王曉梅 來昌艷

(山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009)

·自擬經(jīng)驗方·

陰陽分治法治療肝郁脾虛型抑郁相關(guān)性失眠臨床觀察

王曉梅 來昌艷

(山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009)

失眠；抑郁；陰陽分治法；解郁寤方；解郁寐方；肝郁脾虛

失眠是臨床常見的疾病和癥狀之一，失眠的發(fā)生常與患者的軀體、生理、情志、突發(fā)事件、工作及生活壓力等相關(guān)。抑郁癥是現(xiàn)今社會高壓力、高競爭機(jī)制下的一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率和高致殘率的精神障礙[1]。失眠是抑郁癥的特征性癥狀，二者存在著復(fù)雜的雙向關(guān)系，常相互影響。筆者在臨床實踐中結(jié)合抑郁相關(guān)性失眠患者的生理病理特點(diǎn)，模擬人體的晝夜陰陽變化規(guī)律，采用陰陽分治法，在我科長期應(yīng)用的“解郁醒神湯”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了解郁寤方和解郁寐方，并與采用常規(guī)西醫(yī)治療的患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選取2015年10月—2016年7月太原市中醫(yī)醫(yī)院收治的抑郁相關(guān)性失眠患者60例為觀察對象，其中男27例，女33例，年齡25～69歲；病程最短3個月，最長6年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為兩組，治療組男14例，女16例，平均年齡(43.60±6.84)歲，平均病程(3.23±1.54)年；對照組男13例，女17例，平均年齡(44.73±6.45)歲，平均病程(3.71±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[2]制定。①失眠為主要癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②以心境低落為主，至少兼有下列4項癥狀：興趣喪失，無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動性遲滯或激越；自我評價過低，自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)輕生念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。符合上述兩項的相關(guān)癥狀即可診斷為本病。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中失眠和肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①失眠多夢；②舌質(zhì)淡，邊尖稍紅，舌體稍胖或有齒痕，舌苔微黃，脈弦。次癥：①煩躁易怒；②口苦咽干或咽部有梗阻感；③胸脅或少腹脹滿竄痛；④神疲懶言，體倦乏力；⑤胃納減少，食后腹脹，噯氣頻繁，或有反酸；⑥大便溏而不爽或時溏時干。具備所有主癥且具備次癥項中的①②③項中的1項及④⑤⑥項中的1項即屬本證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型符合肝郁脾虛者；②病程持續(xù)時間大于3個月；③漢密頓抑郁量表(HAMD)評分>8分且<35分，即為輕、中度的抑郁患者；④以失眠為主訴就診，每周至少發(fā)作3次或3次以上，失眠的原因與抑郁障礙有關(guān)；⑤近1周內(nèi)未服用其他治療失眠的藥物，如服用者，需停用1周才可納入；⑥18周歲≤年齡≤75周歲；⑦自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲，或>75周歲以上者；②嚴(yán)重抑郁障礙者，HAMD量表評分≥35分；③非失眠為主訴的抑郁障礙患者；④妊娠或哺乳期女性；⑤合并有心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；⑥精神病、藥物濫用者和依賴者；⑦對所用藥物過敏者。

剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者自行退出者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件者；③未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

治療方法

治療組：早上辰時服解郁寤方，晚上酉時服解郁寐方。解郁寤方：黃芪20 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，郁金10 g，梔子10 g，神曲10 g ，延胡索10 g，川楝子6 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸30 g，佩蘭10 g。解郁寐方：川芎10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，郁金10 g，梔子10 g，神曲10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸30 g，佩蘭10 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，麥冬10 g。28 d為1個療程。

對照組：口服鹽酸氟西汀分散片(禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080016，規(guī)格：20 mg/片)，每日1片，早晨口服；右佐匹克隆片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100074，規(guī)格：3 mg/片)，每日1片，睡前口服。28 d為1個療程。

兩組患者均給予必要的心理疏導(dǎo)和睡眠健康教育。

治療結(jié)果

1.療效指標(biāo)：①HAMD量表及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分，分別于治療前后進(jìn)行評價，每隔1個月隨訪評價1次；②安全指標(biāo)：心率、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)于入組時和28 d療程結(jié)束時各檢測1次，關(guān)注療程中有無不良反應(yīng)。療程結(jié)束后每隔1個月隨訪1次。

2.療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加。有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h。無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重者?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.結(jié)果

(1)HAMD及PSQI評分比較：治療后，兩組患者HAMD及PSQI評分與治療前比較，有一定的改善；治療組與對照組組間比較存在顯著性差異(P<0.05)，說明治療組在改善抑郁相關(guān)性失眠患者的癥狀及提高其生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組。見表1、表2。

表1 治療組與對照組患者治療前后HAMD評分比較分)

注：與對照組治療后比較，▲P<0.05

表2 治療組與對照組患者治療前后PSQI評分比較分)

注：與對照組治療后比較，▲P<0.05

(2)臨床療效比較：治療后，兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率明顯高于對照組。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，▲P<0.05

討論

抑郁癥與失眠互相影響，一方面，失眠是抑郁癥的獨(dú)立危險因素，因此失眠的有效治療是抑郁癥的一個初級有效措施；另一方面，失眠也是抑郁癥的殘留癥狀和復(fù)發(fā)危險因素，所以治療失眠可以有效改善抑郁癥的預(yù)后[4]。西醫(yī)治療仍以藥物治療為主，但其療程長，減藥緩慢，易復(fù)發(fā)，毒副作用較多，加之抑郁癥患者拒絕承認(rèn)患病或拒絕服用抗抑郁藥物，使目前抑郁癥及相關(guān)失眠患者的治療效果并不理想，而中醫(yī)藥的介入及其良好的療效恰好是解決問題的有效方法。中醫(yī)認(rèn)為，抑郁癥與失眠本質(zhì)上都是神志異常的表現(xiàn)。有研究者認(rèn)為抑郁相關(guān)性失眠病在五臟[5]，五臟虛損，難舍五神，或病邪居間，擾亂神明，神無所歸，日久則形成郁病，使患者情緒低落、思慮過度。由于思慮過度，久則傷脾，生化乏源，致心脾兩虛，營衛(wèi)失和，陽不入陰，發(fā)為本病，這與《內(nèi)經(jīng)》中的失眠理論也是一致的。所以在治療上根據(jù)其“晝不精，夜不瞑”的臨床特點(diǎn)，筆者采取陰陽分治法，晝、夜分別使用不同的方藥，晝則引衛(wèi)出營，夜則納衛(wèi)入營。在長期臨床實踐中創(chuàng)立以晝宜精、夜宜寐為向?qū)У膬煞N不同的方藥，分別于晨起口服解郁寤方以解郁開竅，睡眠服用解郁寐方以解郁安神。

兩方均以越鞠丸為基礎(chǔ)方，方中香附開氣郁，蒼術(shù)除濕郁，川芎行血郁，梔子清火郁，神曲消食郁，輔以延胡索、川楝子理氣，石菖蒲、佩蘭化濕，當(dāng)歸活血。諸藥合用，共奏行氣疏肝解郁之效。解郁寤方在此基礎(chǔ)上加入黃芪、白術(shù)以增加健脾益氣之功，解郁寐方則在此方中加入了炒酸棗仁、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等藥物以鎮(zhèn)靜安神。此法辨證與辨病相結(jié)合，證候與病機(jī)并重，根據(jù)病證特點(diǎn)，使中醫(yī)學(xué)中關(guān)于抑郁相關(guān)性失眠的理論在臨床實踐中得到充分體現(xiàn)，為基層醫(yī)療工作者提供了簡易、實用、療效確切的中醫(yī)辨治方法。同時也為此類患者提供了一種更加合理、更容易接受、療效更佳的治療方法。

通過本次臨床研究結(jié)果可知，陰陽分治法治療肝郁脾虛型抑郁相關(guān)性失眠在改善患者的相關(guān)臨床癥狀方面有良好的效果，也為中醫(yī)治療失眠提供了新的思路，提高中醫(yī)藥在情志疾病治療方面的優(yōu)勢，值得在臨床中大力推廣。

[1]范長河.抑郁癥的優(yōu)化治療[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(1)：6-7.

[2]中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[J].中華精神科雜志,2001,34(3)：184-188.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.

[4]張繼輝,劉亞平,潘集陽.失眠與抑郁關(guān)系2008-2013年研究進(jìn)展及存在問題[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2015,29(2)：81-86.

[5]蘇冠宇,郭霞珍.從五神臟論抑郁癥失眠[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(5)：433-435.

2016-12-15)