郭曉瑞，肖麗娜，蔡小健，吳映彤，廖 家，張?zhí)一?，金玉?/p>

（中山市第二人民醫(yī)院皮膚病防治所 激光美容整形科，廣東 中山 528447）

多脈沖強脈沖光序貫治療痤瘡印跡的療效觀察和技術(shù)優(yōu)勢分析

郭曉瑞，肖麗娜，蔡小健，吳映彤，廖 家，張?zhí)一?，金玉?/p>

（中山市第二人民醫(yī)院皮膚病防治所 激光美容整形科，廣東 中山 528447）

目的 探討多脈沖強脈沖光（IPL）序貫方案治療痤瘡印跡療效和治療技術(shù)優(yōu)勢。方法 應(yīng)用皇后光子嫩膚儀治療面部痤瘡后紅斑、色素沉著和萎縮性瘢痕。波長 560～1200nm 治療手具，多脈沖序貫兩遍，間隔4周一次共3～5次的治療。治療結(jié)束后一個月觀察療效。結(jié)果 80例患者37例痊愈，顯效34例，有效9例，無效0例，治療總有效率100%，進展期紅斑萎縮瘢痕較成熟萎縮瘢痕治療效果好（p＜0.05），治療無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 序貫多脈沖強脈沖光治療治療痤瘡印安全、有效，治療技術(shù)簡單，易于掌握，適宜臨床推廣應(yīng)用。

強脈沖光；膠原貼敷料；痤瘡后紅斑；色素沉著；萎縮性瘢痕

面部痤瘡是臨床常見的損容性皮膚病，病因復(fù)雜，自然病程長。臨床可主要表現(xiàn)為紅腫、膿皰、結(jié)節(jié)和炎癥后印跡、瘢痕等，后者部分癥狀可能會隨時間的推移而改善，但自行消退緩慢，自然恢復(fù)后多遺留萎縮瘢痕無法消退，給患者的容貌極大的影響并造成自卑、焦慮、自閉等心理障礙[1]。目前對痤瘡紅斑、褐色色素沉著以及萎縮性瘢痕尚無特異性治療手段，而隨著激光光學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，強脈沖光治療已被普遍認可和推薦。2015年6月至2016年6月，我們應(yīng)用多脈沖強脈沖光（IPL，intense pulsed light ）序貫方案治療痤瘡印跡患者80例，觀察療效和并發(fā)癥，并分析該治療技術(shù)優(yōu)勢所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自我院激光美容中心面部痤瘡印跡患者80例，其中男28例，女52例，年齡 16～38 歲，平均 22 歲；痤瘡印跡包括紅斑、黑褐色炎癥性色素沉著和/或凹陷性瘢痕。所有納入患者均接受治療方案并簽署知情同意書。

1.2 排除標準

①3個月內(nèi)口服維A酸類藥物者；②有光敏史或可疑皮膚癌者；③妊娠或哺乳期婦女；④近一個月有暴曬史者；⑤心理障礙者；⑥有肝、腎等系統(tǒng)性疾病或嚴重的皮膚病患者。

1.3 儀器及參數(shù)設(shè)置

強脈沖光設(shè)備為QUEEN皇后光子嫩膚儀（武漢奇致激光技術(shù)有限公司），波長 560～1200nm治療手具，光斑面積8mm×34mm，能量密度10～36J/cm2，脈沖模式2 /3脈沖，子脈寬2.0～7.0ms，脈沖間隔5～100ms。治療參數(shù)根據(jù)患者皮膚類型、病變皮損顏色設(shè)定能量密度、脈寬、脈沖延遲時間設(shè)定。

序貫兩遍治療：第一遍固定脈寬均采用3.6ms/4.6ms/5.6ms，脈沖間隔30～50ms，能量密度18～32J/cm2；序貫第二遍治療脈寬設(shè)置2.6～3.2ms/5.0ms/3.2～3.8ms，脈沖間隔30～50ms，能量密度 20～36J/cm2。

1.4 治療方法

1.4.1 治療前準備 溝通簽署知情同意書，告知患者治療中及治療后可能的皮膚反應(yīng)以及注意事項。清洗面部卸除化妝品，每次治療前于相對固定條件下用數(shù)碼相機留取患者面部正面以及左右45°側(cè)面照片，建立個人檔案。

1.4.2 操作方法步驟 醫(yī)患均戴護目眼鏡，患者去枕平臥。面部均勻涂抹 1～2mm 厚度光子冷凝膠。首先在耳前進行光斑皮膚反應(yīng)測試，以局部皮膚輕微潮紅和患者可耐受疼痛為宜，口周、顴骨和額部適當降低能量密度。第一遍應(yīng)用固定組合脈寬的三脈沖長脈寬參數(shù)行全面部均勻治療，待患者自覺皮膚無熱感并無可見潮紅后進行第二遍靶向痤瘡皮損的三脈沖短脈寬參數(shù)主要針對皮損部位的治療。光斑重疊＜10%，每次掃描時間為20～30分鐘，記錄皮膚紅斑反應(yīng)。治療后冷水清洗皮膚，用膠原貼敷料（創(chuàng)?？担瑥V州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司）即刻進行冷敷20～30分鐘。后續(xù)強脈沖光治療根據(jù)皮膚情況適當調(diào)整能量密度和治療參數(shù)，一個療程共進行3～5次治療，間隔 4周一次。治療期間囑患者嚴格防曬，72小時內(nèi)用冷水洗臉，指導(dǎo)做好保濕及防曬；72小時內(nèi)不建議使用潤色類化妝品。

1.5 療效判定

療效判定標準[2]：醫(yī)生和患者比較治療前和末次治療后一個月臨床照片皮損消退情況進行療效判定。痊愈：皮損消退≥90%；顯效：皮損消退60%～90%；有效：皮損消退 30%～60%；無效：皮損消退≤30%或皮損無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?=（痊愈例數(shù)顯效例數(shù)有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS17.0 軟件對萎縮性瘢痕療效進行數(shù)據(jù)分析，采用非參數(shù)檢驗的方差分析進行檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者除21例以紅斑為主外，余均伴有不同程度炎癥性色素沉著和/或萎縮性瘢痕。所有患者均進行了3～5次的序貫強脈沖光治療，隨治療次數(shù)的增加，效果漸顯著。所有患者末次治療后一個月隨訪觀察，其中37例痊愈，顯效34例，有效9例，無效0例，總有效率100%。強脈沖光對痤瘡后進展期紅斑萎縮瘢痕較成熟萎縮瘢痕治療效果好（p＜0.05）有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療過程僅出現(xiàn)治療即刻的皮膚熱刺感以及輕微皮膚紅斑反應(yīng)和治療后的溫熱感，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 強脈沖光治療不同皮損與療效關(guān)系分析

表2 強脈沖光治療紅色萎縮性瘢痕與成熟萎縮性瘢痕療效對比

典型病例：患者，女性，23歲，痤瘡印跡治療前（a左側(cè)45°,b正面,c右側(cè)45°），3次治療后一個月（c左側(cè)45°,d正面,e右側(cè)45°）。治療參數(shù)設(shè)置：第一遍采用固定組合脈寬的三脈沖長脈寬行全面部治療，脈寬3.6ms/4.6ms/5.6ms，脈沖間隔30ms，能量密度24～28J/cm2；序貫第二遍采用靶向紅斑、色沉的三脈沖短脈寬行皮損部位的治療，脈寬3.0ms/5.0ms/3.4ms，脈沖間隔30ms，能量密度 24～30J/cm2。首次治療后根據(jù)皮膚治療反應(yīng)適當調(diào)整序貫第二遍治療能量密度和脈寬參數(shù)完成后續(xù)強脈沖光治療。

3 討 論

痤瘡(acne vulgaris) 是發(fā)生在毛囊皮脂腺的一種常見損容性皮膚疾病，主要見于青年人。臨床最多見的痤瘡后印跡包括痤瘡后紅斑、色素沉著以及萎縮性瘢痕等。面部痤瘡后紅斑 (postacne erythema)是痤瘡患者最常見的美容問題之一 ，由皮膚炎癥所導(dǎo)致的毛細血管擴張。當傷口愈合相關(guān)的微血管結(jié)構(gòu)的擴張改變發(fā)生在非常淺的真皮層時，通過肉眼可見的不是擴張的毛細血管而是紅斑[3-4]。痤瘡后紅斑常單獨發(fā)生或聯(lián)合萎縮性瘢痕(atrophic scar)。Tan J等[5]研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的瘢痕(83%)是由紅斑或色素沉著轉(zhuǎn)變形成，少數(shù)(16%)直接由丘疹和膿皰引起，而丘疹的持續(xù)時間是造成瘢痕風險的關(guān)鍵因素。炎癥性色素沉著(postinflammatory hyperpigmentation，PIH)是炎性痤瘡損傷破壞表皮基底層導(dǎo)致黑色素細胞產(chǎn)生黑色素增加而引起，在膚色較深的患者患者更易發(fā)生且反應(yīng)更明顯。PIH有自然愈合傾向，但自然恢復(fù)需要時間久甚至可能是永久性的[6-7]。

強脈沖光（IPL）是一種 500～1 200nm的寬光譜復(fù)合光，工作原理遵循選擇性光熱作用。不同波長的光能夠選擇性地作用于不同的靶目標，在不破壞表皮和周圍正常組織的前提下，對病損靶組織形成選擇性的熱破壞，有針對性的加熱皮膚深層使發(fā)炎的皮脂腺收縮，減少皮脂分泌，增加皮膚含水量，增強皮膚屏障功能[8]。靶向破壞血紅蛋白和色素沉積。溫和加熱皮膚組織，促進膠原蛋白的合成，同時使膠原纖維縮短、重排，改善皮膚質(zhì)地，促進瘢痕愈合[9]。強脈沖光在痤瘡和痤瘡并發(fā)癥中的治療不斷被應(yīng)用，療效被證實[3,10-13]。

本研究采用序貫多脈沖強脈沖光治療痤瘡后印跡，結(jié)果顯示，痤瘡后紅斑、黑褐色炎性色沉以及進展期紅色萎縮性瘢痕消除效果好，進展期萎縮性瘢痕治療改善情況遠優(yōu)于成熟萎縮性瘢痕。治療過程僅出現(xiàn)治療即刻的皮膚熱刺感以及輕微皮膚紅斑反應(yīng)和治療后的溫熱感，且后者多在冷敷處理后多在半小時內(nèi)緩解消失，無其他諸如嚴重紅斑、水腫、水皰、脫痂、色素沉著以及色素脫失等嚴重不良反應(yīng)。Faghihi G等[14]研究發(fā)現(xiàn)IPL治療使炎性痤瘡后持久性紅斑的改善加快，紅斑數(shù)量隨著IPL治療次數(shù)的增加而顯著性減少。由于炎癥過程引起的血管舒張反應(yīng)，導(dǎo)致大量紅細胞聚集，而IPL治療的光熱反應(yīng)由此改善和減少炎癥病變[15]。蘇虹等[4]通過半側(cè)臉隨機對照應(yīng)用IPL和PDL治療痤瘡后紅斑發(fā)現(xiàn)強脈沖光具有更好療效，因此建議在患者疼痛耐受性較好的情況下可優(yōu)先選擇IPL治療。Panchaprateep R等[3]應(yīng)用低能量585 nm Q 開關(guān)Nd:YAG激光治療痤瘡后紅斑以及萎縮性瘢痕，在所有受試者中，明顯觀察到痤瘡瘢痕紋理的改善。但Abdel Hay R等[16]通過對目前痤瘡瘢痕治療手段研究的綜述和系統(tǒng)評價并未能對痤瘡瘢痕干預(yù)的一線治療手段提供證據(jù)支持。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)，強脈沖光無法達到對成熟萎縮瘢痕臨床治療的改善。

我們應(yīng)用多脈沖長脈寬和序貫短脈寬的強脈沖光治療技術(shù)，主要基于IPL生物刺激作用和選擇性光熱作用。即長脈寬靶向真皮深層加熱刺激纖維母細胞及基質(zhì)，增加纖維母細胞活性和數(shù)量，促進膠原蛋白合成，同時刺激膠原纖維和彈性纖維的重新排列。短脈寬靶向擊碎黑色素、凝固破壞血管，針對性去除紅色和黑褐色皮損以及改善進展期萎縮性瘢痕。多脈沖應(yīng)用的目的是將能量分次釋放，避免能量于短時間內(nèi)聚集過大而造成組織損傷。治療前脈寬和能量參數(shù)的合理設(shè)定，確保了在治療安全前提下綜合、良好治療效果最大化。作為一項前瞻性觀察性研究，無對照研究是本文的不足之處，但從治療理論和臨床療效并結(jié)合目前研究[2,4,10-13]均顯示了該治療技術(shù)的可行性和優(yōu)勢所在。另外，我們在研究中發(fā)現(xiàn)，當子脈沖能量≥10J/cm2時，患者感覺治療刺痛和灼熱感明顯增強且皮膚較易出現(xiàn)明顯紅斑反應(yīng)。即平均子脈沖≤10J/cm2能量對于國人Ⅳ、Ⅴ型皮膚可能為安全治療能量選擇。

總之，著眼于皮膚屏障功能重建和組織修復(fù)的多脈沖強脈沖光序貫治療技術(shù)，在保證痤瘡印跡治療效果和安全的前提下使治療技術(shù)簡單化、程序化，臨床操作簡單，適宜臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical observation and superiority analysis of multi-pulse intense pulsed light therapy for the treatment of post-acne skin lesions

GUO Xiao-rui,XIAO Li-na,CAI Xiao-jian,WU Ying-tong,LIAO Jia,ZHANG Tao-hua,JIN Yu-dan
(Department of Laser&Asthetic Surgery,Zhongshan Second People’s hospital,Guangdong Province 528447,China）

ObjectiveTo investigate the efficacy of sequential multi-pulse intense pulsed light (IPL) for the treatment of postacne skin lesions,and the advantages of the treatment technique. Methods The patients were given IPL therapy with the wavelength of 560～1200nm and multi-pulse sequential 2 passes,a total of 3～5 times with 4 weeks interval each time.Results The total efficiency rate was 100%. The efficacy of progressive atrophic scar is better than that of mature atrophic scar (p＜ 0.05). There is no serious complication in the treatment.ConclusionSequential multi-pulse intense pulsed light therapy is an innovative and effective technique for the treatment of postacne lesions. It is simple and easy to master, and suitable for clinical application.

intense pulsed light; acne erythema; post-inflammatory pigmentation(PIH); atrophic scar

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.019

課題資助：中山市科技計劃項目社會發(fā)展攻關(guān)計劃（醫(yī)療）資助（項目標號2017SYF04）

郭曉瑞（1983-），男，漢族，河北大名人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要研究方向激光美容醫(yī)學(xué)和面部年輕化治療。