河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000）張廣

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segme ntelevationmyocardialinfarction,STEMI）是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓，進而引起冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞的一種急性心肌缺血性壞死，死亡率高達30%左右。筆者比較STEMI患者在3h內(nèi)行瑞替普酶溶栓與急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，觀察不同治療方案對左心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院急診科2013年1月～2016年1月期間收治的97例STEMI患者，接診后經(jīng)檢查確診，符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]的診斷標準。按照再灌注方案不同進行分組，溶栓組48例3h內(nèi)給予瑞替普酶溶栓治療，其中男36例，女12例；年齡36～75（60.43±5.59）歲；前壁梗死19例，下壁+后壁+右心室梗死13例，下壁梗死8例，廣泛前壁梗死5例，其他部位梗死3例。PCI組49例3h內(nèi)給予急診直接PCI治療，其中男36例，女13例；年齡37～77（60.45±5.58）歲；前壁梗死20例，下壁+后壁+右心室梗死14例，下壁梗死7例，廣泛前壁梗死5例，其他部位梗死3例。兩組STEMI患者在性別、年齡和梗死部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

附表 兩組患者治療前后左心功能相關(guān)指標比較（±s）

附表 兩組患者治療前后左心功能相關(guān)指標比較（±s）

注：組內(nèi)前后比較，△P＜0.05；治療后組間比較，▲P＞0.05。

左心功能指標 溶栓組 PCI組治療前 治療后 治療前 治療后射血分數(shù)（%） 46.53±6.48 52.88±6.58△ 46.75±6.47 54.19±6.62△▲收縮期末容量指數(shù)（ml/m2） 34.16±5.95 29.64±5.83△ 34.23±5.94 30.22±5.85△▲舒張期末容量指數(shù)（ml/m2） 62.24±10.28 61.18±10.25△ 64.05±10.31 62.33±10.29△▲室壁運動積分指數(shù) 1.52±0.18 1.23±0.15△ 1.53±0.17 1.32±0.16△▲

1.2 治療方法 診斷明確后，所有患者立即給予ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物或硝酸鹽等基礎(chǔ)治療。溶栓組給予瑞替普酶溶栓治療，根據(jù)心電圖和心肌酶學等指標決定是否溶栓再通。PCI組通過橈動脈行PCI術(shù)，術(shù)后皮下注射低分子肝素，同時行雙聯(lián)（阿司匹林和氯吡格雷）抗血小板連續(xù)治療12個月。

1.3 觀察指標 所有患者分別在入院時、治療1周后采血測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-Pro BNP)水平，并在治療后第1d末、2周末，采用我院二維心臟彩超測定胸骨短軸、胸骨長軸，從而測量左心功能指標，包括射血分數(shù)、收縮期末容量指數(shù)、舒張期末容量指數(shù)和室壁運動積分指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用%表示和X2校驗，計量資料采用（±s）表示和t校驗，以P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NT-Pro BNP水平 溶栓組治療后NTPro BNP水平（168.75±16.19）ng/L明顯低于治療前（351.28±17.48）ng/L，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PCI組治療后NT-Pro BNP水平（171.23±16.21）ng/L明顯低于治療前（358.31±17.52）ng/L，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后NT-Pro BNP水平（168.75±16.19）ng/L、（171.23±16.21）ng/L比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 左心功能指標 兩組患者均可以改善左心功能指標，治療前后對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后左心功能相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后左心功能相關(guān)指標比較，見附表。

3 討論

在冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊病變基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓閉塞管腔，導致冠狀動脈供應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血是STEMI發(fā)病的主要機制，嚴重患者能夠引起泵衰竭而危及生命[2]。靜脈藥物溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是目前急救STEMI患者的主要手段，盡早最大程度開通梗死動脈，改善缺血心肌區(qū)域的血液供應(yīng)，挽救缺血心肌和減少梗死面積，成為改善預后的關(guān)鍵[3]。

筆者在接診3h內(nèi)，所有患者開展再灌注治療，包括藥物溶栓或PCI術(shù)，均在3h內(nèi)有效開通閉塞血管，激活頓抑心肌細胞和冬眠心肌，從而縮小或改善梗死面積的血液供應(yīng)，有效保護左心室功能和降低病死率[4]。本研究溶栓組采用瑞替普酶靜脈給藥治療，優(yōu)勢在于明確診斷后可以快速進行溶栓治療，盡早溶解血栓，改善左心功能相關(guān)指標。但是，醫(yī)學界證實藥物溶栓只能達到70%左右的血管再通，對堵塞冠狀動脈的血栓溶解率較高，而對冠狀動脈基礎(chǔ)狹窄的病變無法改善，再梗死率和缺血發(fā)生率較高[5]。本研究PCI組在改善左心功能指標上有明顯優(yōu)勢，按照指南推薦的時間行PCI術(shù)能夠顯著改善預后，但多數(shù)情況下PCI術(shù)患者在治療時間上會延遲60min左右，從而影響PCI術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示兩組治療方案均能夠改善左心功能指標，均能改善缺血心肌再灌注，提高射血分數(shù)，但由于隨訪時間較短，長期指標尚未得到有效跟蹤[6]。

綜上所述，3h內(nèi)行藥物溶栓與急診PCI均能改善急性ST段抬高型心肌梗死患者左心功能，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需要選擇再灌注方案，在沒有條件直接行PCI術(shù)的醫(yī)院可進行溶栓，并在合適時機行PCI術(shù)，最大程度延緩心室重構(gòu)和恢復缺血心肌。