張海波，趙靈珊，白雪珂，高 巖，馮 芳，蔣立新

·用藥指導(dǎo)·

2001—2011年東部城市急性心肌梗死住院患者阿司匹林早期使用趨勢(shì)研究

張海波，趙靈珊，白雪珂，高 巖，馮 芳，蔣立新*

心肌梗死；住院病人；阿司匹林；趨勢(shì)；東部城市

阿司匹林可明確降低急性心肌梗死(AMI)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，因此各國指南均明確推薦，無禁忌證的AMI患者應(yīng)盡早服用該藥物[1-2]。過去20年，無論城市農(nóng)村，心血管疾病一直是我國占首位的死亡原因，且死亡率居高不下，發(fā)病率亦呈持續(xù)上升趨勢(shì)，我國正面臨沉重的疾病負(fù)擔(dān)[3]。阿司匹林有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且價(jià)格便宜、簡單易服用，對(duì)于一個(gè)醫(yī)療資源有限的發(fā)展中大國，其使用的規(guī)范性尤為重要。東部城市經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源配置優(yōu)于全國其他地區(qū)，然而AMI粗死亡率高于西部地區(qū)[4]，了解東部城市AMI患者阿司匹林的使用率及變化趨勢(shì)對(duì)于尋找改善靶點(diǎn)、降低總死亡率具有重要意義。但目前尚無較大規(guī)模有代表性的數(shù)據(jù)。本研究利用冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究-回顧性急性心肌梗死研究(China PEACE回顧性AMI研究)的數(shù)據(jù)，分析既往10年間東部城市AMI患者阿司匹林的使用變化趨勢(shì)及其影響因素，以期了解該地區(qū)整體使用情況，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量提供可靠依據(jù)和靶點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究隊(duì)列限定為在東部城市醫(yī)院住院治療且出院診斷為AMI的患者。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)阿司匹林在入院24 h內(nèi)的使用(即AMI早期使用)，排除外院轉(zhuǎn)入、24 h內(nèi)死亡及24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出或出院的患者，排除阿司匹林禁忌的患者(包括阿司匹林過敏、急性期出血、出血性卒中病史，以及任何已記錄的阿司匹林禁忌的患者)。

1.2 研究設(shè)計(jì) 采用China PEACE回顧性AMI研究的方案[5]，簡言之，研究采用兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，從2001、2006、2011年3個(gè)年度抽取AMI住院病歷，使得研究樣本具備全國代表性。第1階段，根據(jù)全國非軍隊(duì)直屬的醫(yī)院名單，排除監(jiān)獄醫(yī)院、非心血管病?？漆t(yī)院和中醫(yī)院后，確定候選醫(yī)院。然后鑒于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及城鄉(xiāng)發(fā)展的差異，將中國內(nèi)地地區(qū)劃分為五層(東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和中西部城市)。對(duì)所有東部城市地區(qū)的最高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣，排除未收治AMI患者或拒絕參加本研究的醫(yī)院，確定最終參加的協(xié)作醫(yī)院。第2階段，收集每個(gè)協(xié)作醫(yī)院3個(gè)研究年度的全部AMI住院病歷列表，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法抽取病例。病歷檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保提取信息的準(zhǔn)確率>98%。參加研究的所有協(xié)作醫(yī)院倫理委員會(huì)同意開展該研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。為估算東部城市整個(gè)區(qū)域的情況，對(duì)每個(gè)年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)處理，以調(diào)整不同抽樣概率的影響——每一個(gè)患者的抽樣權(quán)重與其在醫(yī)院內(nèi)的抽樣比例和該醫(yī)院在東部城市層內(nèi)的抽樣比例成反比。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，3年間趨勢(shì)檢驗(yàn)采用Cochran-Armitage趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)方法。早期阿司匹林治療的影響因素評(píng)估采用多因素Logistic回歸分析，納入變量包括所有患者特征指標(biāo)及入院年份，采用逐步回歸法進(jìn)行篩選。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例篩選情況 共抽取東部城市35家醫(yī)院，其中2家未收治AMI患者，1家拒絕參加，最終32家參加研究。從2001、2006、2011年3個(gè)年度的住院AMI病歷中采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，排除不適合納入評(píng)價(jià)的病例后，獲得6 253份AMI病歷。排除轉(zhuǎn)入、24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出、死亡、出院以及有阿司匹林禁忌證的患者731例，最終納入分析的適宜早期服用阿司匹林的AMI患者共5 522例(見圖1)。

2.2 AMI患者一般特征 在所有適于早期服用阿司匹林的5 522例AMI患者中，4 865例(88.1%)在入院24 h內(nèi)服用了阿司匹林(早期使用阿司匹林組)，657例(11.9%)在入院24 h內(nèi)并未服用阿司匹林(早期未使用阿司匹林組)。兩組年齡、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、胸部不適發(fā)生率、心搏驟停發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、心肌梗死分型、再灌注治療、入院年份、所在醫(yī)院是否有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、高血壓發(fā)生率、既往缺血性卒中史、既往心肌梗死史、既往PCI史、SBP≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或DBP≥110 mm Hg發(fā)生率、所在醫(yī)院是否為教學(xué)醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般特征比較〔n(%)〕

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；1 mm Hg=0.133 kPa

注：AMI=急性心肌梗死

圖1 病例篩選流程圖

Figure1 Flowchart for case enrollment

注：排除5家2001年后建立的醫(yī)院，27家醫(yī)院(3個(gè)年度均有使用率數(shù)據(jù))納入分析

圖2 2001、2006、2011年各醫(yī)院AMI患者早期阿司匹林使用變化趨勢(shì)

Figure2 Trends of early aspirin administration in patients with AMI in 27 of 32 hospitals(the other 5 founded after 2001 were excluded) in urban areas of eastern China in 2001,2006 and 2011

2.4 早期阿司匹林使用的影響因素 以早期是否使用阿司匹林為因變量，以年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、既往史、臨床特征、心肌梗死分型、再灌注治療、入院年份、醫(yī)院特征為自變量(變量賦值見表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥75歲、患有糖尿病、合并心源性休克的患者較少接受早期阿司匹林治療，入院時(shí)存在胸部不適癥狀、接受再灌注治療(包括溶栓治療或行直接PCI)、入住年份為2006年或2011年、住在有PCI能力醫(yī)院的患者早期阿司匹林使用率相對(duì)較高(見表3)。

表2 變量及賦值情況

Table2 Variables and their assignments in the analysis of the associated factors of aspirin administration for the early treatment of AMI patients in urban areas of eastern China from 2001 to 2011 with multivariate Logistic regression models

變量賦值年齡(歲)<55=0，55～64=1，65～74=2，≥75=3性別男=0，女=1高血壓否=0，是=1糖尿病否=0，是=1吸煙否=0，是=1既往缺血性卒中史否=0，是=1既往心肌梗死史否=0，是=1既往PCI史否=0，是=1胸部不適否=0，是=1心搏驟停否=0，是=1心源性休克否=0，是=1SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg否=0，是=1心肌梗死分型STEMI=0，NSTEMI=1再灌注治療未行再灌注治療=0，溶栓治療=1，直接PCI=2入院年份(年)2001=0，2006=1，2011=2所在醫(yī)院是否有PCI能力否=0，是=1所在醫(yī)院是否為教學(xué)醫(yī)院否=0，是=1

3 討論

本研究首次選取有代表性的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)東部城市AMI患者在入院24 h內(nèi)阿司匹林的使用情況。結(jié)果顯示，2001—2011年，阿司匹林理想人群的總體使用情況相對(duì)較好，呈上升趨勢(shì)，但仍有可改善的空間。相對(duì)于東部城市地區(qū)10年間AMI患者新的診療手段(如PCI、氯吡格雷的使用)大幅的增長[6]，阿司匹林這類療效確切、價(jià)格便宜且應(yīng)用簡單的治療方式的合理利用，對(duì)于高效利用醫(yī)療資源將有更大意義。

分析各醫(yī)院的使用情況，2006年及2011年整體使用率明顯好于2001年，呈上升趨勢(shì)，提示東部城市總體醫(yī)療質(zhì)量在逐漸改善。但適宜人群在2011年仍有近10%未使用此藥，醫(yī)院間的使用情況存在差異，個(gè)別醫(yī)院在2011年使用率反而下降，值得關(guān)注。

分析影響早期阿司匹林服用的因素，高齡、并發(fā)心源性休克、糖尿病等有高危因素的患者早期獲得該治療的可能性較小，提示醫(yī)生在AMI早期可能更關(guān)注患者安全，對(duì)于阿司匹林的使用趨于保守。實(shí)際上，高?；颊咴侔l(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，使用阿司匹林的獲益也更大，只要無禁忌，更應(yīng)盡早積極使用。接受再灌注治療或有胸部不適癥狀的患者服用阿司匹林的比例更高，可能與醫(yī)院對(duì)患者的關(guān)注度有關(guān)，對(duì)于所有無禁忌證的AMI患者，確診后立即給予阿司匹林等雙重抗血小板治療，可明確降低死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。正確利用指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是提高醫(yī)療質(zhì)量的根本。

表3 AMI患者早期阿司匹林使用影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Analysis of the associated factors of aspirin administration for the early treatment of AMI patients in urban areas of eastern China from 2001 to 2011 with multivariate Logistic regression models

變量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常數(shù)項(xiàng)110101624619110733006(2689，3324)年齡(歲) 55～6401200080224501341128(0971，1285) 65～7400820071133402481086(0946，1226) ≥75-0273007114541<00010761(0621，0902)糖尿病-02470098628000120781(0589，0974)胸部不適1040012371879<00012830(2589，3070)心源性休克-04630191584000160630(0254，1005)再灌注治療 溶栓治療02020097429900381224(1033-1415) 直接PCI02060101419800401229(1032，1426)入院年份(年) 20060260006715144<00011297(1166，1428) 20110263006317572<00011300(1177，1423)所在醫(yī)院是否有PCI能力 是02760118548400191318(1087，1548)

本研究的數(shù)據(jù)基于回顧性病歷信息提取的結(jié)果，研究結(jié)果依賴于病歷信息記錄的完整性，不排除有極少數(shù)有阿司匹林禁忌證的患者可能未記錄，但估計(jì)對(duì)整體趨勢(shì)的影響不大。本研究數(shù)據(jù)來自于2011年或更早，可能不能反映目前的情況，但至今仍缺乏更新的代表性數(shù)據(jù)，了解既往10年間東部城市阿司匹林的使用情況，對(duì)于了解東部城市地區(qū)AMI診療變化情況仍有重要意義。

本研究提示，2001—2011年，我國東部城市地區(qū)AMI住院患者早期阿司匹林總體使用率呈上升趨勢(shì)，但醫(yī)院間差異大，個(gè)別人群使用不足，仍有改善空間。雖然東部城市醫(yī)療投入相對(duì)多，但在我國整體醫(yī)療資源不足的前提下，充分利用阿司匹林這類成本效益比高的治療方法具有現(xiàn)實(shí)意義，建議大力提倡。

志謝：感謝中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心研究團(tuán)隊(duì)和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設(shè)計(jì)方面的合作貢獻(xiàn),感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張麗華、杜雪、關(guān)文池、鄭昕、郭遠(yuǎn)林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數(shù)據(jù)采集。感謝 Harlan M Krumholz,Frederick A Masoudi,John A Spertus,Yongfei Wang,Xiao Xu,Nihar R Desai,Joseph S Ross,Khurram Nasir,Zhenqiu Lin,Shuxia Li,Haiqun Lin等在數(shù)據(jù)分析方面給予的建議。

作者貢獻(xiàn)：張海波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、撰寫論文、中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；高巖進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蔣立新進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；趙靈珊、馮芳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理；白雪珂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。

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TrendsinEarlyAspirinAdministrationinAcuteMyocardialInfarctionInpatientsinUrbanAreasofEasternChinafrom2001to2011

ZHANGHai-bo,ZHAOLing-shan,BAIXue-ke,GAOYan,FENGFang,JIANGLi-xin*

BackgroundAspirin has been demonstrated to be a high cost-effective treatment for acute myocardial infarction(AMI),and is recommended to be extensively used in patients without contraindications for it as early as possible.However,the rates and recent trends of aspirin administration for the early treatment of AMI in urban areas of eastern China are still unknown.ObjectiveTo evaluate the rate and recent trends and possible associated factors of aspirin administration for the early treatment of AMI in urban areas of eastern China from 2001 to 2011.MethodsWe used a two-stage random sampling design to create a representative sample of patients who admitted to hospitals for AMI in urban areas of eastern China in 3 study years(2001,2006 and 2011).Analysis was conducted based on the patients′ information obtained from medical records.We examined the rates and changes in trend of aspirin administration within 24 h after admission in the participants from 2001 to 2011,and identified factors associated with aspirin administration with multivariate Logistic regression models.We used weighted calculation for each year to represent the overall situation.ResultsThe enrolled participants were a total of 5 522 AMI inpatients who had no contraindications for aspirin and

Myocardial infarction;Inpatients;Aspirin;Trend;Eastern cities

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201502009)；國家科技部科技支撐計(jì)劃(2013BAI09B01、2015BAI12B01、2015BAI12B02)

100037北京市，國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心血管病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心

*通信作者：蔣立新，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:jianglixin@fuwai.com

臨床試驗(yàn)注冊(cè)：在臨床研究登記平臺(tái)ClinicalTrials.gov中完成注冊(cè)，編號(hào)為NCT01624883

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y01

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NationalCenterforCardiovascularDiseases/FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences/NationalClinicalResearchCenterofCardiovascularDiseases/ChinaOxfordCenterforInternationalHealthResearch,Beijing100037,China

*Correspondingauthor:JIANGLi-xin,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:jianglixin@fuwai.com

TrialregistrationClinicalTrials.gov,NCT01624883

2017-01-21；

2017-04-24)

(本文編輯：崔沙沙)