鄭 峰，陳 剛，許 喆

（青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810000）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.011

外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的影響因素

鄭 峰，陳 剛，許 喆

（青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810000）

目的探究外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的影響因素。方法回顧性分析2011年6月至2016年6月該院收治的164例胸腰椎體畸形患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)胸腰椎體畸形矯正手術(shù)治療，依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥將164例患者分為嚴(yán)重并發(fā)癥組（n=18）和非嚴(yán)重并發(fā)癥組（n=146）。分析外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果18例嚴(yán)重并發(fā)癥患者中發(fā)生率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥為神經(jīng)損傷、胸膜損傷和不愈合。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，病史長、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、最大肺活量低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)中截骨為外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病史長、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、最大肺活量低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)中截骨的胸腰椎體畸形患者的監(jiān)測，以降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

矯形外科學(xué)；手術(shù)后并發(fā)癥；胸腰椎體畸形；影響因素

胸腰椎體畸形是指胸腰椎體在冠狀面上一個(gè)甚至多個(gè)階段偏離身體的中線向側(cè)方形成彎曲，可能會(huì)伴有脊柱旋轉(zhuǎn)、矢狀面上后凸、骨盆旋轉(zhuǎn)傾斜畸形、肋骨旋轉(zhuǎn)傾斜畸形、椎旁韌帶肌肉異常等[1]。胸腰椎體畸形會(huì)導(dǎo)致患者外觀畸形、心肺功能受損、脊柱兩側(cè)骨骼肌肉受力不均、肌肉緊張、肌肉勞損、腰背疼痛等癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)后凸畸形對(duì)脊髓產(chǎn)生影響，引發(fā)下肢無力、麻木、大小便失禁或癱瘓等神經(jīng)癥狀，對(duì)患者的正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。臨床上多采用胸腰椎體畸形矯正手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，由于胸腰椎體的解剖結(jié)構(gòu)特殊，該手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)要求較高，面臨著手術(shù)時(shí)間長、操作復(fù)雜、出血量大等難題，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者術(shù)后生活也產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-4]。本研究對(duì)外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行了探究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年6月至2016年6月本院收治的164例胸腰椎體畸形患者的臨床資料。其中男44例，女120例，年齡18～69歲，平均（34.96±9.44）歲。嚴(yán)重并發(fā)癥組18例，其中男6例，女12例，平均（23.75±9.36）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.22±3.56）kg/m2；非嚴(yán)重并發(fā)癥組146例，其中男38例，女108例，平均（24.16±9.72）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.16±3.67）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究對(duì)象均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括嚴(yán)重并發(fā)癥情況、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病史、診斷、側(cè)彎手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、主彎累及椎體數(shù)量、1 s用力呼氣容積、最大肺活量、1 s用力呼氣容積/用力肺活量、主彎角度、矯正率、術(shù)前后凸角度、術(shù)前側(cè)彎角度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中截骨、截骨數(shù)量、植骨。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果采用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1嚴(yán)重并發(fā)癥情況 18例嚴(yán)重并發(fā)癥患者中發(fā)生率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥為矯形引起的神經(jīng)損傷、神經(jīng)的直接損傷、胸膜損傷和不愈合。見表1。

2.2外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析 病史、側(cè)彎手術(shù)史、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、最大肺活量、主彎角度、矯正率、術(shù)前后凸角度、術(shù)前側(cè)彎角度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中截骨、截骨數(shù)量與外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥有密切相關(guān)性（P<0.05）。見表2。

2.3外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的Logistic多因素分析 病史長、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、最大肺活量低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)中截骨為外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表1 嚴(yán)重并發(fā)癥情況（n=164）

表2 外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析

表3 外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的Logistic多因素分析

3 討 論

胸腰椎體畸形患者經(jīng)外科手術(shù)治療后并發(fā)癥較多，臨床上已有較多報(bào)道[5-6]。Glassman等[7]將脊柱畸形手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥兩種。且已有研究指出，成年人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10.00%，且長節(jié)段矯形手術(shù)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率超過34.00%，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高且后果較嚴(yán)重，對(duì)患者矯正手術(shù)的臨床療效產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8]。因此為了降低胸腰椎體畸形患者矯正手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，分析外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的影響因素具有十分重要的意義。

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，病史長、術(shù)前存在神經(jīng)損傷、最大肺活量低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)中截骨為外科治療胸腰椎體畸形患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。胸腰椎體畸形常導(dǎo)致患者胸廓畸形，胸廓骨性結(jié)構(gòu)畸形不僅會(huì)導(dǎo)致氣管彎曲受壓，還會(huì)縮小胸腔容積，對(duì)肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫，因而胸腰椎體畸形會(huì)影響氣道的通暢性，降低呼氣流速和肺活量，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者的呼吸功能產(chǎn)生影響[9]。且隨著患者年齡的增長，病史較長的胸腰椎體畸形患者的肺功能損傷程度不斷增加，逐漸由單純的限制性通氣功能障礙轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲酝庹系K，因此最大肺活量低的患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。同時(shí)，脊柱矯形手術(shù)的手術(shù)時(shí)間與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)范圍、手術(shù)方式、手術(shù)難度等均有密切相關(guān)性[11]。且若患者手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中包括吸引器頭、沖擊式咬骨鉗、器械墜落、骨刀、神經(jīng)拉鉤等器械操作均可能對(duì)脊髓造成機(jī)械性損傷，輕者導(dǎo)致脊髓休克、脊髓震蕩、神經(jīng)根刺激等癥狀，嚴(yán)重的還可造成挫傷導(dǎo)致喪失神經(jīng)功能恢復(fù)能力，因而對(duì)于側(cè)彎范圍大、融合節(jié)段較多的患者來說，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行全面且細(xì)致的評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并不斷提高手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，增強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的配合，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間?；颊咝g(shù)中出血量較大可能會(huì)導(dǎo)致急性缺血缺氧性肺損傷，造成肺功能障礙，因而術(shù)后多發(fā)生呼吸衰竭等并發(fā)癥。且由于胸腰椎體畸形可能會(huì)對(duì)神經(jīng)根和脊髓產(chǎn)生壓迫，部分患者的畸形頂點(diǎn)部位神經(jīng)與周圍組織存在黏連，術(shù)中截骨減壓操作可能對(duì)神經(jīng)造成損傷，因而患者術(shù)前若存在神經(jīng)損傷，可能會(huì)對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響[13]。其次，脊椎畸形而造成肺功能異常，患者多表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，且伴有彌散障礙，在肺通氣不足情況下，肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換率降低，血液內(nèi)含氧量不足，攜氧能力即降低，會(huì)加重脊髓缺血時(shí)患者的缺氧程度，降低脊髓抵抗缺血-再灌注損傷能力，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。因此術(shù)中保持正常血壓水平是十分重要的，應(yīng)密切監(jiān)測脊髓誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位（SSEPs）改變，一旦發(fā)生異常，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，采用短時(shí)間大量輸血將平均動(dòng)脈壓（MAP）保持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，促進(jìn)SSEPs恢復(fù)至正常范圍[14]。部分患者經(jīng)單純矯形內(nèi)固定并不能達(dá)到令人滿意的矯形效果，因而術(shù)中需要進(jìn)行截骨矯形聯(lián)合內(nèi)固定治療，但截骨手術(shù)中硬膜囊縮短變形、術(shù)中出血量大、術(shù)中截骨斷移位、殘留截骨骨塊等會(huì)引起神經(jīng)并發(fā)癥[15]。

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Influencefactorsofseverecomplicationsoccurrenceinsurgicaltreatmentforpatientswiththoracolumbarvertebraldeformities

ZhengFeng,ChenGang,XuZhe

（DepartmentofOrthopedics,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining,Qinghai810000,China）

ObjectiveTo explore the influence factors of severe complications in the surgical treatment for the patients with thoracolumbar vertebral deformities.MethodsThe clinical data in 164 cases of thoracolumbar vertebral deformity in this hospital from June 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed.All cases were treated by thoracic and lumbar deformity correction surgery and divided into the severe complication group （n=18） and non-complication group （n=146） according to postoperative complications.The risk factors of severe complications occurrence in surgical treatment of thoracolumbar vertebral deformities were analyzed.ResultsAmong 18 cases of severe complications,the severe complications with higher occurrence rates were the nerve injury,pleural injury and non-union.The multivariate Logistic analysis results showed that the long disease history,preoperative neurological damage,low FVC,long operation time,more amount of intraoperative bleeding and intraoperative osteotomy were the risk factors of severe complications occurrence in surgical treatment of thoracolumbar vertebral deformities （P<0.05）.ConclusionClinic should strengthen the monitoring on the patients with long disease history,preoperative neurological damage,low FVC,long operation time,more amount of intraoperative bleeding and intraoperative osteotomy in order to reduce the occurrence rate of postoperative severe complications.

orthopedics;postoperative complications;thoracolumbar vertebral deformity;influencing factors

鄭峰（1978-），副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)等方面的工作及研究。

R826.9

A

1671-8348（2017）30-4211-03

2017-02-22

2017-05-10）