趙子星，李宏宇，郁少林，劉搏宇，席立成

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021）

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.030

跟骨骨折術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療對(duì)60歲以上糖尿病患者切口愈合的影響

趙子星，李宏宇△，郁少林，劉搏宇，席立成

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021）

目的探討跟骨骨折術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療對(duì)60歲以上糖尿病患者切口愈合質(zhì)量的影響。方法收集該院2010年2月至2016年2月手術(shù)治療的老年性跟骨骨折伴2型糖尿病患者，共65例，72足，分為常規(guī)組（31例，34足）和高壓氧組（34例，38足），觀察兩組術(shù)后切口愈合情況。結(jié)果兩組基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在表皮水泡發(fā)生率、切口干燥時(shí)間方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在切口血運(yùn)情況（明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低）、切口愈合時(shí)間及切口療效評(píng)定方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高壓氧組效果優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論跟骨骨折術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療可提高切口愈合質(zhì)量、減少切口相關(guān)并發(fā)癥。

高壓氧；跟骨；骨折；糖尿病

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[1]。一般認(rèn)為Sander分類中Ⅱ型以上的關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折就具有手術(shù)指征，但內(nèi)固定手術(shù)存在明顯的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)切口延遲愈合、感染、皮瓣壞死的發(fā)生率高[2]。這種術(shù)后切口并發(fā)癥在伴有糖尿病的老年患者中更加明顯。糖尿病作為一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響著跟骨骨折術(shù)后切口的愈合和預(yù)后，而這可能與微血管異常有關(guān)。本院近年來(lái)對(duì)跟骨骨折合并糖尿病患者采用高壓氧序貫治療，在預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年2月至2016年2月本院收治手術(shù)治療的65例（72足）跟骨骨折并2型糖尿病的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）單/雙側(cè)閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Sanders分型為Ⅱ型及以上，且無(wú)神經(jīng)損傷及其他部位骨折等并發(fā)癥；（2）本院首診病例，院前未經(jīng)任何特殊處理；（3）確診為2型糖尿病且接受系統(tǒng)治療、病程在1年以上的老年患者（60歲以上）；（4）受傷后7～14 d內(nèi)腫脹消退接受手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于60歲；（2）陳舊性、開放性跟骨骨折；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及貧血患者，一般情況不能耐受手術(shù)；（4）合并嚴(yán)重心律失?；蛐厍环e氣、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病等不能耐受高壓氧治療的患者。所有納入病例中，男53例（58足），女12例（14足），年齡60～86歲；Sanders分型Ⅱ型30足，Ⅲ型29足，Ⅳ型13足；墜落傷42例，車禍23例。分為常規(guī)組（31例，34足）和高壓氧組（34例，38足）。兩組基線情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有對(duì)象均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 抬高患肢，創(chuàng)傷3 d內(nèi)冷敷治療，20%甘露醇消腫，胰島素皮下注射控制血糖，待皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性且空腹血糖控制在5.60～11.20 mmol/L后行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。采用腰麻，健側(cè)臥位，氣壓止血帶止血，采用外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁作全層剝離，將包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟腓韌帶在內(nèi)的全厚皮瓣一并掀起，于外踝、距骨頸、骰骨上分別鉆入2.0 mm克氏針，以無(wú)張力方式牽開皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)。直視下恢復(fù)跟骨外形和復(fù)位后關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定，X線透視驗(yàn)證復(fù)位情況。最后將外側(cè)壁復(fù)位，選取合適鋼板，塑形后貼附于外側(cè)壁進(jìn)行固定。術(shù)后放置引流，減張縫合關(guān)閉切口。

表1 兩組基線情況比較

1.2.2治療方法 常規(guī)給予抗菌藥物24～48 h預(yù)防感染、消腫止痛、擴(kuò)張血管、局部換藥、紅外線照射、足趾伸屈鍛煉、控制血糖對(duì)癥治療。高壓氧組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高壓氧序貫治療（升壓時(shí)間15 min，穩(wěn)壓70 min，穩(wěn)壓時(shí)吸氧每30分鐘1次，反復(fù)3次，兩次吸氧間隔休息5 min；之后降壓出艙，吸入醫(yī)用純氧60 min，治療壓力為0.2 mPa），術(shù)后每天1次，連續(xù)10 d。

1.2.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)后切口血運(yùn)情況：觀察兩組治療后是否存在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低、表皮水泡等情況；（2）切口干燥時(shí)間及切口愈合時(shí)間：切口干燥時(shí)間指切口干燥無(wú)滲出，輔料干凈；切口愈合時(shí)間指切口達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)；（3）切口療效評(píng)定：治愈為切口局部血運(yùn)正常，無(wú)腫脹、無(wú)皮緣壞死；有效為切口局部血運(yùn)一定程度改善，腫脹不明顯、無(wú)皮緣壞死；無(wú)效指切口局部血運(yùn)改善不明顯，腫脹明顯、部分皮緣壞死，切口愈合不佳或延期愈合。

2 結(jié) 果

2.1切口血運(yùn)情況 兩組患者在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在表皮水泡發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組切口血運(yùn)情況比較（足）

2.2切口干燥及愈合時(shí)間 常規(guī)組1例發(fā)生皮瓣壞死。兩組在切口干燥時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在切口愈合時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組切口干燥及愈合時(shí)間比較

2.3切口療效評(píng)定 切口療效評(píng)定方面的比較,高壓氧組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.201，P=0.028），見表4。

表4 兩組切口切口療效評(píng)定（足）

3 討 論

影響跟骨骨折術(shù)后切口愈合的原因是多方面的，大致可以歸納為局部及全身因素。局部因素主要有以下幾方面：（1）足跟部局部解剖條件。手術(shù)切口部位皮膚軟組織較薄且移動(dòng)性差，皮膚修復(fù)能力差，加之跟骨松質(zhì)骨滲血較多，易造成血腫壓迫。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)于跟骨骨折應(yīng)行急診手術(shù)，還是7～10 d后腫脹消退再行手術(shù)，目前尚有爭(zhēng)議[3]。有研究表明，不論是48 h內(nèi)還是7～10 d后行內(nèi)固定手術(shù)均能降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。（3）手術(shù)操作技巧。外側(cè)“L”形手術(shù)入路切口應(yīng)遵循“寧低勿高”原則，這樣可以防止足跟外側(cè)動(dòng)脈的損傷。手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意手法輕柔，禁止過(guò)度牽拉，保護(hù)皮膚及軟組織。術(shù)中盡量不使用電切、電凝止血。（4）減張縫合及引流。最大限度減輕組織張力和切口引流對(duì)切口愈合也尤為重要。封閉式負(fù)壓引流可減少血腫，從而減少長(zhǎng)期滲血造成的傷口延遲愈合或感染的可能[6]。而影響切口愈合的全身因素主要有吸煙、糖尿病等[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)切口延遲愈合、感染，甚至皮瓣壞死的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在表皮水泡發(fā)生率（P=0.887）及切口干燥時(shí)間（P=0.714）方面，常規(guī)組與高壓氧組比較并無(wú)差異。這可能與術(shù)中減壓縫合及放置引流管有關(guān)。減壓縫合可以降低皮膚張力，引流通暢則可以避免皮膚下血腫壓迫皮膚。一旦這種張力及壓迫形成，可造成血循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，血管通透性增加而產(chǎn)生表皮水泡，進(jìn)而延遲切口干燥時(shí)間，不利于術(shù)后切口的愈合，甚至發(fā)生感染、壞死。本研究還發(fā)現(xiàn)，在明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低、切口愈合時(shí)間及切口療效評(píng)定方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中高壓氧組優(yōu)于常規(guī)組。糖尿病容易造成微血管病變，其機(jī)制是毛細(xì)血管基底膜增厚，循環(huán)障礙，血供減少，造成局部組織缺血缺氧。這可能是造成常規(guī)組手術(shù)切口明顯腫脹、皮緣色暗、皮溫低，不利于切口愈合，影響手術(shù)切口的主要原因之一。當(dāng)然，不同骨折類型與手術(shù)時(shí)間也影響著術(shù)后切口愈合質(zhì)量，但本研究中兩組在骨折類型（P=0.927）與手術(shù)時(shí)間（P=0.438）上并無(wú)差異，因此，認(rèn)為對(duì)兩組患者切口質(zhì)量的影響是同等的。本研究?jī)山M空腹血糖均控制在7.00～8.00 mmol/L，這與相關(guān)學(xué)者研究的小于8.00 mmol/L即可明顯降低切口并發(fā)癥的大致符合[10]。高壓氧序貫治療可以通過(guò)提高血氧分壓，改善手術(shù)部位軟組織血氧供應(yīng)，減輕腫脹，促進(jìn)受損組織修復(fù)，有效改善糖尿病患者周圍血管病變?cè)斐傻木植寇浗M織不良反應(yīng)。在促進(jìn)切口愈合、降低切口并發(fā)癥方面，其機(jī)制可能為[11]：能夠增加機(jī)體組織的氧分壓、增強(qiáng)氧合作用；通過(guò)激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)活力，增強(qiáng)抗菌藥物的作用效應(yīng)，促進(jìn)微血管形成，成纖維細(xì)胞的活性以及膠原合成而促進(jìn)傷口愈合。

因此，對(duì)于降低老年性跟骨骨折合并糖尿病患者手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為因遵循以下三點(diǎn)：（1）圍術(shù)期血糖控制是前提，一般認(rèn)為圍術(shù)期空腹血糖控制在小于8.00 mmol/L即為合理；（2）合理的手術(shù)方案及手術(shù)操作技巧是根本；（3）術(shù)后序貫高壓氧治療是保證，術(shù)后序貫高壓氧治療可有效改善局部血氧供應(yīng)，減輕水腫，促進(jìn)軟組織修復(fù)，可有效促進(jìn)老年性糖尿病患者術(shù)口的愈合。但本研究仍存在一定的局限性，比如某些患者對(duì)高壓氧治療具有一定的不適反應(yīng)，這需要臨床醫(yī)務(wù)工作者做認(rèn)真的篩查；其次研究樣本量較少，仍需要大樣本的隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證術(shù)后序貫高壓氧治療的有效性。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：1073.

[2]Backes M,Schepers T,Beerekamp MSH,et al.Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].Int Orthop,2014,38（4）:767-773.

[3]Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures[J].Foot Ankle Clin,2007,12（1）:107-123.

[4]Ho CJ,Huang HT,Chen CH,et al.Open reduction and internal fixation of acute intra-articular displaced calcaneal fractures:A retrospective analysis of surgical timing and infection rates[J].Injury,2013,44（7）:1007-1010.

[5]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31（6）:461-464.

[6]Parker MJ,Livingstone V,Clifton R,et al.Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,18（3）:CD001825.

[7]Ding L,He Z,Xiao H,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int,2013,34（9）:1238-1244.

[8]王紅,呂艷偉,鄧麗麗,等.糖尿病對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32（4）:361-364.

[9]Zhang W,Chen E,Xue D,et al.Risk factors for wound complications of closed calcaneal fractures after surgery:a systematic review and meta-analysis[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2015,23（1）:18.

[10]高竹林,廖小箐,章波,等.糖尿病診斷與否對(duì)老年患者腹部手術(shù)切口愈合的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29（1）:103.

[11]Stoekenbroek RM,Santema TB,Legemate DA,et al.Hyperbaric oxygen for the treatment of diabetic foot ulcers:A systematic review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2014,47（6）:647-655.

趙子星（1990-），在讀碩士,主要從事關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科研究。△

E-mail:lihongyu36@sohu.com。

R641

B

1671-8348（2017）30-4265-03

2017-02-03

2017-04-18）