童 春 魏 瑗 龔麗君 郭曉玥

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·病例報(bào)告·

**通訊作者,E-mail:weiyuanbysy@163.com

雙胎輸血綜合征胎兒鏡術(shù)后臍帶纏繞1例報(bào)告*

童 春 魏 瑗**龔麗君 郭曉玥

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

本文報(bào)道我院2017年1月1例雙胎輸血綜合征胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)術(shù)后臍帶纏繞。本例雙胎輸血綜合征于孕22周行FLOC，術(shù)后規(guī)律產(chǎn)檢、超聲隨訪，胎兒生長發(fā)育好，孕34周時(shí)提示兩胎兒臍帶纏繞，遂行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中單羊膜腔，可見分離羊膜片，明確診斷臍帶纏繞。我們認(rèn)為雙胎輸血綜合征胎兒鏡術(shù)后序貫超聲監(jiān)測非常重要，對(duì)于術(shù)中跨膜凝固交通血管者尤其需要警惕羊膜分隔破裂致臍帶纏繞這一極少見的術(shù)后并發(fā)癥。

雙胎輸血綜合征； 胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)； 臍帶纏繞； 羊膜分隔破裂

Twin-twin transfusion syndrome; Fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels; Cord entanglement; Perforation of intertwin membrane

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是單絨毛膜雙胎特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)是公認(rèn)的最有效治療TTTS的方式，術(shù)后羊膜分隔破裂發(fā)生臍帶纏繞是FLOC較少見的并發(fā)癥。我院2017年1月發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征FLOC術(shù)后臍帶纏繞1例，報(bào)道如下，旨在提高對(duì)FLOC手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者33歲，G3P1，因“孕33+4周，TTTSⅡ期胎兒

鏡術(shù)后3個(gè)月”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，自然受孕雙胎，早孕期超聲提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，核對(duì)預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確。孕22周超聲提示宮內(nèi)孕雙活胎，兩胎兒羊水最大深度分別為14、0 cm，二胎兒膀胱不可見，診斷TTTSⅡ期，擬行FLOC。既往體健。2009年因骨盆狹窄行剖宮產(chǎn)分娩。人工流產(chǎn)1次。術(shù)中見胎盤位于后壁，在超聲監(jiān)測下將trocar置入受血兒羊膜腔內(nèi)，置入胎兒鏡，觀察胎盤隔膜處的交通血管吻合支并記錄其走行，置入半導(dǎo)體激光光纖，先后凝固動(dòng)脈-靜脈吻合7處，其中跨膜凝固交通血管2處，solomon技術(shù)連接各凝固點(diǎn)。術(shù)中羊水置換4000 ml。術(shù)中留取羊水行染色體核型分析及單核苷酸多態(tài)性(single necleotide polymorphism,SNP)檢查未見異常。術(shù)后每2周超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水(表1)、臍血流、大腦中動(dòng)脈、胎兒生長發(fā)育情況。孕29+2周予地塞米松促胎肺成熟治療。入院后加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，孕34+2周行超聲提示兩胎兒腹部平面未見明顯膜樣分隔，兩胎兒間可見較多臍帶呈團(tuán)狀漂浮，活動(dòng)后復(fù)查團(tuán)狀臍帶形態(tài)未見明顯改變，提示臍帶纏繞可能。24 h內(nèi)行剖宮產(chǎn)分娩兩女活嬰，手術(shù)順利，術(shù)中見胎盤間羊膜分隔可見破口，臍帶纏繞打結(jié)(圖1)。一胎兒生后Apgar評(píng)分均10分，出生體重2190 g；二胎兒Apgar 1分鐘評(píng)分8分(呼吸、膚色各減1分)，5、10 min均10分，出生體重2160 g。新生兒轉(zhuǎn)兒科觀察。術(shù)后6 d患者病情平穩(wěn)，新生兒一般狀態(tài)好，母兒出院。

表1 TTTS胎兒鏡術(shù)后超聲序貫監(jiān)測羊水量

圖1 臍帶纏繞打結(jié)，白色箭頭為羊膜間隔，黑色箭頭為臍帶纏繞

2 討論

TTTS是單絨毛膜雙胎特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，幾乎所有的單絨毛膜雙胎的胎盤中均存在血管交通支，血流交換不平衡時(shí)導(dǎo)致TTTS的發(fā)生，發(fā)生率10%～15%[1]，分期高于Ⅲ期的TTTS自然病程預(yù)后不佳，特別是妊娠不足26周者，圍產(chǎn)期胎兒丟失率70%～100%[2]。TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩點(diǎn)：①單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionic diamniotic，MCDA)；②一胎兒羊水過少，最大羊水深度<2 cm，一胎兒羊水過多，最大羊水深度>8 cm。目前，臨床常用Quintero分期方法對(duì)TTTS進(jìn)行分期[1]。TTTS可根據(jù)診斷孕周及期別選擇不同的治療方式，包括期待療法、羊水減量術(shù)、羊膜隔造口術(shù)、FLOC及選擇性減胎或終止妊娠。目前，F(xiàn)LOC被認(rèn)為是治療TTTS的最佳選擇[3]。FLOC阻斷受血兒與供血兒之間的動(dòng)脈靜脈吻合支，目的是將胎盤分為功能上獨(dú)立的兩部分。但是FLOC是一種侵入性的治療，其并發(fā)癥也會(huì)增加胎兒圍生期的不良結(jié)局。出血和胎膜早破早產(chǎn)是最常見的FLOC并發(fā)癥[4，5]。羊膜分隔損傷造成的羊膜分隔破裂相對(duì)少見，發(fā)生臍帶纏繞更為少見。凝固走行于羊膜分隔上的交通支或非?？拷蚰し指舻慕煌ㄖr(shí)，術(shù)中容易引起羊膜分隔損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合血管交通支位于供血兒羊膜腔內(nèi)，對(duì)此類交通支的凝固引起羊膜分隔損傷的幾率更大。另外，極少的情況下羊膜分隔的折疊或者冗余導(dǎo)致羊膜分隔顯示不完整可能會(huì)增加手術(shù)損傷羊膜分隔的幾率。Gruz-Martinez等[6]對(duì) 414例TTTS經(jīng)FLOC治療和羊膜分隔破裂的發(fā)生情況進(jìn)行研究，30例(7.2%)術(shù)后發(fā)生羊膜分隔破裂，提示羊膜分隔破裂很大程度上增加圍生期的不利結(jié)局及假性的羊膜帶綜合征(Pseudo amniotic band syndrome，PABS)的發(fā)生。Peeters等[7]對(duì)338例經(jīng)FLOC治療的TTTS進(jìn)行回顧性研究，67例(20%)發(fā)生羊膜分隔破裂，出現(xiàn)醫(yī)源性單絨毛膜單羊膜囊雙胎(monochorionic monoamniotic，MCMA)，其中8例(12%)出生后發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者也難以完全避免手術(shù)對(duì)羊膜分隔的損傷。選擇合適的胎兒鏡插入點(diǎn)及精準(zhǔn)辨認(rèn)凝固吻合交通支有可能會(huì)減少羊膜分隔的損傷。術(shù)后序貫超聲監(jiān)測也應(yīng)包含對(duì)羊膜分隔的觀察，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊膜分隔瘺。

目前，我院行FLOC 150例，本例為首次發(fā)生臍帶纏繞，發(fā)生率0.67%。TTTS胎兒鏡術(shù)后較大的羊膜分隔破裂致醫(yī)源性MCMA并發(fā)臍帶纏繞國內(nèi)鮮有報(bào)道。美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)雙胎輸血綜合征2013版指南指出，對(duì)確診單絨雙胎妊娠應(yīng)每2周進(jìn)行1次超聲監(jiān)測，除監(jiān)測胎兒大小、羊水、臍血流、宮頸外，還應(yīng)關(guān)注心功能及大腦中動(dòng)脈峰值流速的變化情況，我們正是遵循這一原則規(guī)范單絨雙胎妊娠的超聲監(jiān)測。本例TTTS術(shù)后第1天超聲發(fā)現(xiàn)供血兒羊水量顯著增多，且兩胎兒羊水量大致相當(dāng)，臨床懷疑羊膜分隔破裂，但是超聲并未找到明確破裂口，在之后的超聲監(jiān)測中增加羊膜分隔的監(jiān)測，才得以發(fā)現(xiàn)這一少見并發(fā)癥，及時(shí)終止妊娠，母兒結(jié)局良好。但是需要指出，小的羊膜分隔破裂超聲難以發(fā)現(xiàn)，孕周較大時(shí)也影響對(duì)羊膜分隔的觀察。

由于我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和技術(shù)的局限，TTTS診斷和治療的研究遠(yuǎn)少于國外，我國目前仍處于向國外學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)積累階段，如何做到早診斷早治療，堅(jiān)持序貫監(jiān)測，對(duì)單絨雙胎制定個(gè)體化的管理方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，也是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生努力的方向。我們認(rèn)為TTTS胎兒鏡術(shù)后序貫超聲監(jiān)測非常重要，術(shù)后短期內(nèi)供血兒羊水量快速增加需要警惕羊膜分隔破裂術(shù)后序貫超聲監(jiān)測也應(yīng)包含對(duì)羊膜分隔的觀察，需要警惕羊膜分隔破裂致臍帶纏繞這一極少見的術(shù)后并發(fā)癥。

1 Society for Maternal-Fetal Medicine,Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol,2013,208(1):3-18.

2 Berghella V, Kaufmann M. Natural history of twin-twin transfusion syndrome. J Reprod Med,2001,45(5):480-484.

3 Akkemans J, Peeters SH, Middeldorp. A worldwide survey of laser survery for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(2):168-174.

4 Hernández-Andrade E，Guzmán-Huerta M, Benavides-Serralde JA, et al. Laser ablation of the placental vascular anastomoses for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Rev Invest Clin,2011,63(1):46-52.

5 Papanna R, Molina S, Moise KY, et al. Chorioamnion plugging and the risk of preterm premature rupture of membranes after laser surgery in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35:337-343.

6 Gruz-Martinez Z, Van Mieghem T, Lewi L, et al. Incidence and clinical implications of early inadvertent septostomy after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(4):458-462.

7 Peeters SH, Stolk TT, Slaghekke F, et al. Iatrogenic perforation of intertwin membrane after laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2014,44:550-556.

國家生殖健康及重大出生缺陷防控研究專項(xiàng)(項(xiàng)目編號(hào)：2016YFC1000400)

D

1009-6604(2017)10-0951-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.027

CordEntanglementAfterLaserSurgeryforTwin-twinTransfusionSyndromeCaseReportTongChun,WeiYuan,GongLijun,etal.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondinganthor:WeiYuan,E-mail:weiyuanbysy@163.com

SummaryThis study reported a case of cord entanglement after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome (TTTS) in January 2017. At gestational age of twenty-two weeks this case of TTTS was treated with fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels (FLOC). After treatment, ultrasound examinations were performed every two weeks. At gestational age of thirty-four weeks, ultrasound examination found suspected cord entanglement. A preterm cesarean section was performed in 24 hours and cord entanglement was confirmed with single amniotic cavity and free amniotic membrane. Our finding points out that follow-up ultrasound examination is very important for TTTS patients. For those undergoing transmembrane coagulation of branched vessels, it should be careful of perforation of intertwin membrane leading to cord entanglement after FLOC.

2017-03-11)

(修回日期：2017-04-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)