馬晶　姜之炎

摘要：本文結(jié)合案例介紹姜之炎教授采用溫潛法調(diào)治小兒疾病經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)幼疾，姜教授治以溫潛、調(diào)以膏滋、酌用附子，重視陰陽(yáng)調(diào)攝。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；姜之炎；溫潛法；膏方

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.028

中圖分類號(hào)：R272.95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）11-0112-03

Experience of JIANG Zhi-yan in Treatment of Childrens Diseases with Warming- suppressing Method MA Jing， Instructor： JIANG Zhi-yan （Pediatric Department， Longhua Hospital of Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China）

Abstract： This article introduced JIANG Zhi-yans experience in treatment of childrens diseases with warming-suppressing method. For childrens diseases， Professor JIANG uses warming-suppressing method， fits with herbal paste， uses Aconiti Lateralis Radix Praeparata carefully， and attaches importance to adjustment of the balance of yin and yang.

Key words： experience of famous doctors； JIANG Zhi-yan； warming-suppressing method； herbal paste

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科主任姜之炎教授系徐氏兒科流派第4代傳承人，曾跟隨徐伯遠(yuǎn)老先生侍診抄方，現(xiàn)任國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)負(fù)責(zé)人。筆者隨師臨證，獲益良多，現(xiàn)整理姜師以溫潛法調(diào)治兒科疾病膏方經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

溫潛法源自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目?！凶邮Ь⑴訅?mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。用于治療心腎不交之失眠、遺精等癥。該方以溫?zé)嶂阶优c具有潛降作用的藥物同用，如磁石、牡蠣、龍骨等，可以達(dá)到溫腎潛陽(yáng)效果。徐氏流派奠基人徐小圃、徐仲才先生衍用古方，不拘于成人用藥。徐仲才老先生曾云：“先父小圃公通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在人體中的重要性，認(rèn)為陰為體，陽(yáng)為用，陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身動(dòng)力，在病理狀態(tài)下是抗病主力，而在兒科尤為重

基金項(xiàng)目：上海市教委預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目（2014YSN35）；上海海派中醫(yī)流派傳承研究工程-徐氏兒科（ZYSNXD-CCHPGC-JD005）；上海中醫(yī)藥大學(xué)第十四期課程建設(shè)第Ⅱ類重點(diǎn)項(xiàng)目（SHUTCM2015DYKCJS009）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”小兒重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2012年）

通訊作者：姜之炎，E-mail：lhjzycm@163.com

要?！盵1]強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣在小兒生理病理過(guò)程中的重要性。小兒若起居飲食不當(dāng)，易為六淫、飲食所傷，發(fā)病之后易出現(xiàn)陽(yáng)氣受損之證，故徐氏父子醫(yī)案常提及“氣陽(yáng)式微”“氣陽(yáng)不足”等語(yǔ)。根據(jù)徐氏父子學(xué)術(shù)理論，若氣陽(yáng)不足、下元虛寒者，必伍用磁石、龍齒，以制約附子走而不守之性，使其偏于溫下益陽(yáng)，并指出溫潛的配合方法，既可抑制附子的不良反應(yīng)，又可使陽(yáng)氣秘藏[2-3]。

膏方，又稱“煎膏”“膏滋”，具有治療和預(yù)防的綜合作用。膏方立意在于平調(diào)、緩圖、長(zhǎng)效，膏方施治，宜于秋冬，特別是冬季?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》有“冬者，蓋藏血?dú)庠谥?，?nèi)著骨髓，通于五臟”，可見(jiàn)膏方適宜在冬季調(diào)理。小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，臟氣清靈，氣陽(yáng)不足，故有選擇性加以膏方調(diào)治，可起到溫陽(yáng)扶正作用，符合“形不足者溫之以氣”理論。

2 古為今用

基于徐氏學(xué)術(shù)思想，姜師根據(jù)明代萬(wàn)全小兒“肺常不足、脾常不足、腎常虛”理論，結(jié)合清代吳鞠通提出的小兒“稚陽(yáng)未充、稚陰未長(zhǎng)”的生理特點(diǎn)，將溫潛法靈活運(yùn)用到兒科疾病的治療中，如脾胃虛寒之胃痞、厭食，寒證哮喘，腎氣不固型遺尿，氣陽(yáng)不足型汗證等，并根據(jù)膏方藥物的偏勝之性，糾正患兒陰陽(yáng)氣血的失衡，以求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”目的。姜師認(rèn)為，冬為閉藏，主收攝，膏方多用扶正收攝藥物，根據(jù)疾病辨證論治，配合附子，酌加磁石或龍骨、牡蠣等，起到振奮陽(yáng)氣、扶正祛邪、改善機(jī)體功能的作用。

附子有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛的功效，有“百藥之長(zhǎng)”稱謂。張景岳稱其為“藥中四維”。姜師臨證運(yùn)用膏方時(shí)，重視酌情運(yùn)用附子。①辨證：姜教授重視四診合參，推崇徐氏附子運(yùn)用辨證要點(diǎn)“神疲乏力、肢軟、面色?白、畏寒、四肢清冷、不欲飲、溲清長(zhǎng)……”[3]，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具；同時(shí)強(qiáng)調(diào)舌象的觀察，認(rèn)為陽(yáng)氣不足的舌象一般為色淡紅、苔白或薄白，或見(jiàn)光舌、不欲飲水，特別需要指出的是，臨床若見(jiàn)舌尖紅、有芒刺，大便干，手足心潮熱等屬于熱象的患兒，應(yīng)慎重使用附子。②劑量：小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，身體各臟腑機(jī)能尚未發(fā)育完全，故用藥不宜量大力猛，特別是附子，劑量一般為3～6 g，最大不超過(guò)9 g，膏方中附子劑量通常為60～90 g，既兼顧兒科用藥特點(diǎn)、保留了附子辛熱之性，又通過(guò)合理配伍，降低附子的毒性。

3 用藥特點(diǎn)

姜師結(jié)合附子特點(diǎn)，配伍潛陽(yáng)安神之品，同時(shí)注意藥物的相互配伍，以起到監(jiān)制附子毒性和引經(jīng)作用，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，“以平為期”“以和為貴”的目的。潛陽(yáng)安神藥物中，最常用的是磁石、龍骨、牡蠣，此三味均屬重鎮(zhèn)安神藥物，有鎮(zhèn)定浮陽(yáng)作用，與附子合用，既監(jiān)制附子大辛大熱之性，又溫中寓陰、育陰涵陽(yáng)；且不受疾病用藥所限制，如脾胃虛寒之胃痞、厭食，寒證哮喘，腎氣不固型遺尿，氣陽(yáng)不足型汗證等均可使用。

膏方調(diào)理過(guò)程較長(zhǎng)，須臨床隨訪，在治療過(guò)程中，姜師重視藥證兼顧，強(qiáng)調(diào)藥對(duì)的加減配伍，在溫潛法運(yùn)用同時(shí)，以藥對(duì)加減，收效良好。如神疲乏力，加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓益氣健脾；面色欠華，加當(dāng)歸、川芎益氣活血養(yǎng)血；手足不溫，加桂枝、甘草通陽(yáng)化氣；胸悶痰多，加瓜蔞、郁金、薤白寬胸化痰；鼻塞不通，加辛夷、黃芩宣通鼻竅；汗多不斂，加麻黃根、淮小麥、紅棗收斂固澀；兼胃痞、厭食，以蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、紫蘇梗健脾助運(yùn)；哮喘反復(fù)者，以五味子、冬蟲(chóng)夏草納氣平喘；腎氣不固型遺尿，以菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎培元。

4 典型病例

患兒，男，9歲，2012年11月13日初診?；純鹤杂子邢∈罚龊畡t發(fā)，現(xiàn)用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每日2次。喉中痰多，咯吐白色泡沫痰，鼻流清涕，面色蒼白，納可，大便尚調(diào)，盜汗，舌淡紅，苔白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘（寒證），治以益氣健脾、化痰平喘。處方：黃芪100 g，白術(shù)、白芍各100 g，姜半夏40 g，陳皮30 g，防風(fēng)30 g，茯苓100 g，補(bǔ)骨脂100 g，淫羊藿100 g，山藥100 g，薏苡仁、熟薏苡仁各100 g，甘草40 g，桃仁、苦杏仁各100 g，紫菀、款冬花各100 g，桑白皮100 g，地骨皮100 g，紫蘇子100 g，葶藶子100 g，細(xì)辛30 g，辛夷100 g，黃芩100 g，川貝母50 g，桂枝80 g，生地黃、熟地黃各100 g，山萸肉100 g，黃精100 g，枸杞子100 g，北沙參60 g，麥冬100 g，五味子30 g，牡丹皮、丹參各100 g，川芎100 g，赤芍100 g，淮小麥90 g，紅棗250 g，百合100 g。輔料：生曬參80 g，蛤蚧1對(duì)，阿膠（烊）150 g，冰糖300 g，飴糖500 g，胡桃肉250 g。制備：上藥清水浸泡30 min后煎煮3次，合并濾液，再入輔料，熬膏收斂后成品。每日早晚各1袋，兌水約30 mL，飯后30 min服用。

2013年11月17日二診：服用膏方后，布地奈德福莫特羅粉吸入劑改為每日1次，晨起噴嚏少涕，咽部不適，時(shí)而胸悶，手足欠溫，今年天氣變化后哮喘共發(fā)作2次，口服解痙抗炎藥物可控制，納可，大便尚調(diào)，汗出減，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予扶正潛陽(yáng)、健脾化痰。改方：黃芪100 g，白術(shù)、白芍各100 g，姜半夏40 g，陳皮30 g，防風(fēng)30 g，當(dāng)歸30 g，補(bǔ)骨脂100 g，淫羊藿100 g，熟附片60 g，牡蠣（先煎）150 g，薏苡仁、熟薏苡仁各100 g，薤白90 g，全瓜蔞90 g，郁金90 g，桃仁、苦杏仁各90 g，紫蘇子90 g，葶藶子90 g，辛夷90 g，黃芩90 g，白芷90 g，炙麻黃30 g，射干30 g，生地黃、熟地黃各90 g，山萸肉90 g，牡丹皮、丹參各90 g，平地木90 g，地龍90 g，當(dāng)歸50 g，川芎90 g，黃精90 g，枸杞子90 g，北沙參60 g，麥冬90 g，五味子30 g，山楂90 g，枳殼90 g，淮小麥90 g，紅棗250 g。輔料：生曬參100 g，蛤蚧1對(duì)，阿膠（烊）200 g，冰糖300 g，飴糖500 g，胡桃肉250 g。制備服法同前。

2014年12月9日三診：病情穩(wěn)定，哮喘未發(fā)，布地奈德福莫特羅粉吸入劑每日1次，外院復(fù)診查指標(biāo)一氧化氮值高于正常，目前鼻塞不顯，汗出減少，余同前。守方去白芷，改熟附片為90 g，加磁石150 g、菟絲子90 g，輔料及制備服法同前。

2015年12月27日四診：哮喘基本未發(fā)，已停用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，納食明顯增加，夜寐安穩(wěn)，鼻息通暢，舌紅，苔薄白，脈滑。守方去紫蘇子、葶藶子，加白果90 g、夏枯草90 g。輔料及制備服法同前。

按：本案為小兒哮喘，《幼科發(fā)揮·喘嗽》云：“或有喘疾，遇寒而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過(guò)如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾?！泵鞔_提出了本病的病因病機(jī)，并有反復(fù)發(fā)作、難以根治特點(diǎn)。祝味菊認(rèn)為，氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，是為古代良法[4]。徐小圃先生根據(jù)小兒“肉脆、血少、氣弱”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在人體中的重要性……且在兒科尤為重要[1]，且扶陽(yáng)首選附子，對(duì)陽(yáng)虛病患的運(yùn)用，但見(jiàn)一癥便是，不必悉具，注重配伍，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互根[5]。

姜師在繼承徐氏學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，針對(duì)該患兒陽(yáng)氣不足特點(diǎn)，治以溫潛扶正、化痰平喘之法，并兼顧脾胃。本案首診擬定益氣健脾、化痰平喘，分別以玉屏風(fēng)散合二陳湯、蘇葶丸等為基本方；次診時(shí)，患兒癥狀略有改善，但仍手足不溫、時(shí)有胸悶，遵徐氏學(xué)術(shù)理論，加附子聯(lián)合牡蠣共奏引火歸元、升降并調(diào)之效；三診時(shí)據(jù)證加重附子用量，并酌以磁石，牡蠣、磁石既制附子走而不守特點(diǎn)，又使其偏于溫下益陽(yáng)。值得一提的是，附子一味通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長(zhǎng)，能隨所伍而異其用，本案乃存附子大辛大熱之性，推潛降藥物育陰之意，辨證施治，加之患兒依從性較好，連續(xù)4年服用膏方，從四診時(shí)的主訴可見(jiàn)效如桴鼓。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》云：“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)，逆其根，則伐其本，壞其真矣?！倍鏖]藏，治當(dāng)以去寒就溫，勿泄皮膚。針對(duì)本案，姜師以膏滋調(diào)養(yǎng)，順應(yīng)中醫(yī)經(jīng)典調(diào)養(yǎng)生息的理論，為養(yǎng)臟之道，溫法驅(qū)寒，潛陽(yáng)育陰。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 徐蓉娟，葛芳芳，姜宏軍.徐小圃、徐仲才“溫陽(yáng)九法”探析（一）[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（4）：1.

[3] 徐蓉娟，葛芳芳，姜宏軍.徐小圃、徐仲才應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（3）：63-64.

[4] 王致譜.民國(guó)名醫(yī)著作精華：傷寒質(zhì)難[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005：86-89.

[5] 徐小圃，徐仲才.徐小圃、徐仲才臨證用藥心得十講[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：15.