廖清池，胡艷麗

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

冠狀動脈慢性閉塞患者側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析

廖清池，胡艷麗

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

目的探討冠狀動脈慢性閉塞（CTO）患者冠脈側(cè)枝循環(huán)（CCC）形成的影響因素。方法選取冠脈造影提示為CTO病變的78例患者，根據(jù)Rentrop分級將患者分為CCC良好組（38例）及CCC不良組（40例），采集患者的臨床一般資料、病史、血常規(guī)以及尿酸、脂蛋白（a） （LP（a）））等血生化結(jié)果。采用logistic回歸分析法分析CCC形成的影響因素。結(jié)果與CCC良好組相比，CCC不良組吸煙比例、糖尿病患者比例、血尿酸以及LP（a）水平明顯升高，而大于6個月心絞痛病程、使用他汀類藥物的患者比例以及淋巴細胞/單核細胞比值（L/M）則明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（所有P＜0.05）。logstic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病、高尿酸血癥以及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危險因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及L/M則為CCC形成的保護因子（OR＜1，P＜0.05）。結(jié)論大于6個月的心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及L/M是CTO患者CCC形成的保護因素；吸煙、糖尿病、高尿酸血以及高LP（a）水平是CTO患者CCC不良的重要危險因素。

慢性閉塞病變；冠脈側(cè)枝循環(huán)；影響因素

近年來嚴重冠脈狹窄患者逐漸增多，尤其是CTO患者是目前冠脈介入領(lǐng)域最后待攻克的堡壘，治療難度大，預(yù)后差，有幸的是冠脈狹窄嚴重的患者更易形成側(cè)枝循環(huán)（CCC）[1]。CCC形成過程即指冠脈嚴重狹窄后出現(xiàn)新生血管形成或生理狀態(tài)下閉塞的血管重新開放，可為冠脈閉塞患者提供類似冠脈搭橋的效果，CCC良好的冠心病患者更少出現(xiàn)心絞痛癥狀、更不易發(fā)生心肌梗死、發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險亦更小，死亡率亦更低[2]，因此良好的CCC對改善CTO冠心病患者的預(yù)后有著重要的臨床意義。

研究已經(jīng)證實吸煙、糖尿病、高脂血癥等均為冠心病的重要危險因素，并且與CCC形成關(guān)系密切，近來高尿酸血癥、高LP（a）水平亦被認為是冠心病的獨立危險因素。本研究主要探討CTO患者上述危險因素在CCC形成中的作用，為臨床改善CCC形成提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012.7～2017.4在我院住院行冠脈造影的冠心病患者78例，所有患者經(jīng)冠脈造影均證實為完全閉塞病變（前降支、回旋支或右冠狀動脈），結(jié)合患者病史（如三個月前有心絞痛）考慮為CTO病變，根據(jù)CCC是否良好分為CCC良好組38例，男20例，女18例，年齡39～79（54.6±15.7）歲；CCC不良組40例，男22例，女18例，年齡40～79（55.3±16.4）歲。排除標準包括：既往有心臟外科手術(shù)史、瓣膜性心臟病、心力衰竭、炎癥、感染、血液病、腦血管疾病、腫瘤以及多器官嚴重功能障礙等。患者入院后詳細詢問并記錄病史：主要包括姓名、性別、年齡、身高、體重，心絞痛病程，既往病史：心絞痛或心肌梗死、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸血癥病史以及吸煙史以及入院前的用藥史（包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、倍他樂克、硝酸酯類等）。入院后收集血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸等血生化指標及超聲心動圖等輔助資料。本研究實施前均經(jīng)患者知情同意并獲得本單位倫理委員會批準。

1.2 冠狀動脈側(cè)支循環(huán)情況評估

采用Rentrop分級標準評估CCC:0級：無可見側(cè)支循環(huán)；1級：分支血管顯影，而心外膜冠脈未見明顯充盈；2級：心外膜冠脈部分顯影；3級：心外膜冠脈完全充盈。Rentrop分級評估為0、1級者納入CCC不良組（n=40），而2、3級者歸入CCC良好組（n=38）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較

結(jié)果顯示性別、年齡、高血壓無明顯差異；與CCC良好組比較，CCC不良組吸煙比例、糖尿病患者比例明顯升高，而大于6個月心絞痛病程以及使用他汀類藥物的患者比例則明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血生化結(jié)果比較

與CCC良好組比較，CCC不良組血尿酸以及LP（a）水平明顯升高，而淋巴細胞/單核細胞比值（L/M）則明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血生化結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者血生化結(jié)果比較（±s）

注：與CCC良好組比較，*P＜0.05

組別 n 血尿酸（umol/L） LP（a）（mg/dL） L/M CCC良好組 38 422.1±33.5 18.2±5.6 4.8±1.6 CCC不良組 40 498.6±48.78* 37.4±7.8* 2.7±1.1*

2.3 CTO患者CCC形成的影響因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病、高尿酸血癥及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危險因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心絞痛病程、使用他汀類藥物以及L/M則為CCC形成的保護因子（OR＜1，P＜0.05）。見表3。

表3 CTO患者CCC形成的影響因素logistic回歸分析

3 討 論

CTO病變患者介入治療難度大，不少患者選擇內(nèi)科保守治療，尤其對于那些冠脈側(cè)枝循環(huán)功能良好的CTO患者，內(nèi)科保守治療亦可明顯緩解患者癥狀，較長時間維持較好的心功能，心肌梗死發(fā)生率低[3]。因此識別CTO患者CCC形成的影響因素，從而采取相應(yīng)措施控制相關(guān)危險因素對該類患者有很大的臨床意義。本研究結(jié)果顯示CCC良好組大于6個月以上的心絞痛病程以及入院前有他汀類藥物使用史的患者比例較CCC不良組明顯升高，提示心絞痛病程及使用他汀類藥物有利于CCC形成，其機制可能與缺血預(yù)適應(yīng)以及他汀類藥物改善冠脈血管內(nèi)皮功能不全有關(guān)，血管內(nèi)皮功能完整是形成CCC的關(guān)鍵因素之一。本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙及糖尿病是CCC形成的危險因素，可能與其損害內(nèi)皮功能有關(guān)。因此對于CTO患者積極戒煙、控制血糖，及時應(yīng)用他汀類藥物有利于促進CCC形成，減少心力衰竭及心肌梗死的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

近來研究證實高尿酸血癥是冠心病的獨立危險因素，降低尿酸水平可有效降低冠心病心血管事件的發(fā)生，然而高尿酸血癥導(dǎo)致心血管不良事件的具體機制仍有待進一步明確。有研究者以冠心病為研究對象發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與CCC形成關(guān)系密切[4]。本研究以CTO患者為研究對象發(fā)現(xiàn)CCC不良組尿酸水平明顯升高，logistic回歸分析顯示尿酸水平為CCC形成不良的獨立危險因素，高尿酸血癥有可能通過抑制CCC形成而惡化冠心病患者預(yù)后。因此控制高尿酸血癥有利于改善CTO患者的預(yù)后。

血脂代謝紊亂以為冠心病的最重要危險因素之一，然而血脂紊亂與CCC形成的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致。近年來，脂蛋白（a）作為冠心病的獨立危險因素逐漸引起研究者的關(guān)注。本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)脂蛋白（a）是CCC形成的獨立危險因素，而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白則與CCC形成無明顯相關(guān)。這與其他研究者的結(jié)論一致[5]。

資料表明CCC形成最重要的影響因素為冠脈血管的狹窄程度，本研究結(jié)果顯示CCC良好組病例數(shù)更多，可能與我們選擇的病例為CTO有關(guān)，提示缺血缺氧環(huán)境有利于CCC形成。近來有關(guān)炎癥致血管新生的研究成為熱點[6]，研究表明炎癥性血管新生為高血壓病患者頸動脈斑塊破裂的重要危險因素。然而對于CTO患者來說這種炎癥性血管新生致CCC形成則具有重要臨床意義。血液中淋巴細胞以及單核細胞數(shù)反映體內(nèi)炎癥狀況，研究表明其與CCC形成關(guān)系密切[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)CCC形成良好組淋巴細胞/單核細胞比值明顯升高，logistic回歸分析顯示該比值是CCC形成的有利因素，這與既往研究不完全一致，考慮與我們選擇的研究對象為CTO患者以及樣本量有關(guān)。

本研究結(jié)果表明心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及淋巴細胞/單核細胞比值是CCC形成的保護因素，而吸煙、糖尿病、高尿酸血癥以及高脂蛋白（a）水平是是CCC形成不良的重要危險因素，鑒于CCC不良的CTO冠心病患者有并發(fā)更高急性冠脈事件的風(fēng)險，因此識別這些患者CCC形成的危險因素并采取積極措施進行干預(yù)顯得十分重要。

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ISSN.2095-8242.2017.061.11935.02

本文編輯：吳 衛(wèi)