李國仁 綜述 戴建華 審校

食管間質(zhì)瘤的特征與外科治療現(xiàn)狀

李國仁 綜述 戴建華 審校

食管間質(zhì)瘤（esophageal stromal tumor，EST）是胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的一部分，但存在一定差異，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本文收集2010年1月至2015年12月中國食管間質(zhì)瘤外科治療的相關(guān)報道，對其發(fā)病現(xiàn)狀、臨床特征及外科治療進行描述性分析和討論，以期引起關(guān)注，供進一步參考。

食管間質(zhì)瘤 發(fā)病現(xiàn)狀 特征 外科治療

食管間質(zhì)瘤（esophageal stromal tumor，EST）是胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的一部分，發(fā)病率較低，臨床上多為個案或小組報道，誤診率較高。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)和免疫組織化學(xué)檢測的普遍應(yīng)用和迅速發(fā)展，EST的發(fā)生率和檢出率以及內(nèi)鏡下治療的病例呈上升趨勢。但是，傳統(tǒng)上EST的治療隸屬于胸外科范疇；然而，2007年以來中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）胃腸間質(zhì)瘤專家委員會推出《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識》（2008年版）、《中國胃腸道間質(zhì)瘤外科治療共識》（2007年版）、《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識》（2011年版）等，其中少有胸外科專家的參與及意見。眾所周知，EST的臨床表現(xiàn)和外科治療與GIST有一定差異，具有特征性。因此，胸外科醫(yī)師在診療中對其仍應(yīng)保持獨立決策。

本文通過文獻檢索收集2010年至2015年國內(nèi)報道有關(guān)EST的外科治療24篇，共192例［1-24］，通過文獻復(fù)習(xí)和統(tǒng)計，對國內(nèi)EST的發(fā)病狀況、臨床特征及其外科治療進行描述性分析，以期提高認識和臨床關(guān)注。

1 國內(nèi)EST發(fā)病現(xiàn)狀

1.1 文獻檢索與資料收集

在南京醫(yī)科大學(xué)圖書館電子數(shù)據(jù)庫，使用關(guān)鍵詞：“食管間質(zhì)瘤”，發(fā)表年限設(shè)定為2010年1月至2015年12月，進行中文文獻檢索，收集國內(nèi)有關(guān)EST的外科治療及相關(guān)的報道。國內(nèi)外EST較為少見，均未見群體發(fā)病的報告，現(xiàn)收集2010年至2015年國內(nèi)報道有關(guān)EST的外科治療24篇，共192例［1-24］，其中胸外科報道12篇，絕大多數(shù)為個案，少數(shù)為小組報道。對檢索的資料進行收集整理，通過閱讀檢索的資料及其參考文獻，對其中原始資料的統(tǒng)計項目和方法的一致性存在差異，難以統(tǒng)計的除外［7，19-21］，對其余較為完整的20篇，共178例，進行統(tǒng)計和描述性分析。

2 文獻分析結(jié)果

本組資料統(tǒng)計結(jié)果顯示：178例患者中，其中男性115例、女性63例；年齡19～77歲，多發(fā)于40～60歲，中位年齡46歲；腫瘤部位：食管上段29例、中段68例、下段69例，不詳12例；腫瘤多位于黏膜下和肌層；腫瘤直徑：多為3～5 cm、最小為0.3 cm，＞10 cm 8例、最大為15 cm；免疫組織化學(xué)檢查：CD117陽性表達占94.4%（153/162），CD34陽性表達為59.9%（97/162），不詳16例［17］；治療方法：傳統(tǒng)開胸手術(shù)164例，其中腫瘤摘除56例、食管部分切除41例、不詳67例［10，17-18］；胸腔鏡下摘除8例，內(nèi)鏡下摘除6例。侵襲危險度分級：極低和低級120例，中和高級48例，不詳 10例［24］；術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移11例［1，8，10，17，23］，占6.2%。

3 EST的發(fā)病現(xiàn)狀

EST是GIST的一部分，既往認為EST的發(fā)病率較低，文獻報道多為個案。因此，EST尚缺乏流行病學(xué)的相關(guān)資料。國外報告約占GIST的1%～5%［25］；Monges等［26］報道約占GIST的0.7%，認為臨床罕見。中國報道EST發(fā)病率也較低；梁小波等［27］對山西GIST的流行病學(xué)調(diào)查，2000年至2005年共發(fā)生181例，年發(fā)病例數(shù)從6.63%逐年上升至30.94%，其中EST僅12例，占7.32%。邱海波等［28］收集1998年至2015年國內(nèi)4家醫(yī)療中心18年收治的GIST患者2 601例，其中EST僅50例（1.9%）。20世紀80年代，隨著臨床對EST認識和研究的不斷深入和提高，超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)的應(yīng)用和免疫組織化學(xué)技術(shù)的普及，診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的明確規(guī)范，臨床檢出和病理確診的病例呈明顯增多趨勢。2000年鮑永儀等［29］報道1例EST。萬德森［30］收集國內(nèi)2000～2003年GIST 23篇，共879例，其中EST僅11例，占1.3%；郭亞鵬等［31］收集國內(nèi)2000年至2010年報道EST 18篇，共24例，多為個案；本文檢索2010年至2015年外科治療EST的報道共24篇，192例，顯示近年來EST的發(fā)病率和檢出率呈上升趨勢；同期檢索內(nèi)鏡診療EST的相關(guān)報道20篇，共259例。提示近年來隨著超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)科及內(nèi)鏡中心對EST的檢出率和內(nèi)鏡下治療的病例大幅度增加，部分可能與檢查方法和技術(shù)逐步普及有關(guān)。綜上所述，消化道間葉源性腫瘤中GIST占80%，其中EST僅占1.3%～5.0%，其占食管腫瘤的0.21%［23］，占食管間葉源性腫瘤的25%［10］。潘旭峰等［24］報道食管間葉源性腫瘤中，平滑肌瘤占85.0%，間質(zhì)瘤為8.3%。因此，EST仍是臨床上相對少見的食管腫瘤。

4 EST的臨床特點

EST的臨床表現(xiàn)與食管癌或平滑肌瘤相似，無特異性，早期難以發(fā)現(xiàn)和區(qū)別，主要取決于腫瘤大小、部位和侵襲性，首發(fā)癥狀多為進食不適，咽下困難，胸骨后隱痛、胸悶不適等，或經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)［24］；查體多無陽性體征；可發(fā)生于任何年齡，平均以50～60歲中老年居多，本文最小患者19歲［3、18］，最大患者77歲［10］；男女比例為115：63；腫瘤部位：食管上、中、下段，分別占17.5%（29/166）、40.96%（68/166）、41.57%（69/166），與文獻報道分別占14.0%、36.4%、50.0%相似［10］。

5 EST的影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查的特征

EST的影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查包括食管造影、CT、MRI、胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查等，是術(shù)前主要檢查方法，對判斷腫瘤位置、結(jié)構(gòu)特征、生物學(xué)行為等形態(tài)學(xué)方面有較高價值，對診斷和判斷良惡性也有一定幫助，其中發(fā)生在食管中下段占82.5%；食管造影顯示局部規(guī)則的偏心性或中心性外壓性弧形充盈缺損，表面光滑，未見龕影，鋇劑有分流或涂抹征象，管腔有不同程度的狹窄，擴張度良好，管壁柔軟，蠕動正常；腫塊較大可見與壓跡一致的軟組織腫塊影；CT表現(xiàn)為食管腔內(nèi)或外膜下類圓形軟組織腫塊影，多位于肌壁間，境界清楚，密度均勻，增強后均勻強化，管腔受壓呈弧形，狹窄。不同侵襲危險性的EST，其影像表現(xiàn)有一定差異，有助于分級；當(dāng)影像顯示實質(zhì)性腫塊較大（≥5 cm），呈不規(guī)則分葉狀，邊界欠清，管壁僵硬，黏膜中斷或龕影，密度不均勻，可見囊性變、壞死區(qū)、低密度影，不均勻強化，提示為中、高侵襲危險性腫瘤。有報道食管造影和CT檢查對良、惡性診斷與病理診斷吻合率分別為100%、87.5%和79.5%；組織來源診斷與病理診斷符合率為 75%［11，17-18］。因此，影像學(xué)檢查可為EST診斷和判斷良惡性提供一定依據(jù)，但不具特異性，大多數(shù)報告未顯示淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移［11］。

胃鏡或超聲內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)和診斷EST的主要方法，超聲內(nèi)鏡檢查能提高＜2 cm腫瘤的檢出率［19］，顯示起源于食管不同層次的黏膜下腫塊，呈半球形隆起，外壓性改變，少數(shù)息肉樣隆起，黏膜表面光整，色澤正常，呈低回聲腫塊影，境界較清，邊緣較光滑，內(nèi)部回聲均勻；如黏膜表面有糜爛或潰瘍形成，腫塊較大境界不清，回聲不均勻，出現(xiàn)液性暗區(qū)等，多提示侵襲度增高可能。

因此，CT及超聲內(nèi)鏡有助于判斷腫瘤的起源、位置、大小、大體形態(tài)特征、確切層次、境界、質(zhì)地均一性、囊性變或出血、壞死、與鄰近組織的關(guān)系等，也有助于提示診斷和定性［11］，是術(shù)前診斷EST的有效方法。

6 EST的病理組織學(xué)特征

EST的瘤體大體呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，位于肌壁間，大小不一，多為3～5cm，最小為0.3cm，最大為15cm［6］；表面光整；多為單發(fā)，＞1個約占3%～10%［12］；魏秋良等［18］報道單發(fā)病灶占86.2%，多發(fā)占13.8%。切面灰白色或灰紅色，實質(zhì)性，質(zhì)地中等，可見出血、囊性變、壞死區(qū)。鏡下瘤細胞以梭形細胞為主，占79.0%，少數(shù)上皮細胞占14.9%，混合細胞型占6.1%［13］；胞質(zhì)豐富紅染，核小，長梭形，偶見核仁；瘤細胞成束狀，編織狀，交錯排列，不同數(shù)目核分裂相。EST具有非定向分化的特征，生物學(xué)行為呈多樣性，病理組織學(xué)上尚無確定指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，或作為區(qū)分良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，主要參照腫瘤最大徑、核分裂像和腫瘤細胞有無異型性、壞死及密集等特征評估，當(dāng)腫瘤較大，形狀不規(guī)則，表面不光整有糜爛或潰瘍形成，腫瘤有浸潤性，切面呈魚肉狀，間質(zhì)有明顯纖維化，伴出血、囊性變、壞死，腫瘤細胞有明顯異型性，顯示增生活躍、排列密集；核分裂相≥5/50 HPF提示惡性病變；多數(shù)認為腫瘤大小和核分裂數(shù)目是良惡性劃分的最重要的依據(jù)［32］。

7 EST的分子生物學(xué)及免疫組織化學(xué)特征

EST是一類具有自身形態(tài)學(xué)特點、特征性免疫學(xué)表型和遺傳學(xué)特征的間葉源性腫瘤，免疫組織化學(xué)技術(shù)是診斷EST最有效的手段，普遍推薦［24，33］聯(lián)合檢測CD117、CD34、SMA、S-100、Desmin標(biāo)記，通常表達率依次為：95%、70%、30%～40%、5%、1%～2%；其中CD117是目前公認為最敏感而具特征性的免疫表型標(biāo)記，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；有文獻報道EST的CD34陽性表達較高，可達 50%～100%［34］，本文平均為59.9%，最高為85.2%［1］；SMA、S-100、Desmin多呈局灶性或陰性表達；但EST的SMA和Desmin表達率可達73.3%，提示部分腫瘤平滑肌化生率較高，多缺乏神經(jīng)分化，S-100表達僅為3.3%［35］。

8 EST的診斷、良惡性判斷和分期

EST通常位于黏膜下層，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查缺乏特異性，與食管平滑肌瘤及食管癌相似，甚至并發(fā)，約為1.13%［34］。魏秋良等［18］報告食管癌并發(fā)間質(zhì)瘤10例，占34.5%（10/29）；耿振宏等［34］報告5例，占20.8%。以往限于技術(shù)上的局限性，至今缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷十分困難，即使活檢和病理組織學(xué)檢查，也難以與平滑肌瘤鑒別，臨床上誤診率很高，國內(nèi)回顧性病理文獻資料報道25%～26.8%的間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤［35］。郭亞鵬等［31］收集24例，雖行胃鏡檢查活檢，誤診率仍為64.28%。楊昆等［9］報告術(shù)前誤診率為50%；呂建發(fā)等［10］報告為86.4%。有文獻報告術(shù)前確診率＜10%［12］。

2013年CSCO提出新的診斷思路和標(biāo)準(zhǔn)［36-38］，一般可按以下步驟診斷：1）CT掃描或內(nèi)鏡檢查證實為實體性腫瘤；2）腫瘤組織具有梭形細胞為主，有局灶上皮樣細胞成分的病理學(xué)特征；3）CD117或DOG-1免疫組織化學(xué)為陽性，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通常經(jīng)內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，檢出具有一定特征性的黏膜下腫塊，再根據(jù)特定組織學(xué)表現(xiàn)和免疫組織化學(xué)結(jié)果作出診斷；其中超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用是發(fā)現(xiàn)和診斷EST的主要方法之一，可發(fā)現(xiàn)直徑＜2 cm的腫瘤，提高了EST的臨床檢出率。Kawanowa等［39］報道直徑＜1 cm的微小GIST（是臨床顯性GIST的前期形式）的檢出率可達35%，超過臨床顯性發(fā)病率。

目前，EST術(shù)前明確診斷困難，尚無特異性血液學(xué)指標(biāo)。超聲內(nèi)鏡定位下穿刺活檢免疫組織化學(xué)檢測是術(shù)前獲得診斷的首選方法，其準(zhǔn)確性＞90%，但是采集標(biāo)本可引起腫瘤出血、破潰、播散和黏膜穿孔等，故存在爭議，應(yīng)慎重選擇；CSCO對術(shù)前活檢的原則、適應(yīng)證及方式已取得共識，不推薦常規(guī)進行［38］。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合病史和各項檢查結(jié)果，綜合判斷以提高術(shù)前診斷率，可達57.1%（16/28）［1］。

免疫組織化學(xué)檢測是EST確診和鑒別診斷的主要手段和依據(jù)，在判斷起源和分化方向上具有重要意義，其中CD117和CD34最具特異性，陽性可診斷為GIST。本文其陽性表達分別占94.4%和59.9%；當(dāng)CD117陰性，SMA、desmin陽性，診斷為平滑肌瘤；S-100蛋白陽性，診斷為神經(jīng)源性腫瘤，其是重要的鑒別診斷指標(biāo)。因此，大多數(shù)作者推薦聯(lián)合檢測，可提高診斷率，有助于鑒別診斷；部分GIST的診斷需要借助于電鏡觀察和基因突變檢測，由于EST與其他間質(zhì)瘤的基因特征上存在差異，80%存在c-Kit基因突變，5%～7%PDGFRA基因突變［24］；因此，對CD117陰性者推薦檢測Kit和PDFRA基因突變，其中近35%Kit突變陰性者，經(jīng)檢測存在PDFRA基因活性突變，以輔助診斷［35，39］。近年研究發(fā)現(xiàn)DOGI在GIST呈高表達，陽性率為94%～96%［38］，是一種新的診斷GIST特異性敏感有效的指標(biāo)，聯(lián)合檢測有助于提高CD117陰性的診斷準(zhǔn)確率；趙文娣等［13］報道CD117陰性的GIST中，68.8%（11/16）DOGI呈陽性表達。

目前，EST良、惡性判斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和確定的指標(biāo)，大多數(shù)意見認為依據(jù)病理形態(tài)、臨床表現(xiàn)、腫瘤大體、大小、細胞異型性和組織壞死，核分裂像、有無鄰近組織器官侵犯和轉(zhuǎn)移等因素作出綜合判斷。免疫組織化學(xué)標(biāo)記物一般不作為判斷良惡性和預(yù)后的指標(biāo)［13，18］。文獻報道［30，33］判斷胃腸間質(zhì)瘤生物學(xué)行為的其他指標(biāo)有：c-Kit基因突變，惡性占50%～80%，而PDGFR-α基因突變，83.5%多呈良性經(jīng)過，預(yù)后較好；P53和Ki-67標(biāo)記指數(shù)，其惡性陽性率為50.7%和65.71%，同時表達則預(yù)后差；端粒酶陽性、非整倍體DNA含量增加、PCNA指數(shù)增高、Ki-s5指數(shù)增高、MIB-1＞4%、c-myc蛋白、Bcl-2蛋白高表達等，預(yù)示惡性度較高，預(yù)后較差；也有研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1、NF-κB、VEGF高表達、MVD計數(shù)，也是預(yù)測預(yù)后的重要因素；GIST僅有vimentin表達陽性者，常為惡性，分化差，而與SMA和desmin同時表達多為良性［30］。

臨床上10%～30%的GIST表現(xiàn)為惡性潛能，確診時多為進展期，預(yù)后相對較差［9］；其中EST的生物學(xué)行為較胃間質(zhì)瘤差。有報道EST以惡性多見，占90%［10］。郭亞鵬等［31］收集 24 例 EST，其中惡性占66.66%，交界性占4.16%，良性占29.16%。但有報道EST以良性居多，占81.8%～86.7%，局限于食管者預(yù)后較好［11-12，18］。

近年來，多數(shù)學(xué)者對EST的侵襲性風(fēng)險度按Fletcher等［37］推薦的分類分級原則進行預(yù)后評估，分為：1）極低風(fēng)險：腫瘤直徑≤2 cm，核分裂像＜5/50 HPF；2）低風(fēng)險：2 cm＜腫瘤直徑＜5 cm，核分裂像＜5/50 HPF；3）中風(fēng)險：腫瘤直徑＜5 cm，核分裂像＜10/50 HPF或5 cm＜腫瘤直徑＜10 cm，核分裂像＜5/50 HPF；4）高風(fēng)險：腫瘤直徑＞10 cm，任何核分裂像或核分裂像＞10/50 HPF，任何大小的腫瘤；其為判斷良惡性提供了較好的依據(jù)，也是預(yù)測預(yù)后較為簡單有效的方法，具有較高的臨床價值。本文病例的侵襲性風(fēng)險度分級為：極低和低風(fēng)險120例，中和高風(fēng)險48例，分別占71.4%和28.6%，不詳10例［24］；術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移11例，占6.2%，其中2例直徑2.5 cm，屬于極低和低風(fēng)險，術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［17，23］，而屬于中、高風(fēng)險3例，最大徑8.0、13.8、15.0 cm未轉(zhuǎn)移［6，11，17］。關(guān)于小、微GIST的生物學(xué)行為也有較大的異質(zhì)性和不可預(yù)測性，通常為自限性、惰性生長，良性表現(xiàn)，病理學(xué)上不具備惡性特征，但有的最終出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［21］；尹小川等［14］報道5例食管微小間質(zhì)瘤，直徑為0.3～0.8 cm，均屬于高度侵襲危險性腫瘤。因此，當(dāng)前認為所有GIST是一種具有惡性潛能、有侵襲性和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移傾向的腫瘤。

EST臨床病理分期目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1992年Ng等［40］參照軟組織腫瘤的TGM分期系統(tǒng)，分為Ⅰ期（T1G1M0）、Ⅱ期（T2G1M0）、Ⅲ期（T1-3G2M0）、Ⅳ期（包括ⅣA期為M1或原發(fā)腫瘤不能切除，ⅣB期為腫瘤破裂）期［25］。目前，多數(shù)學(xué)者認為以腫瘤大小、核分裂像和遠處轉(zhuǎn)移對GIST進行臨床分期為4期（Ⅰ～Ⅳa、Ⅳb）較為合理，從而將GIST大體上分為局限的可切除病變和明確的不可切除/廣泛轉(zhuǎn)移性病變［41］。

9 EST的治療現(xiàn)狀和趨勢

目前，普遍認為EST的生物學(xué)行為較差，外科手術(shù)是EST的治療首選，完全切除、切緣陰性（R0）是原發(fā)局限無轉(zhuǎn)移EST治療的基本原則。目前，治療方法趨于多樣性，選擇何種為最佳方式，仍有爭議［1］。目前主要有3種手術(shù)方式：內(nèi)鏡下切除（包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)ESD和內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)STER）、腫瘤摘除術(shù)（包括傳統(tǒng)開胸術(shù)、胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)）和食管部分切除術(shù)［1］。但手術(shù)適應(yīng)證的選擇，尚未取得共識和規(guī)范。Robb等［42］認為應(yīng)根據(jù)腫瘤大小，直徑＜20 mm，首選內(nèi)鏡下切除，20～65 mm，首選腫瘤摘除術(shù)，65～90 mm，可選擇腫瘤摘除術(shù)或食管切除術(shù)，以完整切除腫瘤為原則，＞90 mm或出現(xiàn)黏膜潰瘍，無論腫瘤大小，首選食管切除術(shù)；Gervaz等［43］認為需根據(jù)腫瘤部位決定。

近年來，隨著消化內(nèi)科及內(nèi)鏡中心的超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)的開展，內(nèi)鏡下切除腫瘤多有報道［36］，本文檢索同期內(nèi)鏡診療的病例報道20篇，共259例，明顯多于外科手術(shù)。目前對于直徑＜5 cm，邊界清楚，質(zhì)地均勻，無外侵和轉(zhuǎn)移征象的EST均可內(nèi)鏡下切除治療，其中對起源于食管壁黏膜下層和黏膜肌層，直徑＜2 cm、病灶規(guī)則、實性、均勻低回聲的EST選擇ESD，源自固有肌層的選擇ESD或STER；認為＜4 cm的腫瘤是安全和有效的，為EST提供了一種微創(chuàng)和低侵襲性的治療手段［36］，其尚屬于內(nèi)科診療范圍，對外科手術(shù)在EST治療中的傳統(tǒng)決策地位受到挑戰(zhàn)和影響。但是，基于食管的解剖位置，壁薄、缺乏漿膜，操作過程有出血、穿孔或滲漏等風(fēng)險相對較高的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%，可高達23.9%，導(dǎo)致嚴重后果，甚至危及生命［36］，故對直徑＞3 cm，位于固有肌層，有惡性潛能征象的EST應(yīng)慎重，宜選擇外科手術(shù)。因此，內(nèi)鏡下切除腫瘤需嚴格掌握適應(yīng)癥，不作為常規(guī)推薦［38］。

目前大多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)切除仍是主要治療手段，但手術(shù)切除的適應(yīng)證和方法尚不統(tǒng)一。鑒于GIST是具有潛在惡性的腫瘤，最終將發(fā)展成為惡性，無論腫瘤大小，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。有研究認為EST惡性居多，臨床一旦確診或瘤體較大、浸潤周圍組織，應(yīng)行食管部分切除［9，38］；通常根據(jù)腫瘤部位、大小、外侵程度、侵襲性和患者全身情況等選擇手術(shù)徑路和方式，也取決于設(shè)備條件和術(shù)者的評估、經(jīng)驗和習(xí)慣。但對腫瘤大小的界限值的爭議較多，有研究建議GIST直徑＜2 cm、無臨床癥狀者，可密切隨訪，或內(nèi)鏡摘除；對瘤體較大，或與肌層、黏膜、周圍組織黏連或浸潤的腫瘤，應(yīng)行食管部分切除，其他多行腫瘤摘除術(shù)［1，9］；本文手術(shù)切除腫瘤直徑多在5～10 cm，最大為13.8 cm。劉孟嘉等［1］報告28例，其中內(nèi)鏡下腫瘤摘除4例，手術(shù)摘除13例，食管切除11例，平均腫瘤直徑分別為（1.0±0.4）、（2.8±1.8）、（7.8±3.8）cm；郭亞鵬等［31］收集23例中，食管部分切除15例，腫瘤摘除7例，內(nèi)鏡下摘除2例；申思寧等［23］報告15例，腫瘤直徑3～7 cm，食管部分切除13例，腫瘤摘除2例；楊昆等［9］報道14例，腫瘤直徑2～10 cm，腫瘤切除10例，食管部分切除2例，內(nèi)鏡下摘除2例。呂建發(fā)等［10］報道經(jīng)胸切除腫瘤或食管部分切除22例，腫瘤直徑為0.8～6 cm。有報道經(jīng)胸在胃鏡定位下有助于完整切除直徑0.3～0.8 cm的微小EST［14，44］。但是，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢。因此，微小EST應(yīng)選擇內(nèi)鏡下切除為宜。

隨著胸腔鏡技術(shù)的開展和經(jīng)驗的積累，已普遍用于食管腫瘤的手術(shù)治療。童向東等［5］報道EST經(jīng)胸腔鏡完整切除6例，直徑為0.6～4 cm，認為胸腔鏡應(yīng)用于食管固有肌層的腫瘤，直徑＜5 cm，核分裂像＜5/50 HPF的病例是可行和有效的。姚曉軍等［6］報告1例胸腔鏡摘除15 cm巨大EST，認為對起源于固有肌層的腫瘤具有非常大的優(yōu)越性，高效、安全、創(chuàng)傷輕。張志斌等［45］采用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療食管良性腫瘤60例，其中EST 10例，腫瘤直徑為2～5 cm。周勇等［21］報告采用纖維胃鏡輔助胸腔鏡下EST切除術(shù)，簡便易行，安全有效，有助于＜0.5 cm腫瘤的術(shù)中定位切除，是首選手術(shù)方式。鐘蕓詩等［46］報道1例胸腔鏡輔助下隧道內(nèi)鏡切除食管固有肌層腫瘤的雙鏡聯(lián)合手術(shù)。隨著電視胸腔鏡外科技術(shù)的應(yīng)用和進展，對提示“良性“的食管腫瘤，有作為首選術(shù)式的趨勢［21］。

目前，多數(shù)研究認為GIST淋巴途徑轉(zhuǎn)移較為少見，轉(zhuǎn)移率一般為0～5%，即使局部進展期或遠處轉(zhuǎn)移，有孤立的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也低于5%［47］。EST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和規(guī)律性缺乏大樣本臨床病例的研究，對預(yù)后的影響仍不清楚，目前多為個案報道，即使小組報道，由于手術(shù)方式不同，多數(shù)無描述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中徐素芳等［17］和魏秋良等［18］分別報道16例和29例EST，手術(shù)證實未見淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移。因此，一般不主張常規(guī)淋巴結(jié)清掃［2］。但是，盧艷君等［48］收集回顧性病例17篇，共1 962例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，轉(zhuǎn)移率為1.5%，詳細病例報告10篇，共425例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，占3.76%。馬馳等［49］檢索GIST出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個案報道12篇，共17例，其中EST僅2例，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2008年報道EST 6例，其中惡性4例，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，占50%，有1例術(shù)后3～5年內(nèi)相繼出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)-肝左葉-右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均經(jīng)手術(shù)切除，病理及免疫組織化學(xué)證實［50］。曹智理等［51］認為如病理診斷提示EST為惡性或有惡性傾向，應(yīng)根據(jù)惡性食管腫瘤治療原則行食管腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)，一般通常根據(jù)腫瘤的侵襲性選擇局部淋巴結(jié)清掃術(shù)［50］。有研究表明，器官全切、聯(lián)合多臟器切除與局部切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率相似，而總生存率降低，并導(dǎo)致保留部分功能的臟器丟失［47］。本文術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移11例，僅占6.2%。因此，一般不主張常規(guī)、擴大切除或系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

10 小結(jié)

近10年來，隨著基因分型檢測和分子靶向治療的進展與靶向藥物一線伊馬替尼和二線舒尼替尼的臨床應(yīng)用，國內(nèi)外已確立靶向治療聯(lián)合手術(shù)對選擇性局部晚期GIST可以獲得滿意效果，是晚期、不可切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST的主要治療模式［47］。共識建議［38］根據(jù)危險度分級，中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者使用伊馬替尼輔助治療。接受輔助治療者5年總體生存率在極低危、低危、中、高危的患者分別為100%、97%、95%和78%［28］。

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Characteristics and surgical treatment of esophageal stromal tumors

Guoren LI,Jianhua DAI

Department of Thoracic Surgery,The First People's Hospital of Lianyungang,Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical University,Lianyungang 222000,China

Guoren LI;E-mail:Liguoren2015@163.com

Esophageal stromal tumors are a part of gastrointestinal stromal tumor,which have differences among themselves.Their incidence is on the rise.In this study,related reports on surgical treatment of esophageal stromal tumors in domestic literatures from January 2010 to December 2015 were collected.Data on morbidity status,characteristics,and surgical treatment were analyzed and discussed.

esophageal stromal tumors,morbidity status,characteristics,surgical treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.19.375

連云港市第一人民醫(yī)院胸外科（江蘇省連云港市222000）

李國仁 Liguoren2015@163.com

（2017-03-29收稿）

（2017-08-16修回）

（編輯：鄭莉 校對：武斌）

李國仁 專業(yè)方向為胸部及食管腫瘤外科治療。E-mail：Liguoren2015@163.com