方新榮 金 浪

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淺談我國社區(qū)居家失能老年人長期照護中社會支持系統(tǒng)存在的問題及其建議*

方新榮 金 浪

福建中醫(yī)藥大學人文與管理學院

目前，我國城市失能老年人長期照護模式主要有居家式、機構式和社區(qū)居家式三種。從實際情況以及未來發(fā)展趨勢來看，社區(qū)居家式照護模式能夠滿足我國失能老人的養(yǎng)老和照護需求，是解決失能老人機體功能衰退帶來的問題的有效方式。但是，在社區(qū)居家照護模式下，我國失能老人的社會支持系統(tǒng)還存在諸多問題。該文對社會支持系統(tǒng)存在的問題進行分析，并有針對性地提出建議，以期完善失能老人長期照護的社會支持系統(tǒng)，提升失能老年人長期照護的質量，從而整合社會資源，改善老年人的生命質量，構筑和諧的老齡化社會。

失能老年人 長期照護 社會支持系統(tǒng)

城市失能老年人長期照護問題是近年來普遍受關注的一個重要社會問題，也是人口老齡化、高齡化過程中所暴露出來的問題，其已經成為制約我國養(yǎng)老體系發(fā)展的新瓶頸，如何突破這個瓶頸不僅關系到個人和家庭的幸福，也關系到我國能否成功應對老齡化。建立一種新型的、能夠最大限度地滿足城市失能老年人不同層次的需求并提高其生活質量的養(yǎng)老模式[1]，構建并完善我國城市失能老人長期照護社會支持系統(tǒng)迫在眉睫，成為未來政府必須努力的方向。

1 相關概念的界定

1.1 失能老年人

根據社會的普遍認知，失能老年人是指日常生活不能完全自理，須依靠他人照料的老年人。按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上廁所、室內走動、上下床、洗澡6項指標中，若一到兩項“做不了”，可定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”，則定義為“中度失能”，五到六項“做不了”，則定義為“重度失能”[1]。

1.2 長期照護

各國學者對于長期照護的定義各不相同。20世紀80年代，Kane為其下過定義，是指為缺少某些自我看護能力的人在健康、個人看護及社會需求方面提供的各項服務。鄔滄萍和謝楠認為，老年人長期照護是指老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內都需要他人給予的各種幫助的總稱。OECD將長期照護定義為“向日常生活不能自理的失能人群長期提供的一系列服務，包括日常照料、康復以及基本醫(yī)療服務等”[2]。

1.3 社會支持系統(tǒng)

社會支持，通常指的是來自社會各方面的幫助和支持。William等人根據社會支持所提供資源的性質，將其分成情感支持、信息支持、陪伴支持和物質支持四類[3]。本文根據我國失能老年人“社區(qū)—居家式”長期照護的現狀及所需社會支持狀況，將社區(qū)居家式長期照護的社會支持系統(tǒng)按來源分為政府支持、社區(qū)支持、個人支持和輿論支持等四個部分。

2 長期照護模式

失能老年人長期照護問題已經成為制約我國養(yǎng)老體系發(fā)展的新瓶頸，能否突破這個瓶頸不僅關系到個人和家庭的幸福，也關系到我國能否成功應對老齡化。目前，國內主要存在三種城市失能老年人長期照護模式，分別是家庭式長期照護模式、機構式長期照護模式和社區(qū)居家式長期照護模式。

2.1 家庭式長期照護模式

家庭式長期照護模式是指老年人居住在家中，由家庭成員提供經濟支持、生活照顧和精神慰藉。這是長期護理的傳統(tǒng)模式，也是最易被我國老年人接受的長期照護模式，同時具有我國憲法和《老年人權益保護法》的法律保障。但是，隨著第一代獨生子女大多已進入婚育年齡，“421”家庭模式開始呈現出主流傾向，即四個老人、一對夫妻、一個孩子，使中間層承受著巨大的生活壓力和工作壓力?！翱粘布彝ァ钡脑龆?、人口流動性增大，也使得該模式面臨嚴峻挑戰(zhàn)。因此，老年人長期照護亟待尋找家庭之外的長期照護資源[4]。

2.2 機構式長期照護模式

機構式長期照護模式是指老年人集中居住于特定機構(主要為福利機構和醫(yī)療機構)，由機構工作人員為其提供專業(yè)、連續(xù)的服務。該照護模式能夠使老年人得到全方位的生活、醫(yī)療服務，同時集體生活在一定程度上降低了老年人的孤獨感。但是，機構式長期照護需要投入大量的人力、物力和財力，且回收周期長，照護費用較高，與我國“未富先老”的基本國情不符。此外，西方發(fā)達國家在老年人長期照護中出現的非人性化問題應當引起足夠注意。因此，非機構式老年人長期照護更加符合我國國情，也更易被大多數老年人所接受。

2.3 社區(qū)居家式長期照護模式

社區(qū)居家式長期照護模式是指老年人居住在家庭或所在社區(qū)中，由社區(qū)內的組織或機構提供長期照護服務。20 世紀80 年代，民政部出臺發(fā)展城市社區(qū)服務業(yè)的政策，其中的“為老服務”可以看作是社區(qū)—居家式長期照護的開端。30多年后，國內大多數發(fā)達地區(qū)都逐步建立并完善了社區(qū)為老服務。政府通過購買服務等形式，在不同程度上負擔長期照護服務所產生的費用。該模式避免了家庭式長期照護模式和機構式長期照護模式的不足，投入相對較小，照護費用相對較低，服務方式靈活多樣，覆蓋面廣，而且迎合老年人的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，能夠最大限度地滿足老年人不同層次的需求并提高其生活質量。因而，該模式應當成為我國解決城市老年人長期照護問題的首要選擇。

3 我國社區(qū)居家失能老人長期照護社會支持系統(tǒng)存在的問題

3.1 政策體系及配套措施不健全

《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出要將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結合，充分發(fā)揮家庭和社區(qū)的功能?！丁笆濉别B(yǎng)老社會服務體系建設專項規(guī)劃》提出創(chuàng)建中國特色的新型養(yǎng)老模式，并大力發(fā)展社區(qū)照料服務，把日間照料中心、托老所等社區(qū)養(yǎng)老設施，納入小區(qū)配套建設規(guī)劃。但是，文件并沒有對社區(qū)居家長期照護的社會支持系統(tǒng)進行詳細的規(guī)定，失能老年人的長期照護問題存在城鄉(xiāng)差異和區(qū)域發(fā)展間的不平衡，政策在實施過程中缺少連貫性。社會支持系統(tǒng)作為失能老人接受長期照護的重要保障，是一個涉及政府、社會及個人的多層次復雜體系，需要針對失能老人長期照護所需的社會支持予以配套的政策和措施。

3.2 籌資渠道相對單一

目前國內社區(qū)居家式失能老人長期照護主要還是依靠政府財政資金投入推進為主，政府購買服務，補貼享受服務的困難老年人家庭。與此同時，各級民政局籌資渠道相對單一，大多是社會福利彩票的福利金，而社會福利彩票收入的不確定性，直接導致難以為社區(qū)居家長期照護的長足發(fā)展提供充足的資金支持，出現了社區(qū)居家長期照護的管理經費和服務補貼經費發(fā)生短缺的現象。

3.3 社區(qū)服務設施和功能不完善

社區(qū)是老年人生活和活動的主要場所，全方位的社區(qū)服務和完善的社區(qū)配套設施是老年人享受晚年生活和獲得較高生活質量的基礎條件，社區(qū)照護對老年人則顯得格外重要。但是，目前社區(qū)提供的還是以日常生活照顧和基礎的醫(yī)療服務為主[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的作用還有待加強，社區(qū)衛(wèi)生機構不僅僅只提供基本的醫(yī)療服務，還應該為失能老人提供心理疏導、精神慰藉以及康復保健服務。社區(qū)居家照護過程中，提供照護服務的人員大多來自農村、下崗或者無業(yè)的婦女和待業(yè)青年，雖然經過短期的培訓能夠勝任基本的照料工作，但是失能老人需要更為專業(yè)的護理，沒有經過專業(yè)教育和系統(tǒng)培訓的照護人員，因缺乏專業(yè)的護理知識而難以滿足失能老人的照護需求。雖然自愿者服務能夠在一定程度上彌補護理人員不足的缺陷，但因為對志愿者缺乏權威的管理，無法保證志愿服務的連續(xù)性，并不能完全有效地發(fā)揮作用。

3.4 缺乏有效的監(jiān)管制約機制

監(jiān)督制約機制是我國城市失能老年人社區(qū)居家長期照護的一個薄弱環(huán)節(jié)。目前，我國城市失能老年人社區(qū)居家式長期照護的監(jiān)管方面存在諸多問題，主要體現在監(jiān)管存在非正式、表面化的特征。對于籌集到的失能老年人長期照護服務發(fā)展資金，存在使用效率低下，且持續(xù)性、穩(wěn)定性較差；對于社區(qū)居家長期照護單位的設施標準、長期照護服務需求的質量標準、收費標準等方面也并沒有專門的詳細的規(guī)定，同時缺少關于失能老年人長期照護服務人才的準入機制，導致失能老人長期照護的服務質量難以得到保證，各類長期照護服務人才良莠不齊，在服務過程中存在安全問題。

3.5 缺乏對長期照護護理員的培訓

長期以來，我國缺乏系統(tǒng)的老年學和老年醫(yī)學的專業(yè)培訓，在勞動部門對勞動技能的設置中，也難以找到老年護理員的工種，再加上目前國內的大中專院校老年照護專業(yè)設置較少，與社區(qū)缺乏定向合作關系，使得社區(qū)專業(yè)照護者的供給來源有限，這就使得“專事有專人，專人有專責”的局面難以順利形成，導致照護人員的不專業(yè)，影響長期照護的質量。

4 完善社區(qū)居家失能老人長期照護的社會支持系統(tǒng)建議

4.1 完善失能老人社會支持政策和配套設施

在政策戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性完備的前提下，應盡量完善配套措施，制定詳細的實施細則（如表1所示）。例如，建立嚴格的選拔制度，對應聘人員的理論知識、專業(yè)技能、臨床經驗等方面進行可行性考察，注重對被照護失能老年人予以用心、細心、耐心的觀察，并進行定期考核；在培訓及休假方面，對照護者的理論知識、綜合技能與臨床實踐等專業(yè)的培訓要有具體可行的實施條例。

表1 社區(qū)居家失能老人長期照護服務需求

4.2 多渠道加大資金支持力度

目前，城市失能老年人長期照護的資金主要通過養(yǎng)老金、養(yǎng)老保險，或低保進行支持，但相對分散，尚未形成強有力的制度保障模式。由于我國老齡化進程發(fā)展迅速，政府在養(yǎng)老投入上的經濟壓力進一步增大。為了彌補財政缺口，減少長期照護的經濟負擔，可以借鑒國外經驗。例如，可以借鑒德國、日本和韓國建立的長期護理社會保險制度，根據我國實際情況，結合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、社會基本養(yǎng)老保險一起開展，便于控制資金管理的費用[6]。在年齡層次劃分方面則可以參照日本實行的方式，分為40～65歲和65歲以上兩類籌資標準，更具針對性。

同時鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險、慈善捐款等方式來推動失能老年人社區(qū)居家長期照護的發(fā)展，將保險、救助、慈善事業(yè)、社會福利等有機結合，以滿足老年人多樣化、多層次的護理需求[7]。根據失能老年人的實際承受能力，形成不同檔次的服務標準，使有償服務、低償服務和無償服務同時并存，適合我國國情。這樣既實現了政府購買服務，又滿足了社區(qū)不同層次失能老人的服務需求，同時也能吸引私人投資，拓寬資金來源。

4.3 擴展社區(qū)的服務功能

各級社區(qū)居家式長期照護服務單位應制定本區(qū)域內失能老年人長期照護專項規(guī)劃，響應政府號召，依托社區(qū)，調動社會力量廣泛參與，引導照護人員加強學習，完善醫(yī)療服務功能，發(fā)展失能老年人社區(qū)居家式長期照護業(yè)，進一步完善社區(qū)為失能老年人服務的功能[8]。組織經過專業(yè)培訓的長期照護服務團隊對轄區(qū)內失能老年人提供上門服務；從由非專業(yè)人員提供的基本家政服務，如生活起居護理、采買、保潔、餐飲，向醫(yī)療健康服務、情感支持慰藉、突發(fā)事件處理等方面延伸，并重點開展慢性病健康管理工作[9]；定期開展公益講座、互動活動，邀請相關領域的專家學者到社區(qū)為老年人傳授醫(yī)學、營養(yǎng)、心理方面的知識，使失能老年人的生活更加充實。

4.4 健全完善監(jiān)督制約機制

對于“社區(qū)—居家式”長期照護單位的設施標準、長期照護服務需求的質量標準、收費標準等，要從法律層面給予明確的界定和有力的監(jiān)管。對于各參與主體應進行必要的資質審查，尤其是失能老年人長期照護服務人才的準入機制[10]；對于籌集到的失能老年人長期照護服務發(fā)展資金，應建立多方參與的第三方監(jiān)督管理和運營機制，保證所需資金的持續(xù)、穩(wěn)定、長期供給。為了保證并提升失能老年人長期照護服務的質量，必須建立內部的質量保證體系，規(guī)定質量檢查監(jiān)督制度。各級監(jiān)管部門要定期和不定期地對各級“社區(qū)—居家式”長期照護單位的資格條件、服務質量進行抽查，例如現場檢查、翻閱相關檔案記錄、審核“社區(qū)—居家式”長期照護單位的自評報告等。對于檢查中存在的問題，政府相關部門要和長期照護單位協(xié)商制定出整改方案。若拒絕整改，或整改效果未達到規(guī)定的標準，可以公開相關信息，限制其開展相關業(yè)務，減少國家資金扶持，或將其提供的服務排除在保險支付范圍以外甚至取締其開辦許可證。

4.5 加強服務隊伍培訓

政府應鼓勵醫(yī)學類、護理類院校根據實際需要，開設社區(qū)照護專業(yè)，將現行的護理課程與失能老年人長期照護的知識相結合，培養(yǎng)醫(yī)療和護理知識兼具的復合型人才，同時堅持理論知識、綜合技能與臨床實踐相結合，與社區(qū)簽訂長期供應協(xié)議，建立相關專業(yè)的實習基地，以使他們更快地將學到的護理知識和技能投入到實際的照護服務工作中去[11]。同時，由民政部門牽頭，成立專門的教育培訓機構，對失能老年人長期照護者進行培訓。各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立社區(qū)照護培訓中心，制定切實可行的培訓計劃，形成動態(tài)的培訓與考核機制，確保失能老年人長期照護者的服務質量[12]。

表2 失能老人照護服務人才培養(yǎng)模式

4.6 優(yōu)化個人支持

應當充分調動老年人的主觀能動性，鼓勵老年人互助，倡導健康老齡化、積極老齡化。可以參照國外社區(qū)服務的先進經驗，建立“時間儲蓄”機制，組織社區(qū)內有部分生活自理能力的低齡老年人為高齡失能老年人提供基本家政服務，實行勞動時間儲蓄，等低齡老年人步人高齡時期，則可以享受低齡老人提供的等時義務服務的回報，且沒有人工價格上漲的擔憂，收入較低的家庭不必擔心難以負擔“社區(qū)—居家式”長期照護服務的費用[13]。

5 結束語

我國正面臨著老齡化問題突出、失能老人數量不斷上升的情況，整合家庭和社會資源、實行社區(qū)居家失能老人照護模式，能夠有效緩解失能老人的照護壓力；建立并完善失能老人長期照護社會支持系統(tǒng)，是保證社區(qū)居家式照護模式發(fā)揮作用的關鍵一環(huán)。完善失能老人社區(qū)居家照護的社會支持，必須完善失能老人社會支持政策和配套設施，多渠道加大資金支持力度，加強服務隊伍培訓，健全完善監(jiān)督制約機制，擴展社區(qū)的服務功能及優(yōu)化個人支持。

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福建省科技廳軟科學項目“閩臺兩岸城市失能老人‘社區(qū)—居家式’長期照護的社會支持體系的比較研究”（編號：2016R0040）。