張彩萍 張小飛 鄭利琴 王耀勇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200)

動(dòng)態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征篩查中的臨床價(jià)值※

張彩萍 張小飛 鄭利琴 王耀勇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200)

睡眠呼吸暫停綜合征；動(dòng)態(tài)心電圖；臨床篩查

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是一種以睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停和/或低通氣、白天嗜睡、嚴(yán)重打鼾為特征的睡眠障礙性疾患。該綜合征可引起嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，由此導(dǎo)致白天嗜睡、精神萎靡、工作及學(xué)習(xí)能力下降，引起原發(fā)性高血壓、缺血性心臟病和腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生[1-3]。尤其對心血管系統(tǒng)影響非常明顯[4]，常發(fā)生夜間猝死，具有一定潛在的危險(xiǎn)性。目前應(yīng)用心電圖推導(dǎo)心率變異性和呼吸曲線技術(shù)兩種方法，對SAS患者進(jìn)行初步篩查取得進(jìn)展，這些技術(shù)都是在原有動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)上的新功能。本文通過與多導(dǎo)睡眠分析儀(PSG)的對比分析，探討動(dòng)態(tài)心電圖在SAS篩查中的臨床價(jià)值。

一般資料

選擇2016年1—10月在汾陽醫(yī)院就診的打鼾患者60例，均符合以下條件：打鼾、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停并憋氣而覺醒、白天嗜睡、疲勞等。其中男38例，女22例；平均年齡(48±8)歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①?zèng)]有其他原因解釋的過度嗜睡。②具有下面兩項(xiàng)或以上，且不能被其他原因解釋：在睡眠中窒息或憋氣；睡眠中反復(fù)喚醒；不能恢復(fù)精力的睡眠；日間疲勞；注意力受損。③整夜監(jiān)測證實(shí)在睡眠期間每小時(shí)有5次或更多的阻塞性呼吸事件,如阻塞性呼吸暫停、低通氣或/和呼吸努力相關(guān)的覺醒。必須滿足標(biāo)準(zhǔn)①或②，加標(biāo)準(zhǔn)③。排除藥物、疲勞和乙醇引起的一過性打鼾。

研究方法

1.動(dòng)態(tài)心電圖檢查。動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用美國美林公司12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀檢測，并用系統(tǒng)分析軟件進(jìn)行分析，連續(xù)記錄心電圖與呼吸波。

2.多導(dǎo)睡眠分析儀。采用瑞思邁公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠分析儀，在我院呼吸科睡眠監(jiān)測室對患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測。

結(jié)果

PSG檢查結(jié)果顯示：60例患者中，陰性12例，陽性48例，陽性率為80.0%；陽性患者中輕度12例，中度21例，重度15例。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示：60例患者中，陰性17例，陽性43例，陽性率為71.7%，見表1。動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)睡眠圖檢查監(jiān)測出的陽性患者42例相吻合。其中，兩者對中、重度患者診斷的陽性率一致，但對于輕度患者動(dòng)態(tài)心電圖檢出率與PSG檢查有偏差，且出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象(1例)。比較動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)睡眠圖檢出的不同程度SAS的陽性率，得出輕度、中度、重度SAS的動(dòng)態(tài)心電圖與多導(dǎo)睡眠圖陽性符合率分別為50.0%、100.0%和100.0%。動(dòng)態(tài)心電圖對中、重度SAS的陽性檢出率明顯高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。動(dòng)態(tài)心電圖診斷SAS的敏感性為87.5%(42/48)，特異性為91.7%(11/12)。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖和PSG對SAS的診斷情況比較(例)

討論

SAS是以睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣為特征的一種常見、多發(fā)并具有潛在危險(xiǎn)性的疾病[5]。PSG是目前診斷SAS及療效判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PSG檢查通過對患者進(jìn)行監(jiān)測，可以了解打鼾者有無呼吸暫停、暫停的時(shí)間、暫停的次數(shù)等詳細(xì)情況。但此項(xiàng)檢查需要在醫(yī)院監(jiān)測室里進(jìn)行，而且需要昂貴的機(jī)器、專業(yè)人才和醫(yī)學(xué)技術(shù)環(huán)境。其局限性在于對阻塞性SAS的阻塞平面不能確定。另外，夜間睡眠狀態(tài)會(huì)影響疾病診斷。而且我國僅在大醫(yī)院開展此項(xiàng)檢測，限制了SAS疾病的診斷。SAS可引起多系統(tǒng)器官損害[4]。但對心電圖的影響尚未引起足夠重視。而動(dòng)態(tài)心電圖對SAS患者進(jìn)行初步篩查已開始逐漸開展。

心率變異性(HRV)是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的常用定量指標(biāo)。HRV是指心臟節(jié)律隨機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間規(guī)則性變化。目前Holter中的HRV分析已在多種非心血管疾病研究中展示出廣泛的應(yīng)用前景。心率變異性分析就是分析心率差異性的大小及變化規(guī)律，因?yàn)樾呐K受自主神經(jīng)支配，自主神經(jīng)中交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互協(xié)調(diào)作用維持著正常的心跳節(jié)律及心臟的正?；顒?dòng)。研究表明，自主神經(jīng)活動(dòng)與多種疾病有關(guān)系，心率變異性分析是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的最好方法。HRV指標(biāo)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能具有較好的相關(guān)性、穩(wěn)定性和重復(fù)性。在迷走神經(jīng)活性增高和/或交感神經(jīng)活性減低時(shí)，HRV增高，反之則降低。因此，用逆勢波動(dòng)分析能夠區(qū)別由于正常睡眠和睡眠窒息對HRV的影響。另一個(gè)監(jiān)測指標(biāo)就是呼吸波。動(dòng)態(tài)心電圖檢查會(huì)在呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓的張弛下，記錄電極與心臟相對位置的改變，同時(shí)肺含氣量的變化使胸電阻抗發(fā)生相應(yīng)變化，引起心電圖QRS波振幅發(fā)生改變。呼吸振幅還與潮氣量相關(guān)，可借此反映呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和呼吸暫停[6]。動(dòng)態(tài)心電圖在記錄心電圖與呼吸曲線后，首先根據(jù)呼吸曲線圖找出異常部分，結(jié)合呼吸波的變化，再判斷睡眠呼吸具體情況。

總之，動(dòng)態(tài)心電圖簡單、方便、無創(chuàng)，容易普及，檢查時(shí)對患者的睡眠影響小，檢查費(fèi)用比PSG低。在記錄各種心律失常的同時(shí)，也能進(jìn)行SAS的篩查，有其獨(dú)特的臨床實(shí)用價(jià)值。由于本研究樣本量小，會(huì)影響動(dòng)態(tài)心電圖篩查SAS的診斷能力，還需進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)雙盲研究來提高其靈敏性和特異性。

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山西省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題計(jì)劃(201602051)

2016-12-21)