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摘要】 目的：分析探討前顱底骨折致口鼻腔大出血的急救方法。方法：回顧筆者所在醫(yī)院2005年1月-2016年6月收治53例前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救結(jié)果。納入收治的53例患者均有口鼻腔和/或雙側(cè)外耳道大量出血，血壓偏低甚至休克，按照不同的止血方法分為觀察組（n=26）與對照組（n=27），比較觀察組（人工氣道建立下氣囊導尿管及碘伏砂布條填塞壓迫止血法）和對照組（傳統(tǒng)填塞止血法）的止血成功率、死亡率、止血時間及輸血量。結(jié)果：經(jīng)急診救治后，觀察組止血成功率為84.61%，明顯高于對照組的62.96%；且觀察組的止血時間、術(shù)前輸血量及死亡率均顯著低于對照組，各項指標組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：前顱底骨折致口鼻腔大出血時，病情兇險，死亡率高。人工氣道建立下應用氣囊導尿管及碘伏紗布條進行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，療效確切，救治成功率高，值得急救時推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 前顱底骨折； 口鼻腔大量出血； 急救； 人工氣道填塞； 壓迫止血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）18-0133-02

外傷性前顱底骨折導致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，臨床上表現(xiàn)為口鼻腔出血不能自止，出血活躍，病情兇險，如未及時有效處理，患者出現(xiàn)呼吸道大量誤吸和窒息及失血性休克，延誤進一步搶救治療機會[1]。外傷性前顱底骨折致口鼻腔大出血患者保持呼吸通暢，早期有效止血，糾正休克，是提高搶救率的關(guān)鍵[2-3]。本文選取53例外傷性前顱底骨折并口鼻腔大出血患者進行研究，分別采取傳統(tǒng)填塞止血法和人工氣道建立下氣囊導尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法進行救治。分析探討人工氣道建立下氣囊導尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法對患者進行急診救治的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2005年1月-2016年6月收治53例前顱底骨折致口鼻腔大量出血，均有口鼻腔和/或雙側(cè)外耳道大量出血，血壓偏低甚至休克，按照不同的止血方法分為觀察組（n=26）與對照組（n=27）。觀察組26例，男19例，女7例；年齡最大68歲，最小15歲，平均（42±2）歲。車禍傷14例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，摔傷1例。其中直接從現(xiàn)場送筆者所在醫(yī)院22例，外院接診止血困難轉(zhuǎn)入4例。對照組27例，男22例，女5例；年齡最大76歲，最小13歲，平均（47±3）歲。車禍傷12例，高處墜落傷13例，鈍器打擊傷2例，均是傷后直接從現(xiàn)場送筆者所在醫(yī)院。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組進行傳統(tǒng)填塞止血，即入院后請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助進行鼻腔常規(guī)填塞止血，有呼吸障礙血氧飽和度低于85%則行氣管插管或氣管切開，輔助通氣，其中氣管插管9例，緊急氣管切開5例。填塞物留置時間一般在48～72 h，解除填塞物時在耳鼻喉科醫(yī)生指導下階梯性分次進行。

觀察組采取人工氣道建立下氣囊導尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法，（1）人工氣道建立：患者入院時均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。本組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管，插管困難者緊急氣管切開。行口咽部血塊清理后氣管插管11例，緊急經(jīng)皮穿刺氣管切開15例。煩躁患者適當運用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時可行呼吸機輔助呼吸。（2）鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血：由于患者顱底出血量大，呼吸道梗阻解除后如不能及時有效止血仍會引起失血性休克甚至死亡。運用氣囊導尿管及碘伏紗布條進行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，能緊壓前顱底，填塞止血。操作方法：將成人氣囊導尿管2根分別經(jīng)雙側(cè)鼻腔插至口咽部后，分別注入40 ml空氣并向外牽拉，保持導尿管適度張力下在鼻小柱前手工打結(jié)固定，再用碘伏紗布條2～4根進行鼻腔填塞壓迫，外耳道持續(xù)出血且量大者同時行碘伏紗布條填塞止血（具體操作時間約5 min）。氣囊導尿管及碘伏紗布條留置時間一般在48～72 h，解除填塞壓迫時可階梯性分次進行。

兩組患者均運用規(guī)范化創(chuàng)傷救治方案，（1）顱腦傷的搶救：積極術(shù)前準備，備皮，合血，建立多個輸液輸血通道，有手術(shù)指針的患者入院1 h內(nèi)入手術(shù)室行開顱手術(shù)治療。（2）多發(fā)傷的處理：多學科協(xié)作處理多發(fā)傷，按損傷控制理論原則同時進行。（3）綜合性搶救措施：積極抗休克治療，并應早期使用易透過血腦屏障抗生素預防感染，止血藥物及防止應激性潰瘍等。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組止血成功率、死亡率；同時記錄止血時間及輸血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率及死亡率比較

觀察組止血成功率較對照組明顯高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組中有4例患者由于重型顱腦傷在手術(shù)后死于呼吸衰竭，對照組有3例患者死于術(shù)后呼吸衰竭，7例死于失血性休克。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組止血時間及輸血量比較

觀察組止血時間及輸血量較對照組顯著少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

外傷性前顱底骨折致大量口鼻腔出血，可在傷后短時間內(nèi)造成患者失血性休克甚至窒息死亡。大多數(shù)為鈍性暴力損傷，骨折線穿過顱底并損傷經(jīng)顱底骨縫及裂孔穿行的動脈、靜脈及靜脈竇引起，這類患者往往受傷暴力大，傷情嚴重，必須及時確診，并采取果斷措施?；颊呷朐簳r均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期迅速建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。觀察組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管11例，緊急經(jīng)皮穿刺氣管切開15例，煩躁患者適當運用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時可行呼吸機輔助呼吸，使血氧飽和度維持在85%以上。對于口咽部大量出血的患者，早期建立人工氣道能夠有效解除呼吸道梗阻，糾正腦缺氧[4]。對照組入院后請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助進行鼻腔常規(guī)填塞止血，有呼吸障礙血氧飽和度低于85%則行氣管插管或氣管切開，輔助通氣，其中氣管插管9例，緊急氣管切開5例。理論上外傷性前顱底骨折進行口鼻腔填塞壓迫止血容易造成顱內(nèi)血腫擴大及逆行性感染，但前顱底骨折致大量口鼻腔出血者，往往顱底出血速度超過輸血輸液的速度，呼吸道梗阻解除后如不能及時有效止血仍會引起失血性休克甚至死亡[5]。筆者運用人工氣道建立下氣囊導尿管及碘伏紗布條進行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，22例達到了滿意效果。在應用中，口咽部行氣囊導尿管填塞壓迫，鼻腔出血予以碘伏紗布條緊密填塞，止血效果明顯，操作簡單，短時間內(nèi)便可由NICU醫(yī)師獨立完成，節(jié)省了搶救時間，此法值得急救時推廣應用[6]。觀察組患者取出填塞物無再出血，平均輸血量明顯減少。前顱底填塞后可能引起硬膜外、硬膜下血腫擴大及腦水腫加重，故應結(jié)合病情復查CT，必要時手術(shù)清除血腫及挫裂腦組織，徹底止血。觀察組患者經(jīng)動態(tài)CT檢查后有7例及時行了開顱手術(shù)。雖然兩組病例均無顱內(nèi)感染發(fā)生，但顱底填塞后血性液及口咽部分泌物引流必然受阻，逆行性感染風險增加，故應早期使用易透過血腦屏障抗生素預防感染。填塞壓迫物留置時間一般在48～72 h為宜，過早去除則可能造成血栓脫落再出血，填塞壓迫過久則可能造成口咽部及鼻腔黏膜缺血壞死。填塞壓迫物應階梯性分次取出[7-10]，逐漸抽出導尿管氣囊的空氣，約10 ml/次，鼻腔碘伏紗布條也要分次逐塊取出，如再發(fā)較多出血則應恢復氣囊壓力及再填入鼻腔碘伏紗布條。

外傷性前顱底骨折合并口鼻腔大量出血時病情兇險，搶救不及時死亡極率高。在顱腦創(chuàng)傷急救“黃金1小時”內(nèi)，緊急建立人工氣道，運用氣囊導尿管及碘伏紗布條進行鼻咽部及前鼻孔填塞壓迫止血，保持呼吸道通暢的同時有效止血及抗休克治療，綜合處置嚴重顱腦創(chuàng)傷與全身多發(fā)傷，取得了良好效果，為后期治療爭取了時間，大大提高了救治成功率，適宜推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-11）endprint