石偉成，黃旭杰，戴偉創(chuàng)，詹文材，劉 勇

食管異物嵌頓合并胸主動脈紆曲和迷走右鎖骨下動脈1例

石偉成1，黃旭杰1，戴偉創(chuàng)2，詹文材1，劉 勇1

食管異物;胸主動脈; 迷走右鎖骨下動脈

食管異物是臨床常見急癥。2002年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)指南建議所有異物均應(yīng)24 h內(nèi)取出[1]，因為異物嵌頓食管內(nèi)時間越長并發(fā)癥越多，手術(shù)難度也越大。我院胸外科收治1例食管中段異物嵌頓50余天，合并胸主動脈紆曲致食管解剖位置改變和迷走右鎖骨下動脈 (aberrant right subclavian artery，ARSA)兩種解剖異常的罕見病例。

1 病例報告

患者男，65歲，因進食雞翅后胸部持續(xù)性刺痛50余天于2016-05-24入院。患者2016-05-19在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：食管中段距離門齒約30 cm處長條形黑色異物刺入食管壁，取出困難。入住我院后行胸部增強CT示: 食管中下段(約T8水平)橫行條狀致密影(圖1A)，長約3.5 cm。相應(yīng)位置胸主動脈迂曲至椎體右側(cè)，該段食管的左心房壓跡加深形成明顯的S形彎曲，異物嵌頓在食管彎曲處(圖1B、C)。另外，發(fā)現(xiàn)約平T4椎體前食管后有一異常血管連接到主動脈弓(圖1D)，矢狀位上該血管明顯壓迫前方的食管形成異常壓跡(圖1C)，進一步血管成像顯示為右側(cè)迷走鎖骨下動脈(圖1E、F)。異物兩端嵌頓于食管壁，位于左心房和降主動脈之間，時間久，胃鏡及硬質(zhì)食管鏡嘗試均未能取出。完善術(shù)前準備和評估，2016-05-26行左側(cè)開胸食管切開異物取出術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)左側(cè)液氣胸，出現(xiàn)早期食管瘺，2016-05-31再次開胸探查清除膿胸、胸膜覆蓋瘺口和空腸造口術(shù)，放置胃腸減壓管、胸腔閉式引流管和空腸造瘺管。術(shù)后腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持，抗感染對癥治療，2016-06-22復(fù)查上消化道造影，未見造影劑外漏，第29天予進食后無異常，患者治愈出院，隨訪6個月進食無異常。

圖1 食管異物嵌頓合并胸主動脈紆迂曲和迷走右鎖骨下動脈患者的胸部增強CT、血管成像

A.食管中下段(約T8水平)橫行條狀異物，長約3.5 cm；B. 胸主動脈迂曲至椎體右側(cè),食管異物位于胸主動脈左側(cè); C.食管左心房壓跡加深形成明顯的S形彎曲，異物嵌頓在食管彎曲處(下箭頭處)，右側(cè)迷走鎖骨下動脈明顯壓迫前方的食管形成異常壓跡(上箭頭處); D.T4椎體前食管后的右側(cè)迷走鎖骨下動脈; E.右側(cè)迷走鎖骨下動脈成像正面觀；F.右側(cè)迷走鎖骨下動脈成像側(cè)面觀

2 討 論

正常食管基本位于身體中線，在胸部隨脊柱曲度位于中線偏右，與主動脈弓和胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側(cè)，下部位于胸主動脈前方[2]。本例胸主動脈中段向右明顯紆曲導(dǎo)致該段食管左心房壓跡擴大形成較明顯的S形彎曲，但食管腔無明顯狹窄，這種解剖改變臨床意義：(1)可能是本次細長的異物不易通過滯留于此的原因，而非異物易滯留的3個食管生理性狹窄的位置；(2)同時該段食管遠離了右側(cè)縱隔胸膜而靠近了左側(cè)縱隔胸膜，手術(shù)也根據(jù)具體情況選擇了左胸第6肋間后外側(cè)切口，而非食管中段手術(shù)的常用的右胸切口。

ARSA是指右鎖骨下動脈異常起源于左鎖骨下動脈起始部后方的主動脈弓或降主動脈上的一種先天畸形。國內(nèi)的一項產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查中ARSA發(fā)生率為2.26%(39/17280)[3],其在胸外科的臨床意義為：(1)當(dāng)ARSA壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難時候要與食管平滑肌瘤、食管癌、縱隔占位相鑒別；(2)胸外科手術(shù)前要結(jié)合胸部CT和MRI等影像學(xué)資料，若發(fā)現(xiàn)T3、T4水平食管前后異常軟組織影時要考慮ARSA可能，進一步增強CT、CTA可明確診斷，手術(shù)中游離該區(qū)域器官或清掃淋巴結(jié)時要注意保護該血管，避免造成大出血危及生命。

總之，胸主動脈作為縱隔內(nèi)重要器官，其形態(tài)的紆曲改變或分支位置的異常起源。與胸外科相關(guān)疾病發(fā)生、診療、手術(shù)方式選擇及術(shù)中風(fēng)險防控密切相關(guān)。臨床上有將食管的ARSA壓跡誤診為食管平滑肌瘤并手術(shù)的報道[4]，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

[1] Eisen G M, Baron T H, Dominitz J A,etal. Guideline for the management of ingested foreign bodies[J]. Gastrointest Endosc,2002,55: 802-806.

[2] 孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:307.

[3] 曾 施，周啟昌，周嘉煒.迷走右鎖骨下動脈的產(chǎn)前超聲診斷及臨床價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23(9):762.

[4] 王會恩,柳立軍,張霄鵬. 迷走右鎖骨下動脈畸形一例報告并相關(guān)問題探討[J].臨床誤診誤治,2007,20(2):62.

石偉成，碩士，主治醫(yī)師。

510507 廣州，武警廣東總隊醫(yī)院：1.胸外科，2.放射科

黃旭杰，E-mail: yisheng2442@126.com

R543.5

(2016-06-10收稿 2017-07-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)