田 玲，吳桂新，王 婷

（重慶市腫瘤研究所：1.腫瘤內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科 400030）

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.053

小細(xì)胞肺癌、膀胱癌重復(fù)癌1例報(bào)道

田 玲1，吳桂新2，王 婷1

（重慶市腫瘤研究所：1.腫瘤內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科 400030）

隨著人口老齡化的進(jìn)程，加之環(huán)境污染日益嚴(yán)重，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣相當(dāng)普遍，重復(fù)癌的發(fā)病率日益增加。重復(fù)癌病情復(fù)雜，易誤診、漏診，治療亦相對(duì)困難，臨床中應(yīng)提高對(duì)重復(fù)癌的診斷及鑒別診斷，以期早期治療，現(xiàn)報(bào)道1例重復(fù)癌如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“膀胱癌術(shù)后2年余”于2015年11月入院。2013年6月患者因“間歇性無(wú)痛性肉眼血尿3個(gè)月”就診， CT提示：膀胱內(nèi)軟組織密度影（4.8 cm×3.3 cm），高度提示膀胱癌，未見(jiàn)明顯向外侵犯征象；于2013年6月8日行膀胱癌電切除術(shù)，術(shù)后病檢（圖1）：膀胱低級(jí)別尿路上皮癌，部分為低級(jí)別、局部為高級(jí)別，小灶區(qū)域浸潤(rùn)固有膜。于2013年6月至2013年7月予米托蒽醌12 mg膀胱灌注化療8次。其后不定期隨訪，無(wú)特殊治療。2015年11月患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴活動(dòng)后氣促。盆腔CT：膀胱癌術(shù)后，膀胱后壁稍厚；胸部CT：（1）左肺下葉基底段占位性病變，肺癌伴肺不張,左肺門(mén)腫大淋巴結(jié)伴肺不張；（2）雙側(cè)鎖骨上、雙肺門(mén)、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大（2.7 cm）。頸部淋巴結(jié)活檢：左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，結(jié)合臨床病史及免疫組織化學(xué)符合膀胱癌轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)：細(xì)胞角蛋白（CK）（+）、上皮膜抗原（EMA）（+）、P63（散在弱+）、CD3（-）、CD20（-）、CD21（-）、CK7（+）、CK20（-）、P53（-）、Ki-67約90%（+）、S-100P（-）、GATA3（-/+）、CK5/6（-）、UroplakinⅢ（核+）；纖支鏡：左主支氣管（距隆突下方2 cm處）黏膜結(jié)節(jié)樣隆起伴狹窄，考慮肺癌。

A:蘇木精-伊紅染色；B：免疫組織化學(xué)UroplakinⅢ（+）
圖1膀胱癌病檢圖片（×200）

活檢見(jiàn)圖2,結(jié)合免疫組織化學(xué)（左主支氣管），符合小細(xì)胞癌；免疫組織化學(xué)：CD56（+）、Syn（+）、CgA（-）、CK（+）、CK低（+）、LCA（-）、P40（-）、CK5/6（-）、CK7（+）、TTF1（-）、NapsinA（-）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）（+）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）（+）。于2015年11月至2016年6月予順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP方案）化療6個(gè)周期，化療劑量累計(jì)：VP-16 1 900 mg，CBP 2 400 mg，療效評(píng)價(jià)部分緩解（PR）。

A:蘇木精-伊紅染色；B：免疫組織化學(xué)染色Syn（+）
圖2肺癌病檢圖片（×200）

2 討 論

重復(fù)癌，又稱多原發(fā)性惡性腫瘤（multiple primary malignant tumors,MPMT），是指同一個(gè)體的單個(gè)或多個(gè)器官，同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上相互獨(dú)立的原發(fā)惡性腫瘤。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）每一種腫瘤都必須經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查診斷為惡性；（2）每一腫瘤均具有獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)特征；（3）排除互為轉(zhuǎn)移的可能。根據(jù)間隔時(shí)間將重復(fù)癌分為兩種，在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生者稱同時(shí)性重復(fù)癌，超過(guò)6個(gè)月者稱異時(shí)性重復(fù)癌。

目前認(rèn)為重復(fù)癌與宿主易感性、遺傳、放化療和環(huán)境因素有關(guān)。諸多研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)癌的發(fā)病率并不低，20%～30%皮膚癌患者有可能發(fā)生第二原發(fā)癌，而日本一項(xiàng)對(duì)659例肺癌的研究表明，8.6%的患者發(fā)生第二原發(fā)癌。但我國(guó)報(bào)道其發(fā)病率僅0.4%～2.4% ，可能與我國(guó)重復(fù)癌發(fā)病率低有關(guān)，但也可能是發(fā)現(xiàn)不足。在診斷方面，有研究認(rèn)為正電子發(fā)射斷層（PET-CT）是有價(jià)值的[1]。重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移性癌、復(fù)發(fā)癌在治療方法的選擇及預(yù)后方面有明顯的差別。研究顯示，胃、食管重復(fù)癌的手術(shù)療效與單純的胃癌或食管癌的療效一致[2]。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)者進(jìn)行放化療，也能延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量[3-4]，而復(fù)發(fā)性癌或轉(zhuǎn)移癌主要采取姑息性治療，這對(duì)重復(fù)癌的治療及預(yù)后有重要的意義。當(dāng)然，同時(shí)性重復(fù)癌與異時(shí)性重復(fù)癌在生存率上也有明顯差異[5]。本例患者，在發(fā)現(xiàn)第二腫瘤后根據(jù)腫瘤的病理性質(zhì)，及時(shí)予以針對(duì)性化療，療效達(dá)PR，充分說(shuō)明確診重復(fù)癌，予以針對(duì)性手術(shù)、放化療、靶向治療非常重要。

鑒于重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌治療、預(yù)后的區(qū)別及國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率差異，為避免漏診，需注意以下幾點(diǎn)：（1）提高對(duì)重復(fù)癌的認(rèn)識(shí)；（2）第一腫瘤療效達(dá)完全緩解（CR）或PR時(shí)，發(fā)現(xiàn)新增病灶，需警惕；（3）若在第一腫瘤非常常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)新的病變時(shí)，如出現(xiàn)常見(jiàn)引流區(qū)域外的淋巴結(jié)病變，需警惕；（4）具有比較特異的非第一腫瘤能解釋的臨床癥狀及體征，需警惕，如本院曾發(fā)現(xiàn)1例黑色素瘤并發(fā)嚴(yán)重低血糖，后明確為合并胰島素瘤；（5）某些化療方案（如：MOPP方案）或放療可導(dǎo)致重復(fù)癌。在治療上，筆者有以下經(jīng)驗(yàn)：（1）適宜手術(shù)者，首選手術(shù)治療；（2）化療藥物盡量選擇對(duì)兩種癌細(xì)胞均有效者；（3）化療無(wú)法兼顧時(shí)，優(yōu)先治療危及生命，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，療效好者；（4）根據(jù)腫瘤生物學(xué)類型，聯(lián)合放療、靶向治療等。

[1]朱湘，宋秀宇，王健,等.18F-FDG PET/CT在行結(jié)腸癌檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性重復(fù)癌的價(jià)值[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2016,39（2）：116-119.

[2]Han JS，Choi SR，Jang JS，et al．A case of synchronous esophagus and stomach cancer successfully treated by combined chemotherapy[J].Korean J Gastroenterol，2012，60（2）：113-118．

[3]范連鈞，劉衍霖，劉衍寧．DCF化療方案在食管胃重復(fù)癌癥中的臨床療效研究[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（1）：72-74．

[4]Allum WH，Blazeby JM，Griffin SM，et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancers[J].Gut,2011,60（11）：1449-1472.

[5]衛(wèi)兵，劉寬榮.同時(shí)性重復(fù)癌68例遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（12）：97-98.

田玲（1980-），主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床腫瘤化療研究。

R730.4；R730.5

C

1671-8348（2017）30-4319-02

2017-03-21

2017-06-19）