趙恒蘭，周亦兵，金冬林，賈永喜，汪劉華

(揚州大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇省儀征市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 儀征 211400)

·論著·

腹腔鏡完整結腸系膜切除術在右半結腸癌根治術中的應用

趙恒蘭，周亦兵，金冬林，賈永喜，汪劉華

(揚州大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇省儀征市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 儀征 211400)

目的探討完整結腸系膜切除(comeplete mesocolic excision,CME)在中間入路腹腔鏡右半結腸癌根治術中的可行性及近期療效。方法回顧性分析20例腹腔鏡右半結腸CME手術與27例開腹手術患者的臨床資料，比較2組的一般情況、手術學指標、術后恢復情況。結果CME組手術時間顯著長于對照組，術中出血量、術后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結數(shù)目顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間所切標本長度、腫瘤大小、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論右半結腸癌行腹腔鏡中間入路CME安全可行，近期療效優(yōu)于開腹手術。

結腸腫瘤；腹腔鏡；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.009

結腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，預后較差，嚴重威脅著人們的健康。手術在結腸癌綜合治療中是最重要的一環(huán)，在某種意義上手術質(zhì)量與患者預后密切相關。因此，如何規(guī)范結腸癌的手術操作，提高手術質(zhì)量，改善5年生存率，一直是外科醫(yī)生關注的問題。2009年，德國Hohenberger等[1]將全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念首次引入結腸，提出了結腸癌手術時應嚴格遵循胚胎解剖學結構，尋找正確的外科平面，實施完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的新理論。CME的核心是按照解剖層面，在壁層和臟層筋膜間分離，高位結扎腫瘤供應血管，完整切除標本并獲取盡可能多的淋巴結[2]，以降低局部復發(fā)，從而改善患者預后。腹腔鏡結腸癌手術創(chuàng)傷小、恢復快、遠期療效與開腹手術相當[3-4]，二者結合能否使患者獲益，也是許多學者和外科醫(yī)生關心和探討的問題。本研究回顧性20例腹腔鏡右半結腸CME與同期27例開腹手術患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡右半結腸癌CME手術的安全性和近期療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2015年12月在我科接受右半結腸癌根治手術的患者47例。其中腹腔鏡CME組(CME組)20例，男性12例，女性8例，年齡31～82歲，平均(48.0±3.9)歲，BMI 23.6±2.7；升結腸癌9例，回盲部5例，結腸肝曲6例；腫瘤直徑(4.5±2.7) cm；高分化11例，中分化6例，低分化3例；Dukes分期：A期10例，B期7例，C期3例。傳統(tǒng)開腹組(對照組)27例，男性15例、女性12例，年齡33～80歲，平均(51.0±4.7)歲,BMI 22.8±3.5；升結腸癌11例，回盲部14例，結腸肝曲2例；腫瘤直徑(5.1±1.5) cm；高分化15例，中分化8例，低分化4例；Dukes分期：A期13例，B期10例，C期4例。排除標準：①急診手術；②復發(fā)和(或)術前證實遠處轉移病例；③梗阻、侵犯周圍臟器，不能根治切除者；④合并其他臟器腫瘤；⑤術前接受放、化療者。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CME組 采取中間入路法，由內(nèi)到外、自下而上。①全身麻醉氣管插管，取仰臥位，臍上緣置入10 mm套管，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。取頭高足低15 °，右側抬高10 °。臍下、右上腹、右下腹各置入5 mm套管，臍水平線與左腋前線交界處置入12 mm套管作為主操作孔。術者于患者左側，助手站患者右側，扶鏡手于術者右側。②大網(wǎng)膜和橫結腸向頭側方向推，小腸撥向左側腹腔，暴露升結腸系膜及血管在術野內(nèi)。以回結腸血管解剖投影為起點，沿腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)為主線解剖血管。于SMV左右側分別高位結扎切斷回結腸動脈、右結腸動脈、回結腸靜脈、右結腸靜脈。超聲刀沿Toldt′s間隙銳性分離，顯露十二指腸水平部，充分游離升結腸系膜，將胰頭表面及十二指腸表面結締組織剝離，繼續(xù)向頭側游離右側橫結腸系膜至根部并離斷。于中線超聲刀離斷胃結腸韌帶，結扎切斷網(wǎng)膜右血管，繼續(xù)向右游離結腸肝曲。繼續(xù)向右向下分離至腎包膜表面和回腸末端系膜，自上而下打開升結腸右側腹膜，與內(nèi)側已游離的系膜間隙會師，這樣升結腸系膜完整地從后方的腎前筋膜上游離下來。再充分游離回盲部及末端回腸，裸化距回盲部約15 cm處回腸腸壁，用強生一次性切割閉合器離斷末端回腸，待拖出腹腔做消化道重建。術中注意保護腎前筋膜的完整性。③臍上套管切口擴大至5～6 cm，正中切開腹壁，將腫瘤及游離的右半結腸和末端腸拖出腹腔外并切除，做回腸—橫結腸端側吻合，檢查吻合口無張力，血供良好，回納吻合口，縫合切口，重建氣腹，主操作孔置入光源，沖洗，查無活動性出血，根據(jù)術中情況酌情留置腹腔引流管。

1.2.2 對照組 遵照結直腸癌診療規(guī)范行傳統(tǒng)開腹右半結腸癌根治手術，術中未充分顯露SMV，未在根部高位結扎血管，未注重結腸系膜切除完整性。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、切除標本長度、平均清掃淋巴結數(shù)目、術后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

CME組手術時間顯著長于對照組，術中出血量、術后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結數(shù)目多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 所切標本長度、腫瘤大小、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，2。

組別 例數(shù)手術時間(min)術中出血量(mL)標本長度(cm)腫瘤大小(cm)術后住院時間(d)淋巴結清掃數(shù)(枚)CME組20173．1±31．9156．1±23．824．2±2．44．8±0．713．5±3．411．2±1．3對照組27166．9±26．2202．0±49．124．5±2．35．1±0．614．4±1．99．7±2．0t 7．36845．7861．6001．7363．2016．845P 0．0000．0000．1100．0850．0020．000

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of postoperative complications in two groups (例數(shù))

3 討 論

20世紀80年代，提出了TME理論，并應用于臨床，使直腸癌的5年生存率顯著提高[5-6]。目前，TME被廣泛接受，已成為直腸癌手術的“金標準”[7]。然而，針對結腸癌的標準手術方式遲遲未達成共識，使得手術質(zhì)量參差不齊。因此，如何規(guī)范結腸癌的手術操作、提高手術質(zhì)量、降低局部復發(fā)及遠處轉移一直是國內(nèi)外學者及外科醫(yī)生關心的問題。2009年，德國Hohenberger教授等[1]基于TME的解剖學原理，首次提出了CME概念，目的是獲得高質(zhì)量的手術標本和腫瘤學結果，改善結腸癌患者的預后。

在胚胎發(fā)育過程中，內(nèi)胚層的原腸及其系膜發(fā)生復雜的旋轉，與原始的背側壁層腹膜融合，兩者之間逐漸演化為疏松的結締組織，形成融合筋膜間隙，即Toldt′s間隙。Toldt′s間隙實際上是一個相對無血管和重要組織的平面，其內(nèi)只有大的腸系膜血管、淋巴、腹腔神經(jīng)及纖維脂肪組織。這是CME手術的胚胎學和解剖學原理。CME手術的關鍵：①銳性分離臟層和壁層筋膜，確保結腸系膜的完整性；②充分暴露血管根部，高位結扎中央血管(central vascular ligation，CVL)。CVL在結腸頂端淋巴結微轉移的清除中很重要，這種淋巴結常被常規(guī)組織學檢查所忽略，但對局部復發(fā)和系統(tǒng)播散起重要作用。相對于傳統(tǒng)的結腸癌根治術，CME切除沿著腎前筋膜這一外科手術平面，結合CVL，可以徹底清掃區(qū)域淋巴結，在局部復發(fā)率、無疾病和總生存率方面具有更好的腫瘤學結果[8]。淋巴結清掃的數(shù)量是病理分期和判斷預后的重要指標[9]。合理利用這無血管的解剖胚胎學平面，切除原始背部的整個結腸系膜，可以做到高效的R0切除，這樣就切斷了腫瘤通過淋巴管、周圍神經(jīng)和纖維脂肪組織轉移擴散的所有途徑。多項研究證實，CME可最大程度地清掃區(qū)域淋巴結，降低腫瘤種植播散，有效改善結腸癌患者的預后[10-12]。

腹腔鏡結腸癌手術創(chuàng)傷小，對機體免疫干擾小，術后恢復快，腫瘤學指標與開腹手術相當，是治療結腸癌的可選術式[13-16]。腹腔鏡右半結腸CME是否安全可行，能否使結腸癌患者獲益，是許多學者探討的問題。腹腔鏡右半結腸癌中間入路，先牽拉回盲部血管，沿腸系膜上動脈左緣解剖腹膜前葉，在根部結扎回結腸血管和右結腸血管。于SMV的前方從回結腸血管到胃結腸干施行“整塊”淋巴結切除術。術中沿Toldt′s間隙向外側銳性分離，直達升結腸系膜與右側腹膜返的“黃白交界”線，再充分游離結腸肝曲和橫結腸系膜根部。讓升結腸系膜完整地從后方的腎前筋膜上游離下來。這種先阻斷腫瘤血供，自下而上實施結腸系膜的完整游離，理論上更符合CME和腫瘤根治的非接觸原則。

本研究比較了腹腔鏡中間入路右半結腸CME術與傳統(tǒng)開腹手術的相關指標。CME組手術時間顯著長于對照組，術中出血量、 術后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結的數(shù)目多于對照組(P<0.05)； 2組所切標本長度、腫瘤大小差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CME組雖然手術范圍較大，清掃淋巴結數(shù)目更多，但術后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺)發(fā)生率沒有增加(P>0.05)，與文獻報道基本一致[12, 17-20]。術中仔細操作，精確解剖，并未引起腹膜后器官和嚴重的血管損傷等醫(yī)源性損傷。最近一項Meta分析也證實了腹腔鏡CME術與開放手術相比，手術時間更長，住院時間縮短，而并發(fā)癥相當[4]。結合相關文獻分析表明腹腔鏡中間入路右半結腸CME術是安全可行的，并未增加手術并發(fā)癥發(fā)生率。CME與右半結腸癌D3根治術相比，不僅手術切除范圍更大，而且CME著重維持胚胎解剖學的手術平面，沿Toldt′s間隙銳性游離，強調(diào)保證臟層筋膜的完整性；另外，CME更加注重從血管根部解剖，高位結扎腫瘤的引流血管，以期能最大限度清掃區(qū)域淋巴結。淋巴結轉移是影響結腸癌預后的獨立危險因素。腹腔鏡手術視野好，解剖層次清楚，采用中間入路，沿SMV自下向上，逐一清掃淋巴結至胰腺鉤突處SMV血管根部，可以更好地遵循結腸癌CME手術原則[21]。腹腔鏡CME手術在域淋巴結清掃方面優(yōu)于開腹手術，本研究CME組清除淋巴結數(shù)目明顯多于對照組。但腹腔鏡CME術能否改善右半結腸癌患者的預后還需相關研究進一步證實。CME是傳統(tǒng)根治術在理論上、實踐上的革新和升華[22]，是目前“精準外科”理念的體現(xiàn)。就手術指標和近期療效而言，腹腔鏡右半結腸CME術是安全、可行的。筆者認為，選擇中間入路，進行規(guī)范的CME操作，可以獲取高質(zhì)量的手術標本，能夠使患者獲益。另外，需要強調(diào)的是，本研究是回顧性、小樣本的分析，也沒有觀察遠期療效指標，腹腔鏡CME手術能否提高右半結腸癌患者5年生存率及改善預后，亟需大樣本、多中心隨機對照試驗進一步研究證實。

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al. Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis,2009,11(4):354-364,364-365.

[2] Kim NK,Kim YW,Han YD,et al. Complete mesocolic excision and central vascular ligation for colon cancer:Principle,anatomy,surgical technique,and outcomes[J]. Surg Oncol,2016,25(3):252-262.

[3] Tanis PJ,Buskens CJ,Bemelman WA. Laparoscopy for colorectal cancer[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(1):29-39.

[4] Athanasiou CD,Markides GA,Kotb A,et al. Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer:a systematic review and meta-analysis[J]. Colorectal Dis,2016,18(7):O224-O235.

[5] MacFarlane JK,Ryall RD,Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet,1993,341(8843):457-460.

[6] Stelzner S,Koehler C,Stelzer J,et al. Extended abdominoperineal excision vs. standard abdominoperineal excision in rectal cancer--a systematic overview[J]. Int J Colorectal Dis,2011,26(10):1227-1240.

[7] Miskovic D,Foster J,Agha A,et al. Standardization of laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a structured international expert consensus[J]. Ann Surg,2015,261(4):716-722.

[8] Siani LM,Garulli G. The importance of the mesofascial interface in complete mesocolic excision[J]. Surgeon,2017，15(4):240-249.

[9] Le Voyer TE,Sigurdson ER,Hanlon AL,et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed:a secondary survey of intergroup trial INT-0089[J]. J Clin Oncol,2003,21(15):2912-2919.

[10] West NP,Hohenberger W,Weber K,et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J]. J Clin Oncol,2010,28(2):272-278.

[11] Kang J,Kim IK,Kang SI,et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic excision[J]. Surg Endosc,2014,28(9):2747-2751.

[12] Siani L M,Garulli G. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in right colon cancer:A comprehensive review[J]. World J Gastrointest Surg,2016,8(2):106-114.

[13] Pascual M,Salvans S,Pera M. Laparoscopic colorectal surgery:current status and implementation of the latest technological innovations[J]. World J Gastroenterol,2016,22(2):704-717.

[14] 康春博,孟慶成,李旭斌,等.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術短期療效對比研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(6):661-663,667.

[15] Kim RH,Kavanaugh MM,Caldito GC. Laparoscopic colectomy for cancer:improved compliance with guidelines for chemotherapy and survival[J]. Surgery,2017，161(6):1633-1641.

[16] Deijen CL,Vasmel JE,de Lange-de Klerk ESM,et al. Ten-year outcomes of a randomised trial of laparoscopic versus open surgery for colon cancer[J]. Surg Endosc,2017，31(6):2607-2615.

[17] 秦紹嵐,俞旻皓,慕逸飛,等.全結腸系膜切除術在右半結腸癌根治術中應用的療效[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(10):1101-1106.

[18] 賀建功.CME與傳統(tǒng)根治術治療結腸癌的短期療效及預后觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2016,19(6):490-493.

[19] Sheng QS,Pan Z,Chai J,et al. Complete mesocolic excision in right hemicolectomy:comparison between hand-assisted laparoscopic and open approaches[J]. Ann Surg Treat Res,2017,92(2):90-96.

[20] Kim IY,Kim BR,Choi EH,et al. Short-term and oncologic outcomes of laparoscopic and open complete mesocolic excision and central ligation[J]. Int J Surg,2016,27:151-157.

[21] 楊東東,武雪亮,何琨,等.結腸癌完整系膜切除術后腹腔乳糜漏的臨床分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(12):1517-1520.

[22] 鄭民華,馬君俊.腹腔鏡右半結腸完整結腸系膜切除術[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版,2015，8(1):1-4.

Applicationoflaparoscopiccomepletemesocolicexcisionwithamedical-to-lateralapproachforrightcoloniccancer

ZHAO Heng-lan, ZHOU Yi-bing, JIN Dong-lin, JIA Yong-xi，WANG Liu-hua

(DepartmentofGeneralSurgery,YizhengCityPeople′sHospital,theAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity，Yizheng211400,China)

ObjectiveTo investigate the application and short-term efficacy of laparoscopic comeplete mesocolic excision(CME) with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer.MethodsClinical data of 47 cases of right colon cancer were analyzed retrospectively. Twenty cases in observation group underwent laparoscopic CME and 27 patients in control group

the traditional open surgery. Demography, surgical procedure, operation indicators and short-term outcomes were compared in two groups.ResultsAll patients have undergone operations successfully. The operative time in CME group was longer than that in the control group, the number of harvested lymph node in CME and control group respectively,intraoperative blood loss, and the postoperative hospital stay in CME and control group respectively, which both were significantly different(P<0.05), whereas the incidence of postoperative complications in two group were not significantly different(P>0.05).ConclusionLaparoscopic CME with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer is safe and feasible，and associated with better short-term outcomes when compared with open surgery.

colonic neoplasms； laparoscopes； treatment outcome

2017-02-27；

2017-03-09

趙恒蘭(1970-)，女，江蘇儀征人，江蘇省儀征市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事普外科疾病診治研究。

R735.35

A

1007-3205(2017)11-1279-04

(本文編輯：趙麗潔)