王保中 王春華 陳 洋 張思維

（黑龍江省武警總隊醫(yī)院·150001）

芪藶強心膠囊聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭療效觀察

王保中 王春華 陳 洋 張思維

（黑龍江省武警總隊醫(yī)院·150001）

目的：探討芪藶強心膠囊聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭（CHF）的療效。方法：32例慢性心力衰竭患者分為對照組（n=16）和治療組（n=16），所有患者根據(jù)病情需要給予常規(guī)抗心衰治療（β受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃類、利尿劑、抗血小板藥物），治療組在此基礎(chǔ)上給予芪藶強心膠囊聯(lián)合培哚普利治療，隨訪3個月，觀察患者心功能改善程度、LVEF提高程度、以及BNP下降水平。結(jié)論：芪藶強心膠囊聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭效果確切，提高LVEF，降低血漿B型利鈉肽水平，可顯著改善心臟功能。

芪藶強心膠囊聯(lián)合培哚普利 慢性心力衰竭 B型利鈉肽水平

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭（CHF），是各種病因所致心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，而最終導致心臟泵血功能低下，是多種心臟疾病的終末階段。半個世紀以來，對心衰的發(fā)生、發(fā)展以及治療發(fā)生了根本改變：對病理機制的認識從心臟的前后負荷加重致心臟功能改變轉(zhuǎn)為心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌損傷重構(gòu)。[1]。在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。心肌重構(gòu)肥厚是心血管意外事件發(fā)生的主要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨著左室肥厚的發(fā)生、發(fā)展，猝死、室性心律失常、心肌缺血、心力衰竭等心血管事件的發(fā)生率增加6～10倍[2]。心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。大量臨床試驗證明，傳統(tǒng)的強心，利尿治療由于利尿劑的抵抗以及強心藥物應(yīng)用的局限性，雖然延緩了心衰的進程，改善了癥狀，但并未使心衰致殘率、病死率明顯下降。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)肥厚。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年07月至2014年12月在我院門診及住院的，依從性好的CHF患者32例，其中缺血性心肌病26例，高血壓性心臟病6例，男性19例，女性13例；年齡（60±12）歲。入選標準：符合CHF的診斷標準[3]。經(jīng)二維超聲心動圖檢查證實左室射血分數(shù)（LVEF）≤50%，排除以下病例：（1）病情未穩(wěn)定的心功能Ⅳ級（NYHA分級）患者；（2）急性心功能不全、急性心肌梗死、致命性心律失常以及其他心臟疾患；（3）心力衰竭合并未控制的感染，嚴重的電解質(zhì)紊亂；（4）肝腎功能不全；（5）年齡＞80歲患者。

1.2 服藥方法

入選患者被隨機分為對照組和治療組，根據(jù)病情需要，兩組給予常規(guī)治療，包括臥床、吸氧、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃類、利尿劑、抗血小板藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上，加服芪藶強心膠囊每次4粒，每日3次，培哚普利4mg，1/日，療程3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能療效判斷標準：（1）顯效：心功能達到I級或心功能提高2級；（2）有效：心功能提高1級，但未達到I級；（3）無效：心功能分級無變化；

1.3.2 超聲心動圖測定心功能指標采用飛利浦超聲診斷儀，測定左室舒張末期內(nèi)徑，每搏輸出量，左室射血分數(shù)（LVEF）。測定3個心動周期的數(shù)值加以平均。

1.3.3 BNP的測定：兩組患者分別于治療前后清晨臥位空腹狀態(tài)采靜脈血2ml，3000r/min離心10min，應(yīng)用免疫熒光法測定血漿BNP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，同組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能改善的比較 見表二

表一 兩組心功能改善比較

本組患者治療前后心功均有改善（P＜0.05）*，治療組較對照組心功能改善更明顯（P＜0.05）#，有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組心臟彩超的比較 見表二

表二 兩組心臟彩超比較

表二 兩組心臟彩超比較

每搏輸出量（ml）組別左室舒張末期內(nèi)徑（mm）射血分數(shù)（%）對照組（n=16）51.2±7.861.4±14.536.2±5.2治療組（n=16）51.1±8.2*85.2±8.6*45.5±6.1*

治療組較對照組患者左室舒張末期內(nèi)徑，每搏輸出量，射血分數(shù)均顯著提高（P＜0.05）*。

2.3 兩組BNP的比較 見表三

表三 兩組BNP（pg/mL）比較

本組患者治療前后血清BNP水平均較治療前顯著下降（P＜0.05）*，治療組較對照組也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）#。

2.3 不良反應(yīng)情況

少量患者出現(xiàn)咳嗽的癥狀，考慮為口服培哚普利所致，服藥一段時間后咳嗽癥狀消失。未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)。

3 討論

CHF的治療在20世紀90年代以來已有了非常重要的轉(zhuǎn)變。近年來的研究認為腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)激活在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用，醛固酮引起心力衰竭的機制主要有幾個方面。首先，醛固酮作用于腎臟，使Na+-K+-ATP酶活性升高，具有促進遠曲小管和集合管對Na、水的重吸收的作用，導致鈉、水潴留。其次，醛固酮可促使K+分泌增加，增加Mg+排泄，致低鉀低鎂發(fā)生，可誘發(fā)致惡性心律失?；蜮腊l(fā)生。再者，醛固酮又可促使心肌釋放去甲腎上腺素，阻斷心肌對兒茶酚胺的攝取，從而使得心肌細胞外兒茶酚胺濃度增高，誘發(fā)心衰。最為重要的是醛固酮可引起內(nèi)皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化，并具有獨立的促心肌重構(gòu)作用，影響了心臟的收縮及舒張功能，加重了心衰的發(fā)生和發(fā)展。眾多的循證證據(jù)證明ACEI及ARB可抑制RAAS，抑制血管緊張素Ⅱ的形成，使外周動脈擴張，水鈉潴留減少，從而起到減輕心臟前后負荷的作用[4]，它還可以降低兒茶酚胺濃度，抑制心肌纖維化，改善心臟重塑。培哚普利（ACE-I）是本類代表藥物之一，已廣泛應(yīng)用于臨床，服藥后4～6小時達到最大作用，血壓下降不明顯，說明服用后不產(chǎn)生明顯的首劑低血壓反應(yīng)，而更適于老年患者，安全性強，療效顯著。BNP水平檢測還可作為心力衰竭療效評價的一項可靠指標。本研究顯示，治療后兩組血清BNP水平均下降，且芪藶強心膠囊觀察組較常規(guī)治療組BNP水平進一步降低，提示芪藶強心膠囊通過降低血清BNP水平、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過度激活而提高療效，改善心衰患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后LVEF均提高，且觀察組與常規(guī)治療組比較LVEF進一步提高，提示中、重度CHF患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服芪藶強心膠囊更能提高LVEF，改善心功能，從而提高患者的生活質(zhì)量及降低住院率。中醫(yī)藥學認為CHF是血運無力，脈絡(luò)淤阻所致。芪藶強心膠囊是在中醫(yī)絡(luò)病理論指導下制成的中藥復方制劑，主要由黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花、澤瀉、五加皮、玉竹、陳皮、桂枝等中藥精制而成，以益氣溫陽為主，兼具活血通絡(luò)、瀉肺利水。藥理研究顯示，芪藶強心膠囊能增加左室收縮力，擴張外周血管，增加腎血流量，降低血清血管緊張素和醛固酮水平，改善室壁肥厚及心臟指數(shù)，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療預(yù)防心力衰竭這些作用是改善心力衰竭的生物學基礎(chǔ)[5]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊，可提高患者的顯效率及總有效率，且無不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床治療CHF提供了很好的用藥依據(jù)。

[1] 陸在英，鐘南山主編.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：175，176.

[2] Barry SP，Davidson SM，Townsend PA（2008）Molecular of cardiac

[3] 陳灝珠.臨床心臟病學[M].北京：科學技術(shù)出版社，1996：233.

[4] Leonetti G，Cuspidi C.Choosing the right inhibitor：A guide to selection.Drugs，1995，49：516-535.

[5] 魏聰，賈振華，吳以嶺，等.芪藶強心膠囊對兔實驗性慢性心力衰竭心室重構(gòu)的保護作用[J].疑難病雜志，2007，6（3）：144-147.