楊海明　孟憲杰　吳薇　劉瑩露　翟曉娟

[摘要]分析3，4期慢性腎臟病伴礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKDMBD）患者血清骨代謝標(biāo)記物與中醫(yī)證候特征的依存性，為探尋CKDMBD患者中醫(yī)辨證規(guī)律提供客觀依據(jù)。采用回顧性調(diào)查方法，收集105例CKD（3，4期）MBD患者，觀察其一般臨床指標(biāo)、中醫(yī)證候出現(xiàn)頻率和證型分布特征，并檢測其血清骨代謝標(biāo)記物，包括鈣（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）、1型膠原氨基端前肽（P1NP）以及I型膠原羧基端肽β特殊序列（βCTX），同時(shí)，測定其骨密度（BMD）。而后，進(jìn)行血清骨代謝標(biāo)記物與中醫(yī)證候特征的多因素回歸分析。結(jié)果表明，對于105例患者，高齡、高血壓、骨折、骨量減少以及血清骨代謝標(biāo)記物輕度異?？赡苁瞧湟话闩R床特點(diǎn)；出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)證候多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關(guān)；證型分布特征是脾腎陽虛證和血瘀證最多；高齡、中醫(yī)證候積分升高以及iPTH，P1NP異?？赡苁瞧⒛I陽虛證患者的臨床特征。此外，Ca2+異常與發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候之間，P3+異常與腰膝酸痛等證候之間，iPTH異常與腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候之間，ALP異常與大便溏泄等證候之間，P1NP異常與畏寒喜暖、大便偏稀等證候之間，βCTX異常與腰膝冷痛等證候之間，皆有依存關(guān)系?？傊?，對于105例CKD（3，4期）MBD患者，其臨床特點(diǎn)是血清骨代謝指標(biāo)的輕度改變；其主要中醫(yī)證候特征是脾腎兩虛；輕度改變的血清骨代謝標(biāo)記物與其主要中醫(yī)證候特征有依存性，可以作為中醫(yī)辨證的客觀證素。

[關(guān)鍵詞]慢性腎臟??； 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂； 骨代謝標(biāo)記物； 中醫(yī)證候； 回歸分析

[Abstract]To analyze the interdependent relationship between serum bone metabolic markers and traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with chronic kidney disease （stages 3 and 4）related mineral and bone disorder （CKDMBD）， in order to provide the objective basis for exploring the rules of TCM syndrome differentiation in patients with CKDMBD The retrospective survey was conducted to collect 105 cases with CKD （stages 3 and 4）MBD General clinical indexes， frequency of TCM syndromes and distribution of TCM syndrome type were investigated Furthermore， serum bone metabolic markers， including calcium （Ca2+）， phosphonium （P3+）， intact parathyroid hormone （iPTH）， alkaline phosphatase （ALP）， procollagen type 1 aminoNterminal propeptide （P1NP） and βcrosslaps （βCTX） were analyzed， respectively Meanwhile， bone mineral density （BMD） was assessed And then， the multivariate regression analysis was performed for serum bone metabolic markers and TCM syndromes The results showed that the general clinical features of the 105 patients included old age， hypertension， fracture， loss of bone mass and mild abnormalities of serum bone metabolic markers Highfrequency TCM syndromes were related to Yang deficiency in Spleen and Kidney， Qi deficiency in Spleen and Kidney and blood stasis Moreover， Yang deficiency in Spleen and Kidney and blood stasis were found as the most frequent characteristics of the distribution of TCM syndromes type The clinical characteristics of patients with the syndrome type of Yang deficiency in Spleen and Kidney were probably old age， increase in TCM syndrome scores and abnormalities in iPTH and P1NP In addition， the interdependent relationship between abnormality in Ca2+ and syndromes of hair loss， tooth shake and sexual dysfunction， abnormality in P3+ and syndromes of aches in waist and knees， abnormality in iPTH and syndromes of soreness and weakness in waist and knees， lassitude， fatigue and extreme chilliness， abnormality in ALP and syndromes of loose stools， abnormality in P1NP and syndromes of fear of chills， tendency of warmth and loose stools， and abnormality in βCTX and syndromes of chills and pain in waist and knees In general， among the 105 cases with CKD （stages 3 and 4）MBD were clinically characterized by mild changes in serum bone metabolic markers； And their main TCM syndrome was the deficiency in spleen and kidney Serum bone metabolic markers with mild changes have an interdependent relationship with main TCM syndromes， and can be considered as an objective syndrome factor of TCM syndrome differentiation.endprint

[Key words]chronic kidney disease； mineral and bone metabolic disorder； bone metabolic marker； traditional Chinese medicine syndrome； regression analysis

慢性腎臟病伴礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney diseaserelated mineral and bone disorder，CKDMBD）是近年來源于傳統(tǒng)的腎性骨營養(yǎng)不良癥而提出的新概念，是指由腎功能下降而引起的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的系統(tǒng)性病變[13]。臨床上，CKD發(fā)病率增加、生活質(zhì)量下降以及骨外（血管）鈣化都與CKDMBD密切相關(guān)[45]。研究表明，對于3，4期CKD患者，其并發(fā)MBD的病變特征類似骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）。臨床表現(xiàn)包括“骨痛、龜背、骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞以及骨脆性增加、骨折”等[68]。目前，國內(nèi)外對CKDMBD的認(rèn)知率、治療率以及治療后的達(dá)標(biāo)率都較低。因此，國內(nèi)學(xué)者提出，CKDMBD的臨床診斷不能僅依賴于骨活檢，更要重視血清骨代謝標(biāo)記物的檢測[9]。近年來的多項(xiàng)小樣本臨床研究顯示，對于3～5期CKD患者，通過檢測血清骨代謝標(biāo)記物有助于無創(chuàng)傷性地早期發(fā)現(xiàn)CKDMBD[1014]。這類患者若能得到中、西藥物干預(yù)，其疾病進(jìn)程和預(yù)后可以有一定程度的改善。

對于CKDMBD患者，其經(jīng)典的骨代謝標(biāo)記物包括血清鈣（calcium，Ca2+）、血清磷（phosphonium，P3+）、鈣/磷乘積（calcium/phosphorus product）、血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）以及骨密度（bone mineral density，BMD）等。新興的骨代謝標(biāo)記物包括骨（形成、吸收）標(biāo)志物、成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）、25羥維生素D（25hydroxyvitamin D）以及klotho等，其中，骨形成標(biāo)志物是指ALP和I型膠原氨基端前肽（procollagen type I aminoNterminal propeptide，P1NP），骨吸收標(biāo)志物是指I型膠原羧基端肽β特殊序列（βcrosslaps，βCTX）和抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistant acid phosphatase5b，TRACP5b）[1518]。姜鴻等[10]報(bào)道，155例CKD 3～5期透析前患者的鈣/磷代謝紊亂存在于CKD的早期；邱琳等發(fā)現(xiàn)，在4期CKD患者中，血清ALP 和TRACP有明顯的變化，在高轉(zhuǎn)運(yùn)性MBD患者中明顯升高，在低轉(zhuǎn)運(yùn)性MBD患者中明顯降低；進(jìn)一步結(jié)合血清Ca2+，P3+，iPTH以及骨密度的變化，就可以綜合判斷CKDMBD的存在和程度[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，無論是OP，還是CKDMBD都屬于“骨痿”范疇。正如《素問·痿論》所記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎藏精，主骨，生髓。腎精虛衰，骨痿髓減，骨失充養(yǎng)，則出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂或骨質(zhì)疏松[19]。因此，腎與骨之間，在生理、病理層次都有可能存在“相互依存”的聯(lián)系?；诖耍P者推測，既然3，4期CKD患者都有礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的可能，那么，對于這類CKDMBD患者，其血清骨代謝標(biāo)記物與中醫(yī)證候特征之間是否存在依存性？通過這些血清骨代謝標(biāo)記物的變化是否可以較為客觀地反映出部分CKDMBD患者的主要中醫(yī)證候特征呢？筆者采用流行病學(xué)傳統(tǒng)的回顧性調(diào)查方法，試圖闡明3，4期CKDMBD患者血清骨代謝標(biāo)記物與其主要中醫(yī)證候特征的依存性，為探尋部分CKDMBD患者中醫(yī)辨證規(guī)律提供客觀依據(jù)。

1資料與方法

11一般資料

收集2010年3月—2015年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（簡稱“鼓樓醫(yī)院”）中醫(yī)科住院治療的CKD患者，共105例。

12診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

121CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照2011年“改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）”頒布的CKD定義及分期指南[20]。CKD 3期：腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）30～59 mL·min-1·173 m-2；CKD 4期：15～29 mL·min-1·173 m-2。其中，GFR=[（140-年齡）×體質(zhì)量]/[0818×Scr]；女性按計(jì)算結(jié)果×085。

122CKDMBD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年“改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）”頒布的CKDMBD診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南[21]。符合下列1項(xiàng)或多項(xiàng)：①Ca2+，P3+，iPTH或維生素D代謝異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。

123中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)3，4期CKD患者屬于傳統(tǒng)的慢性腎衰竭，因此，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)慢性腎衰竭的論述[22]，而制訂CKD（3，4期）MBD患者的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。其本證包括：脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證；其標(biāo)證包括：濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

符合CKDMBD診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合CKDMBD診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；繼發(fā)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等代謝性和內(nèi)分泌性疾病、類風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及長期接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、慢性心功能衰竭、惡性腫瘤等疾??；妊娠或哺乳期婦女；因臨床檢查資料不全或不能配合研究。endprint

15觀察指標(biāo)及其檢測方法

151一般臨床指標(biāo)包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood presure，SBP）、舒張壓（diastolic blood presure，DBP）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、尿常規(guī)（蛋白尿、血尿等）、血清尿酸（uric acid，UA）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

152中醫(yī)證候與3，4期CKD（慢性腎衰竭）相關(guān)的中醫(yī)證候包括“腰膝酸軟、畏寒肢冷、腰膝冷痛、性功能減退、發(fā)脫齒搖、腰膝酸痛、畏寒喜暖、腰膝不適、夜尿頻多、浮腫難消、小便清長、納差少尿、尿少色黃、神疲乏力、食欲不振、面黃無華、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、倦怠乏力、大便溏泄、腰痛固定或刺痛、肌膚甲錯(cuò)、唇甲紫暗、面色晄白或黧黑、頭昏目眩、口干咽燥、頭暈耳鳴、大便干結(jié)、五心煩熱”等45項(xiàng)[22]。

153骨代謝標(biāo)記物及檢測方法血清骨代謝標(biāo)記物包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP以及βCTX。此外，采用雙能X線骨密度測量儀測定BMD，測定部位為腰椎14（lumbar 14，L1L4）和總髖。BMD低于同性別、同種族正常成人的骨峰值<1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則屬正常；降低1～25個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，則為骨量低下（骨量減少）；降低程度≥25個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則為OP；BMD降低程度符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有1處或多處脆性骨折時(shí)，則為嚴(yán)重OP。BMD通常用T值（Tscore）表示，T=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。所有檢測均在鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科和骨病中心完成。

16統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料均數(shù)用±s表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示；正態(tài)計(jì)量資料2組比較采用t檢驗(yàn)，P<005表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏態(tài)計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；將患者首次就診的血清骨代謝標(biāo)記物設(shè)定為因變量（y=0或1），與3，4期CKD相關(guān)的45項(xiàng)中醫(yī)證候設(shè)定為自變量，采用常規(guī)代表數(shù)值法將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)量轉(zhuǎn)化，再進(jìn)行Logistic回歸分析；最后，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 170軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

21一般臨床指標(biāo)和骨代謝標(biāo)記物

在105例患者中，男性55例，女性50例；平均年齡（6852±734）歲；合并高血壓者32例（305%）；合并2型糖尿病者10例（95%）；合并胸、腰椎壓縮性骨折者33例（314%）。105例患者BMI，SBP，DBP，F(xiàn)BG，UA，BUN，Scr以及eGFR等一般臨床指標(biāo)均無特征性改變，但是，血清骨代謝標(biāo)記物，包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX均有異常改變，同時(shí)，BMD和T值也有明顯下降趨勢，見表1。結(jié)果表明，高齡、高血壓、骨折、骨量減少以及血清骨代謝標(biāo)記物輕度異?？赡苁腔颊叩囊话闩R床特點(diǎn)。

22中醫(yī)證候出現(xiàn)頻率和證型分布特征

在105例患者中，中醫(yī)證候出現(xiàn)頻率在10%以上者依次為：腰膝酸軟、畏寒肢冷、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、腰膝冷痛、頭昏目眩、性功能減退、腰痛固定或刺痛、倦怠乏力、大便溏泄、腰膝酸痛、肌膚甲錯(cuò)、畏寒喜暖、腰膝不適、唇甲紫暗、夜尿頻多、食欲不振、面黃無華、浮腫難消、面色白光白或黧黑、口干咽燥、發(fā)脫齒搖、頭暈耳鳴、小便清長、神疲乏力、大便干結(jié)、五心煩熱、納差少尿、尿少色黃，見表2。其證型有本證、標(biāo)證及復(fù)合證型之別；本證屬脾腎陽虛證者55例（524%）、脾腎氣虛證者20例（190%）、肝腎陰虛證者18例（171%）、氣陰兩虛7例（67%）；標(biāo)證屬血瘀證57例（543%）；復(fù)合證型中，本虛標(biāo)實(shí)證55例（524%），其中，脾腎陽虛兼血瘀證30例（286%）、脾腎氣虛兼血瘀證12例（114%）、肝腎陰虛兼血瘀證8例（76%）。該結(jié)果表明，在105例患者中，出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)證候多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關(guān)；其證型分布特征是脾腎陽虛證和血瘀證最多。

23脾腎陽虛證患者與非脾腎陽虛證患者一般臨床指標(biāo)的比較

與非脾腎陽虛證患者相比，脾腎陽虛證患者在BMI，BP，F(xiàn)GB，UA，BUN，Scr，eGFR等一般臨床指標(biāo)方面，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而脾腎陽虛證患者年齡、中醫(yī)證候積分較非脾腎陽虛證患者明顯升高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見表3。結(jié)果表明，高齡和中醫(yī)證候積分升高可能是CKD（3，4期）MBD脾腎陽虛證患者的臨床特征。

24脾腎陽虛證患者與非脾腎陽虛證患者骨代謝標(biāo)記物的比較

與非脾腎陽虛證患者相比，脾腎陽虛證患者在血清Ca2+，P3+，ALP，βCTX，BMDL1L4，BMD總髖，TL1L4，T總髖等骨代謝標(biāo)記物方面，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，患者血清iPTH，P1NP明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見表4。結(jié)果表明，iPTH和P1NP異?？赡苁荂KD（3，4期）MBD脾腎陽虛證患者的臨床特征。

25主要中醫(yī)證候與Ca2+的Logistic回歸分析

Ca2+濃度降低（<21 mmol·L-1）是CKDMBD診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與Ca2+關(guān)系密切的證候。在105例患者中，具有發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候者，其Ca2+異常的概率分別是沒有該證候者的5834，6534倍（P<005），見表5。結(jié)果表明，Ca2+異常與發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候有依存關(guān)系。

26主要中醫(yī)證候與P3+的Logistic回歸分析

P3+濃度升高（>145 mmol·L-1）CKDMBD診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與P3+關(guān)系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝酸痛等證候者，其P3+異常的概率分別是沒有該證候者的3568倍（P<005），見表6。結(jié)果表明，P3+異常與腰膝酸痛等證候有依存關(guān)系。endprint

27主要中醫(yī)證候與iPTH的Logistic回歸分析

iPTH 濃度升高（>65 ng·L-1）是CKDMBD診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與iPTH關(guān)系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候者，其iPTH異常的概率分別是沒有該證候者的2341，4098，3112倍（P<005），見表7。結(jié)果表明，iPTH異常與腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候有依存關(guān)系。

28主要中醫(yī)證候與ALP的Logistic回歸分析

ALP濃度升高（>136 U·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與ALP關(guān)系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有大便溏泄等證候者，其ALP異常的概率分別是沒有該證候者的3966倍（P<005），見表8。結(jié)果表明，ALP異常與大便溏泄等證候有依存關(guān)系。

29主要中醫(yī)證候與P1NP的Logistic回歸分析

P1NP濃度升高（>40 μg·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與P1NP關(guān)系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有畏寒喜暖、腰膝不適等證候者，其P1NP異常的概率分別是沒有該證候者的3309，2173倍（P<005），見表9。結(jié)果表明，P1NP異常與畏寒喜暖、腰膝不適等證候有依存關(guān)系。

210主要中醫(yī)證候與βCTX的Logistic回歸分析

βCTX濃度升高（男性>0704 μg·L-1；女性>0573 μg·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標(biāo)之一。運(yùn)用Logistic回歸分析，在上述45項(xiàng)證候中篩選出與βCTX關(guān)系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝冷痛等證候者，其βCTX異常的概率分別是沒有該證候者的4281倍（P<005），見表10。結(jié)果表明，βCTX異常與腰膝冷痛等證候有依存關(guān)系。

3討論

對于CKD（3，4期）MBD患者，不依賴于骨活檢，通過骨代謝標(biāo)記物可以明確其礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的存在和程度，這是CKDMBD早期診斷的關(guān)鍵問題[23]。周媧等[12]報(bào)道，對于95例CKD 3～5期非透析患者，其血清Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX均有明顯變化，在評(píng)估CKD患者骨質(zhì)量方面具有重要價(jià)值；廖常志等[13]報(bào)道，在347例非透析的CKD 3～5期患者中，血清iPTH明顯升高，其比率達(dá)到636%（CKD 3期）和52%（CKD 4期）；朱明華等[14]報(bào)道，在142例非透析CKD 3～5期患者中存在CKDMBD，而且隨著疾病的進(jìn)展而加重，其血清Ca2+，P3+，ALP異常是iPTH升高的影響因素。同樣，筆者也發(fā)現(xiàn)，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，隨著eGFR的下降，血清Ca2+明顯下降，血清P3+明顯升高，而其他的血清骨代謝標(biāo)志物，如iPTH，ALP，P1NP，βCTX也明顯升高，同時(shí)，BMD和T值也有下降趨勢。研究表明，CKD患者骨代謝的過程是成骨細(xì)胞形成新骨和破骨細(xì)胞吸收舊骨的過程，骨形成和骨吸收的動(dòng)態(tài)平衡維持著正常的骨代謝[24]。ALP和P1NP作為骨形成標(biāo)志物，可以反映出3，4期CKD患者體內(nèi)成骨細(xì)胞的活性；βCTX是I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物，占骨質(zhì)的90%以上，它是反映骨吸收的高度敏感的特異性指標(biāo)[1516]。血清ALP，P1NP，βCTX水平的上升以及BMD和T值的下降都說明CKD（3，4期）MBD患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂逐步加重，骨質(zhì)量進(jìn)行性下降。因此，對于3，4期CKD患者而言，血清骨代謝標(biāo)記物的檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)MBD。

2013年，國內(nèi)學(xué)者針對141例慢性腎衰竭（CKD 2～5期）患者開展中醫(yī)證候變化的研究，發(fā)現(xiàn)2～4期CKD患者的中醫(yī)證候特征為“脾腎衰敗、氣血不足，濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)等”[25]；徐梅秀等[26]針對脾腎兩虛兼血瘀證的慢性腎衰竭腎性骨營養(yǎng)不良癥患者，應(yīng)用具有益腎健脾活血功效的芪靈湯聯(lián)合羅蓋全治療，其結(jié)果顯示，患者臨床癥狀、骨堿性磷酸酶以及骨鈣素水平得到明顯改善。2016年，于思明等[27]報(bào)道，具有補(bǔ)腎益精功效的補(bǔ)腎健骨方可顯著改善CKDMBD患者鈣/磷代謝紊亂，提高骨密度。有關(guān)CKD或CKDMBD中醫(yī)證候、臨床療效的初步研究提示，CKDMBD的主要病位在腎，與脾相關(guān)。正如《備急千金要方》記載：“腎應(yīng)骨，骨與腎合”。在筆者收集的105例CKD（3，4期）MBD患者中，其本證屬脾腎陽虛證者55例，占524%，屬脾腎氣虛證者20例，占190%；其標(biāo)證屬血瘀證者57例，占543%；其復(fù)合證型屬脾腎陽虛兼血瘀證者30例，占286%。由此可見，對于這類患病人群而言，脾腎陽虛證和血瘀證是其證型分布特征。此外，在105例患者中，出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)證候，如“腰膝酸軟、畏寒肢冷、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、腰膝冷痛、性功能減退、腰痛固定或刺痛、倦怠乏力、大便溏泄、腰膝酸痛”等也多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關(guān)。因此，CKD（3，4期）MBD患者的主要中醫(yī)證候特征很可能是“脾腎兩虛”。

筆者發(fā)現(xiàn)，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，其血清骨代謝標(biāo)記物，包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX都有輕度異常改變。尤其值得注意的是，與非脾腎陽虛證患者相比，表現(xiàn)為脾腎陽虛證的CKD（3，4期）MBD患者血清iPTH，P1NP輕度升高，而且，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。據(jù)此，筆者推測，血清骨代謝標(biāo)記物的輕度異常改變可能與其中醫(yī)證候特征有關(guān)。據(jù)報(bào)道[13]，347例CKD（3～5期）患者出現(xiàn)了較為明顯的iPTH升高和鈣/磷代謝紊亂，其中，低鈣血癥的發(fā)生率在CKD 3，4期各是136%，360%；高磷血癥的發(fā)生率各是227%，220%。然而，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，幾乎所有病例都出現(xiàn)了血清iPTH升高和鈣/磷代謝紊亂。此外，鈣/磷和iPTH異常分別與“發(fā)脫齒搖、性功能減退、腰膝酸痛、腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷”等腎虛證候分別有依存關(guān)系。這說明經(jīng)典的骨代謝標(biāo)記物異常與腎虛密切相關(guān)。endprint

研究顯示，血清P1NP和βCTX作為骨轉(zhuǎn)運(yùn)（骨形成和骨吸收）指標(biāo)可以評(píng)估體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換狀況[28]。蔡源等[29]比較了CKD不同分期患者血清P1NP和βCTX 水平。結(jié)果顯示，CKD（5期）MBD 患者血清P1NP和βCTX水平呈下降趨勢。這說明CKD（5期）MBD 患者骨形成和骨吸收能力差，主要表現(xiàn)為低轉(zhuǎn)換型骨代謝紊亂。在105例CKD（3，4期）MBD 患者中，P1NP和βCTX都有升高的趨勢，尤其是βCTX，這說明CKD（3，4期）MBD 患者骨形成和骨吸收能力強(qiáng)，主要表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)換型骨代謝紊亂。此外，P1NP和βCTX異常與“畏寒喜暖、腰膝不適、腰膝冷痛”等腎虛證候分別有依存關(guān)系。這說明即使是高轉(zhuǎn)換型骨代謝紊亂也與腎虛密切相關(guān)。

綜上所述，對于105例CKD（3，4期）MBD患者，其臨床特點(diǎn)是血清骨代謝指標(biāo)的輕度改變；其主要中醫(yī)證候特征是脾腎兩虛；輕度改變的血清骨代謝標(biāo)記物與其主要中醫(yī)證候特征有依存性，可以作為中醫(yī)辨證的客觀證素。

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[責(zé)任編輯張燕]endprint