何正梅，史文婷，陶 紅，于曉棠，于 亮，李玉峰，王春玲

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223300）

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.022

大劑量地塞米松對(duì)免疫性血小板減少癥患者調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的影響*

何正梅，史文婷，陶 紅，于曉棠，于 亮，李玉峰，王春玲△

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223300）

目的探討大劑量地塞米松對(duì)免疫性血小板減少癥（ITP）患者CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞水平的影響，并與常規(guī)劑量地塞米松進(jìn)行比較。方法選擇22例大劑量地塞米松治療的ITP患者作為觀察組，23例常規(guī)劑量地塞米松治療的ITP患者為對(duì)照組，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞數(shù)量。結(jié)果兩組患者治療前、治療后第14天復(fù)查血常規(guī)，評(píng)價(jià)治療效果，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前、治療后第14天復(fù)查CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞數(shù)量較治療前均有升高，但觀察組上升幅度明顯大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論大劑量地塞米松對(duì)ITP患者療效迅速，起效快，對(duì)外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的影響明顯大于常規(guī)劑量地塞米松。

免疫性血小板減少癥；CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞；地塞米松；大劑量

免疫性血小板減少癥（ITP）是血液系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，約占出血性疾病總數(shù)的30%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為體液免疫異常是導(dǎo)致ITP發(fā)生的主要原因，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，除體液免疫外，細(xì)胞免疫異常在疾病的發(fā)生、發(fā)展中同樣起著重要作用。針對(duì)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的免疫抑制特性研究較多，但其作用機(jī)制尚不十分清楚。前期的研究發(fā)現(xiàn)，ITP治療前后CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的水平有明顯變化，在傳統(tǒng)治療方案中，糖皮質(zhì)激素是治療ITP的一線方案，但其使用的方法及劑量均有較大不同[1]。在筆者的前期研究中發(fā)現(xiàn)，大劑量地塞米松沖擊治療對(duì)ITP有明確的療效，且不良反應(yīng)少；但大劑量地塞米松對(duì)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞是否有影響，與常規(guī)劑量的地塞米松是否有區(qū)別均不明確[2]。本研究通過(guò)臨床病例的觀察，探討大劑量地塞米松對(duì)ITP患者CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平的影響，并與常規(guī)劑量地塞米松進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2014年1月在本院就診的初診ITP患者。符合ITP的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),且同時(shí)符合下列3項(xiàng)者為入選患者：（1）年齡16～65歲；（2）無(wú)糖尿病和難治性高血壓史；（3）血小板計(jì)數(shù)小于或等于20×109/L或大于20×109/L但伴有l(wèi)級(jí)以上的出血，出血程度判定見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。共入選ITP患者45例，其中22例大劑量地塞米松治療的ITP患者作為觀察組，23例常規(guī)劑量地塞米松治療的ITP患者為對(duì)照組，各組患者的臨床資料見(jiàn)表l。各組患者的性別、年齡、初診時(shí)血小板計(jì)數(shù)和出血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。本研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組采用地塞米松40 mg/d，分2次口服，連用4 d，每2周為1個(gè)療程。對(duì)照組采用地塞米松0.150～0.225 mg·kg-1·d-1靜脈滴注2周，以后根據(jù)血小板計(jì)數(shù)逐漸減量并維持治療，總療程3～6個(gè)月。所有患者在治療期間除采用止血藥物等對(duì)癥處理外，不加用其他免疫抑制劑。

1.2.2療效判斷及診斷標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療后第14天時(shí)測(cè)定患者外周血CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平。療效判斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[4]。顯效：血小板恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；基本治愈：維持2年以上無(wú)復(fù)發(fā)；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化；凡符合治愈、顯效和良效者為有效；凡符合進(jìn)步和無(wú)效者為無(wú)效。

1.2.3主要試劑 鼠抗人IgG2PE、IgG2FITC、CD42PE（IgG1）和CD252FITC（IgGκ2a） 單抗均為Immunotech 公司的產(chǎn)品,封閉液為含有5%～10%的人AB 血清的磷酸鹽緩沖液（PBS）。

1.2.4分離和檢測(cè) 取新鮮抗凝外周血分離單個(gè)核細(xì)胞并用流式細(xì)胞儀（COUNTER EPICS XL,美國(guó)） 進(jìn)行檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理。各組患者的年齡、血小板等計(jì)量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，兩組間治療有效率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，兩組間調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞水平的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后療效 兩組患者治療前、治療后第14天復(fù)查血常規(guī)，評(píng)價(jià)治療效果，觀察組的有效率（81.8%）明顯高于對(duì)照組（65.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表達(dá) 觀察組治療前CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平為）1.80±1.15）%，治療后14 d表達(dá)水平為（10.38±2.52）%，較治療前明顯上升。對(duì)照組治療前CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平為（1.86±0.95）%，治療后14 d表達(dá)水平為（5.85±2.46）%，較治療前有上升。兩組患者CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 各組患者初診時(shí)臨床特點(diǎn)的比較

3 討 論

ITP是一種由各種因素引起外周血小板數(shù)量減少的出血性疾病。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制與體液免疫異常有關(guān)，但體液免疫理論不能完全解釋該病的發(fā)病機(jī)制。有研究表明，細(xì)胞免疫的異常亦是ITP的一個(gè)重要發(fā)病原因，尤其是調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能異常可能是導(dǎo)致ITP的重要原因[5-7]。Sakaguchi等[8]報(bào)道,切除胸腺的BALB/c裸鼠缺乏CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞，所有的裸鼠均發(fā)生各種自身免疫性疾病,而給這些裸鼠回輸CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞后則可抑制這些自身免疫性疾病的發(fā)生。提示CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞在自身免疫性疾病的發(fā)生中起到重要的作用。常大雨等[1]對(duì)ITP患者體內(nèi)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞水平按疾病活動(dòng)期、治療未緩解期及治療緩解期3個(gè)階段進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)活動(dòng)期和治療未緩解期細(xì)胞水平與治療緩解期及健康人水平進(jìn)行比較，結(jié)果提示活動(dòng)期和未緩解期的患者外周血調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞水平明顯低于后者。有研究表明，使用靛玉紅可以通過(guò)提高小鼠的CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞而阻止小鼠模型中ITP的發(fā)生。以上研究表明CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞在ITP的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。

研究顯示，ITP患者CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、IL-7水平的升高使調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的有效免疫抑制作用減弱,導(dǎo)致自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞激活增多、凋亡減少，從而促進(jìn)了血小板的破壞。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在初診ITP患者中，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的質(zhì)量和數(shù)量都是受到損害，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞分泌的免疫調(diào)節(jié)因子IL-10分泌降低，IL-10對(duì)效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞起抑制作用，它的濃度降低導(dǎo)致對(duì)CD4+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的抑制功能降低，CD4+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的功能被過(guò)度激活，從而促進(jìn)了血小板的破壞，導(dǎo)致ITP的發(fā)生。

Stasi等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在一些正常的個(gè)體外周血中可以檢測(cè)到針對(duì)血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb-Ⅲa的自身反應(yīng)性的T淋巴細(xì)胞，這些T淋巴細(xì)胞參與了GP（Ⅱb-Ⅲa）抗體的產(chǎn)生，針對(duì)B細(xì)胞功能的治療可能使受損的調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞功能得到恢復(fù)。ITP自身抗體的產(chǎn)生與克隆性的TH細(xì)胞不受調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的抑制有關(guān)，很可能是導(dǎo)致外周血中血小板破壞的原因之一，但是克隆性T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞抑制功能的缺陷有待于進(jìn)一步的研究。

糖皮質(zhì)激素是治療ITP的一線治療方案，傳統(tǒng)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素主要作用于B淋巴細(xì)胞，通過(guò)體液免疫起治療作用。近期有研究表明，地塞米松可以通過(guò)上調(diào)細(xì)胞凋亡因子-1抑制T淋巴細(xì)胞的功能達(dá)到免疫抑制的作用[11]。筆者團(tuán)隊(duì)的前期研究表明，大劑量地塞米松對(duì)初診的ITP患者具有良好的療效，且起效明顯快于常規(guī)劑量的地塞米松，提示大劑量地塞米松的作用要強(qiáng)于常規(guī)劑量地塞米松[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在部分明顯存在T淋巴細(xì)胞免疫異常的患者中，地塞米松亦能起到明顯的治療作用，提示地塞米松對(duì)T淋巴細(xì)胞可能有一定的調(diào)節(jié)作用，且大劑量地塞米松相對(duì)于常規(guī)劑量的地塞米松作用更強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，大劑量地塞米松治療后CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，提示大劑量地塞米松可能通過(guò)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞發(fā)揮作用，但地塞米松如何調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能仍有待于進(jìn)一步的研究。

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江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（BK20141254）；江蘇省“333工程”培養(yǎng)資金資助項(xiàng)目（BRA2015152）；淮安市新型臨床診療技術(shù)公關(guān)項(xiàng)目（HAS201608）。

何正梅（1977-）,副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床出凝血疾病研究?！?/p>

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