié)患者5年無病生存率可達(dá)到100%，故這些患者行亞肺葉切除術(shù)臨床獲益更大[12]。據(jù)此，本研究將純毛玻璃樣結(jié)節(jié)排除在外。

肺局部切除包括解剖性肺段切除和肺楔形切除術(shù)。而對于肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)孰優(yōu)孰劣的問題，張勁等[13]研究顯示，肺楔形切除組患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于肺段切除組，而2組患者留置引流管時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張秀強(qiáng)等[14]認(rèn)為，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)由于在切除病灶的同時(shí)也盡可能多地保留了健康的肺組織，患者在術(shù)后能夠有較好的肺功能和生活質(zhì)量，因而對肺功能的影響被降到了最低；同時(shí)由于手術(shù)操作過程相對簡單，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及肺缺血再灌注時(shí)間均大為縮短，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。另有研究顯示，與肺葉切除相比，肺楔形切除具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[14]。朱以芳等[15]對高齡患者手術(shù)前后及不同術(shù)式分組對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行肺楔形切除患者的術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于肺葉切除。但如果病灶位置太深可能在技術(shù)上難以施行楔形切除術(shù)，而對于體積太小的病灶有時(shí)定位困難也影響肺楔形切除術(shù)的施行，這是手術(shù)中需要考慮的重要問題。

腫瘤標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于腫瘤的療效監(jiān)測和評估中。在肺癌發(fā)生發(fā)展以及手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移過程中均涉及免疫功能的異常，正常的免疫系統(tǒng)可以對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)視和殺滅。羅繼文[16]將120例早期肺癌患者隨機(jī)分為肺楔形切除和肺段切除2組，通過分析2組肺癌患者術(shù)前術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物含量、細(xì)胞免疫功能變化發(fā)現(xiàn)，肺楔形切除組手術(shù)后血清中腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、SCC及CatX含量低于肺段切除組，肺楔形切除組血液中輔助性T細(xì)胞(Th1)細(xì)胞含量高于肺段切除組，Th2細(xì)胞、Th17細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+Treg)細(xì)胞含量低于對照組；作者認(rèn)為其原因在于肺楔形切除術(shù)的范圍小，對肺組織的牽拉小，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還能夠減少癌細(xì)胞中的標(biāo)志物釋放入血、降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于保護(hù)細(xì)胞免疫功能受損傷。結(jié)合本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，肺楔形切除術(shù)后恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢，但本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，并未能體現(xiàn)出肺楔形切除術(shù)在減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面的優(yōu)勢。

很多學(xué)者擔(dān)心肺局部切除會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)的可能。針對這種擔(dān)憂，Schuchert等[17]回顧性分析了腫瘤直徑≤1 cm的Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌患者107例的治療結(jié)果，入組患者中部分因肺功能差無法耐受肺葉切除而改行肺局部切除術(shù)，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除，2組患者術(shù)后5年生存率均為89%；接受肺葉切除患者(32 例)5年生存率為87%。另有學(xué)者的一項(xiàng)納入2 161例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的研究結(jié)果顯示，T1a患者行肺楔形切除術(shù)的5年生存率與肺葉切除患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并據(jù)此認(rèn)為對于T1a的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式應(yīng)該進(jìn)行重新評估[18]。本研究結(jié)果顯示，2組短期復(fù)發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也說明了胸腔鏡肺楔形切除術(shù)對于老年Ⅰ期肺癌治療的可行性及有效性。

總之，老年非小細(xì)胞肺癌患者治療是個(gè)難點(diǎn)，胸腔鏡結(jié)合肺楔形切除術(shù)在取得與傳統(tǒng)的手術(shù)根除術(shù)的治療效果的同時(shí)，術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量卻明顯好于根治手術(shù)。該術(shù)式對于心肺功能減退的老年Ⅰ期肺癌治療是安全、可行的，可以成為老年早期非小細(xì)胞肺癌患者理想的治療方法，值得進(jìn)一步臨床推廣。

[1] 李偉,袁天柱.胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(11):72-74.

[2] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al. Cancer Statistics,2014[J]. CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[3] Chen WQ,Zeng HM,Zheng RS,et al. Cancer incidence and mortality in China,2007[J]. Chin J Cancer Res,2012,24(1):1-8.

[4] 張勁,施子夏,周人杰.兩種微創(chuàng)切除肺葉方案治療早期非小細(xì)胞肺癌效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(9):1665-1667.

[5] 范開杰,初向陽,楊博.108例非小細(xì)胞肺癌楔形切除術(shù)患者預(yù)后因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(7):668-670，682.

[6] 關(guān)慶楠.70歲以上高齡肺癌患者的手術(shù)方式選擇及預(yù)后影響因素分析[D].沈陽:中國醫(yī)科大學(xué),2013．

[7] Sirbu H,Schreiner W,Dalichau H,et al. Surgery for non-small cell carcinoma in geriatric patients:15-year experience[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2005,13(4):330-336.

[8] 張雷,成思穎,王長利.早期肺癌局部切除的研究進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥,2013，41(9):942-944.

[9] Ginsberg RJ,Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group[J]. Ann Thorac Surg,1995,60(3):615-622.

[10] Altorki NK,Yip R,Hanaoka T,et al. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancerin solid nodules[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(2):754-762.

[11] Koike T,Koike T,Yoshiya K,et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobar resection in patients with clinical stage ⅠA non-small cell lung cancer[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(2):372-378.

[12] Mohiuddin K,Haneuse S,Sofer T,et al. Relationship between margin distance and local recurrence among patients undergoing wedge resection for smll(≤2 cm) non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147(4):1169-1177.

[13] 張勁,施子夏,周人杰.兩種微創(chuàng)切除肺葉方案治療早期非小細(xì)胞肺癌效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(9):1665-1667.

[14] 張秀強(qiáng),岳東升,王長利.兩種術(shù)式治療老年1期非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后分析[J].中國腫瘤臨床,2015,42(7):386-391.

[15] 朱以芳,閆小龍,谷仲平,等.肺癌局部與肺葉切除術(shù)對高齡患者生存質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(5):856-859.

[16] 羅繼文.胸腔鏡下肺段切除及肺楔形切除治療早期肺癌的比較研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(5):660-663.

[17] Schuchert MJ,Kilic A,Pennathur A,et al. Oncologic outcomes after surgical resection of subcentimeter non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg,2011,91(6):1681-1687.

[18] Yendamuri S,Sharma R,Demmy M,et al. Temporaltrends in outcomes following sublobar and lobar resections for small(≤2 cm)non-small cell lung cancers--a Surveillance Epidemiology End Results detabase analysis[J]. J Surg Res,2013,183(1):27-32.

·論著·

2017-10-16；

2017-10-30

陳文(1974-)，男，江蘇泗陽人，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心胸外科疾病診治研究。

R734.2

B

1007-3205(2017)11-1330-04

(本文編輯：趙麗潔)