田云朋

（天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科 300192）

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.052

貝尼地平聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征1例

田云朋

（天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科 300192）

冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，其發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)引起廣大心血管病醫(yī)生的足夠重視。目前其治療方法主要是地爾硫卓抗痙攣治療，但仍有一部分病例療效不盡如人意。本病例中在地爾硫卓治療效果欠佳情況下，換用貝尼地平聯(lián)合尼可地爾取得了良好的療效，現(xiàn)簡(jiǎn)要闡述。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“突發(fā)胸痛30 min”于2015年4月13日收入本院?；颊咂剿赜虚L(zhǎng)期大量飲酒史，平均每日飲啤酒7 500 mL。入院前30 min無(wú)明顯誘因突發(fā)心前區(qū)手掌大小悶脹痛，伴有周身大汗，并惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，自行服用“速效救心丸”患者癥狀無(wú)明顯緩解，急診來(lái)院，急診查心電圖“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖”并出現(xiàn)心率減慢，40次/分鐘，給予靜脈推注阿托品后，以“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”收入院。入院查體未見(jiàn)明顯的陽(yáng)性體征，復(fù)查心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至基線。谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高173 U/L，余肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、血常規(guī)等均正常。監(jiān)測(cè)心肌酶酶峰出現(xiàn)在發(fā)病12 h，肌酸激酶（CK）865.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85 ng/mL，肌鈣蛋白（TNI）42.85 ng/mL，見(jiàn)表1。心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)（EF）58%，左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，二尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減低。綜合病史及檢查考慮診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死。行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，考慮冠狀動(dòng)脈痙攣，給予拜阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿托伐他?。?0 mg/d）及地爾硫卓（90 mg/d）治療5 d后病情穩(wěn)定出院。出院后患者能夠規(guī)律服用藥物，但仍反復(fù)有胸痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較為短暫，5～10 min即可緩解，但2015年5月6日，患者于休息時(shí)再次出現(xiàn)難以忍受的胸痛伴大汗，再次就診于本院急診，急診查心電圖竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮診斷急性心肌梗死收入院。入院后患者胸痛癥狀基本完全緩解，復(fù)查心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至基線。綜合既往檢查，考慮患者為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征，結(jié)合《2015 冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，當(dāng)療效不佳時(shí)可考慮換用鈣離子拮抗劑并聯(lián)合應(yīng)用鉀通道開(kāi)放劑，故調(diào)整治療如下：停用地爾硫卓，改用貝尼地平（4 mg/d）及尼可地爾（5 mg/次，3次/d），其余治療同前。經(jīng)治療病情穩(wěn)定，未再發(fā)作心絞痛順利出院，出院隨訪3個(gè)月，病情均穩(wěn)定，療效顯著。

表1 患者心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)結(jié)果

2 討 論

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征其病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈痙攣，根據(jù)發(fā)生的部位、嚴(yán)重程度及是否存在側(cè)支循環(huán)等差異而分為以下臨床類型：變異型心絞痛、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等[1]。目前研究提示，冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮儲(chǔ)備能力下降，使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)基礎(chǔ)血管緊張度增高，一旦出現(xiàn)應(yīng)激性刺激時(shí)，內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征[2]；（2）血管平滑肌細(xì)胞通過(guò)Rho激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑引起收縮反應(yīng)性增高，引起冠狀動(dòng)脈血管痙攣[3-4]；（3）冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者存在自主神經(jīng)功能障礙，即在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱、交感神經(jīng)活性相對(duì)較高的狀態(tài)，從而使冠狀動(dòng)脈痙攣更容易發(fā)生[5]；（4）遺傳易感性，已經(jīng)明確與冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征相關(guān)的基因型變異包括內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eNOS內(nèi)含子4b/a，內(nèi)皮素-1及酯酶C-δ1蛋白相關(guān)基因等[6-7]。

鈣離子拮抗劑是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的藥物。地爾硫卓目前為治療冠狀動(dòng)脈痙攣的一線藥物，但目前研究顯示其并不能完全控制癥狀，仍有大部分患者需要聯(lián)合或換用其他藥物。本病例為中年男性，大量飲酒史，亦是冠狀動(dòng)脈痙攣的易發(fā)因素，心電圖及心肌酶符合心肌梗死診斷，但冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈病變，故考慮冠狀動(dòng)脈痙攣，雖給予地爾硫卓抗痙攣，拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集及調(diào)脂擴(kuò)冠等治療，但患者仍反復(fù)出現(xiàn)癥狀。故而地爾硫卓在本病例中治療效果有限。

貝尼地平是新型的鈣離子拮抗劑，其具有獨(dú)特的L、T和N通道的三通道阻滯作用，具有起效平穩(wěn)，副作用少，適用于各類冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者。尼可地爾是鉀通道開(kāi)放劑，在不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的前提下增加冠狀動(dòng)脈血流量從而緩解冠狀動(dòng)脈痙攣。在本病例中，患者在應(yīng)用地爾硫卓效果欠佳的情況下，給予患者換用貝尼地平聯(lián)合尼可地爾治療取得了良好的效果，因此，對(duì)地爾硫卓治療效果不滿意的部分病例，可以考慮用貝尼地平聯(lián)合尼可地爾治療。

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田云朋（1982-），主治醫(yī)師，碩士，主要從事心律失常研究。

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