韓 焱，杜雪平，董建琴

·調查研究·

家庭醫(yī)生式服務簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求調查

韓 焱1，杜雪平2*，董建琴2

目的了解家庭醫(yī)生式服務簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求，從而為今后開展更有個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務形式提供參考。方法于2015年6—12月，采用隨機數字表法在北京市西城區(qū)廣內社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其4個下轄社區(qū)衛(wèi)生服務站中抽取新簽約老年人689例進行問卷調查。問卷主要內容包括簽約老年人的基本情況、慢性病患病情況、日常生活能力情況及社區(qū)衛(wèi)生服務需求，其中社區(qū)衛(wèi)生服務需求包括健康咨詢、生活方式指導、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護理/康復服務、基本醫(yī)療、其他7個方面。共發(fā)放問卷689份，回收有效問卷689份，問卷有效回收率為100.0%。結果689例簽約老年人中，患慢性病304例(44.1%)，存在日常生活能力下降169例(24.5%)，有社區(qū)衛(wèi)生服務需求571例(82.9%)，其中對健康咨詢、生活方式指導、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護理/康復服務、基本醫(yī)療及其他方面有服務需求分別為121例(21.2%)、52例(9.1%)、253例(44.3%)、11例(1.9%)、38例(6.7%)、80例(14.0%)、16例(2.8%)。不同家庭月收入及是否有配偶、是否患慢性病簽約老年人對健康咨詢的服務需求有差異，不同家庭月收入、日常生活能力簽約老年人對生活方式指導的服務需求有差異，不同年齡、日常生活能力簽約老年人對定期體格檢查的服務需求有差異，不同年齡、文化水平、日常生活能力及是否有配偶簽約老年人對家庭病床/上門護理/康復護理的服務需求有差異，不同性別簽約老年人對基本醫(yī)療的服務需求有差異(P<0.05)。結論家庭醫(yī)生式服務簽約老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求較高，尤其是定期體格檢查、健康咨詢及基本醫(yī)療，不同情況簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求有差異。

社區(qū)衛(wèi)生服務；簽約；需求；老年人

家庭醫(yī)生簽約服務是一種通過契約的形式為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式[1]。我國的家庭醫(yī)生簽約服務還處于發(fā)展階段，面臨人口老齡化發(fā)展迅速、慢性病患病人數及失能人數逐年遞增、空巢老年人家庭數量不斷增加、醫(yī)療費用居高不下等現(xiàn)狀，單一的以醫(yī)療為主的衛(wèi)生服務模式已經無法滿足當今老年人所需的具體化和多樣化的衛(wèi)生服務需求。據統(tǒng)計，截至2015年底，我國60歲及以上老年人口已經達到2.22億，占總人口的16.1%[2]；截至2014年底，我國60歲及以上老年人中1.5億患有慢性病，失能老年人高達4 000萬，其中完全失能1 200萬[3]；預計到2030年，慢性病負擔增加40%、城市空巢老年人家庭比例達90%[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務可以緩解老年人的衛(wèi)生服務供需矛盾，其中完善的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務在合理配置和利用衛(wèi)生資源、改善居民健康狀況、緩解醫(yī)患關系及降低醫(yī)療費用等方面可發(fā)揮積極作用。為貫徹落實以基層為重點的新時期衛(wèi)生與健康工作方針、有針對性地提升廣內社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務能力，本研究調查了廣內社區(qū)簽約老年人的衛(wèi)生服務需求，并對不同情況簽約老年人的服務需求進行分析，希望可以為今后開展更有個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務形式提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2015年6—12月，采用隨機數字表法在北京市西城區(qū)廣內社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下轄的4家社區(qū)衛(wèi)生服務站抽取新簽約老年人689例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)在廣內社區(qū)居住時間≥1年。排除標準：(1)不配合調查的老年人；(2)存在精神障礙的老年人。

1.2 調查方法 對納入簽約老年人進行問卷調查，問卷由自制調查問卷和日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[5]兩部分組成。(1)自制調查問卷參考《北京市西城區(qū)社區(qū)居民健康狀況和衛(wèi)生服務需求調查表》[6]制定，包括：①基本情況，如性別、年齡、配偶情況、文化水平、家庭月收入；②慢性病患病情況，主要記錄高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中的患病情況，以具有二級及以上醫(yī)院的慢性病病歷或診斷證明為患??；③社區(qū)衛(wèi)生服務需求，包括健康咨詢、生活方式指導、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護理/康復服務、基本醫(yī)療及其他7個方面。(2)ADL包括軀體生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)，共14個條目，分別計為1～4分，最高得分為56分。以總分<14分為完成正常；以總分>16分為存在日常生活能力下降；以2個及以上條目計分≥3分，或總分>22分為日常生活能力存在明顯障礙。經驗證，量表信度為0.650，效度為0.680[5]。由經過培訓的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)務人員發(fā)放問卷并指導填寫，共發(fā)放問卷689份，回收有效問卷689份，問卷有效回收率為100.0%。

2 結果

2.1 基本情況 689例簽約老年人中，男335例(48.6%)，女354例(51.4%)；平均年齡(70.9±8.7)歲；有配偶554例(80.4%)，無配偶135例(19.6%)；未上學51例(7.4%)，小學105例(15.2%)，中學/中專420例(61.0%)，大專/大學113例(16.4%)；家庭月收入<5 000元212例(30.8%)，5 000～10 000元310例(45.0%)，>10 000元167例(24.2%)。

2.2 慢性病患病情況 689例簽約老年人中，未患慢性病385例(55.9%)，患慢性病304例(44.1%)，其中患高血壓247例(81.3%)、患糖尿病116例(38.2%)、患冠心病111例(36.5%)、患腦卒中34例(11.2%)，患2種及以上慢性病158例(52.0%)。

2.3 日常生活能力情況 689例簽約老年人中，日常生活能力完全正常520例(75.5%)，存在功能下降169例(24.5%)，其中功能明顯障礙72例(42.6%)。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務需求 689例簽約老年人中，118例(17.1%)暫無社區(qū)衛(wèi)生服務需求，571例(82.9%)有社區(qū)衛(wèi)生服務需求，其中有健康咨詢服務需求121例(21.2%)、有生活方式指導服務需求52例(9.1%)、有定期體格檢查服務需求253例(44.3%)、有輔助檢查服務需求11例(1.9%)、有家庭病床/上門護理/康復服務服務需求38例(6.7%)、有基本醫(yī)療服務需求80例(14.0%)、有其他服務需求16例(2.8%)。不同家庭月收入及是否有配偶、是否患慢性病簽約老年人對健康咨詢的服務需求比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同家庭月收入、日常生活能力簽約老年人對生活方式指導的服務需求比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡、日常生活能力簽約老年人對定期體格檢查的服務需求比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡、文化水平、日常生活能力及是否有配偶簽約老年人對家庭病床/上門護理/康復護理的服務需求有比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別簽約老年人對基本醫(yī)療的服務需求比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同一般情況簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求比較〔n(%)〕

注：與 ①比較，aP<0.017；與②比較，bP<0.017

3 討論

北京市新一輪醫(yī)改中針對提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的要求之一就是大力推進家庭醫(yī)生簽約服務。發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務可以提高老年患者的服務可及性，有利于幫助簽約老年人養(yǎng)成健康的生活方式，實現(xiàn)對簽約老年人連續(xù)、整體、整合的健康管理，更有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務資源利用的效率和效益、控制醫(yī)療費用以及促進初級衛(wèi)生服務體系的模式改革[7]。本研究主要針對廣內社區(qū)新簽約的60歲及以上老年人，調查其對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，并分析不同一般情況簽約老年人的需求差異，以為更有效地指導家庭醫(yī)生簽約服務工作的開展和實施提供依據。

3.1 簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求較高，具體服務需求因人而異 調查結果顯示，大多數簽約老年人有社區(qū)衛(wèi)生服務需求，而且需求內容多樣，高齡、無配偶及日常生活功能下降的簽約老年人對上門護理/家庭病床/康復服務的需求偏多，這與年齡增加會導致患慢性病及失能人數增加有關，另外也可能與這些情況的老年人早期對自身健康關注較少，導致后期出現(xiàn)較嚴重的慢性病或日常生活能力下降而又缺乏方便的衛(wèi)生服務有關；日常生活能力完全正常的簽約老年人對生活方式指導、定期體格檢查的服務需求高于功能下降的簽約老年人，由此可見，不同情況的簽約老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務需求的側重是有差異的，為了能夠合理的分配、高效的利用有限的社區(qū)衛(wèi)生服務資源，使多數的老年人能夠得到適合的、滿意的服務，我們應當將老年人群分類，根據人群特點提供合適的社區(qū)衛(wèi)生服務，尤其要重視高齡、無配偶、日常生活能力明顯下降的特殊人群。

3.2 豐富服務內容，加強宣傳工作 當前的醫(yī)療系統(tǒng)雖仍以醫(yī)療模式為主，但有證據指出，需要包含社會層面的醫(yī)療服務作為解決人口健康需求的一種手段[8]。發(fā)達國家的老年人健康管理策略較合理、完善，均是以不同健康狀況人群的健康需求為導向，如澳大利亞的老年人健康管理不僅針對身體疾患和功能障礙，還包括心理疏導和社會援助[9]。本次調查最多的社區(qū)衛(wèi)生服務需求是定期體格檢查253例(44.3%)，表明現(xiàn)在的老年人更關注自身健康狀況，希望通過定期體格檢查及時發(fā)現(xiàn)潛在健康問題,但因社區(qū)醫(yī)院條件有限，仍然需要奔波于大醫(yī)院排隊檢查，為了滿足社區(qū)簽約老年人的需求，社區(qū)醫(yī)院應當培訓相關醫(yī)技人員、聘請專家，擴充可實施的檢查項目，做到“基層檢查、上級診斷”。有16例簽約老年人選擇“其他”選項，此選項為開放性選項，經總結其所需的衛(wèi)生服務包括：設立關懷病房、急救服務、24 h電話咨詢服務，說明目前可以提供的社區(qū)衛(wèi)生服務內容還不能囊括老年人的衛(wèi)生服務需求，需要在政策允許的情況下，在基礎性簽約服務內容基礎上，拓展不同類型的個性化簽約服務內容，使簽約服務內容更加完善。有118例(17.1%)簽約的老年人選擇“不需要”選項，其原因是部分老年人尚未出現(xiàn)明顯的健康問題，部分老年人認為看病、檢查主要在大醫(yī)院，在社區(qū)只是取藥，不需要其他特殊的社區(qū)衛(wèi)生服務，由此可見，應當加強家庭醫(yī)生簽約式服務優(yōu)點的宣傳，社區(qū)醫(yī)院不但可以為簽約老年人進行健康評估、健康教育，強化老年人未病防病的觀念，還可以享受到三級醫(yī)院專家的健康指導以及與三級醫(yī)院雙向轉診的綠色通道等。有效的慢性病管理不但可以減少癥狀復發(fā)率及住院率，還可以減少醫(yī)療費用的開銷，當前北京市新醫(yī)改政策非常重視社區(qū)醫(yī)院的慢性病管理，對于病情穩(wěn)定的簽約慢性病患者，除了享有家庭醫(yī)生的定期隨訪，還可以給予“長處方”，這樣為老年患者尤其是行動不便的老年患者提供了方便。未來我們的簽約服務內容也會越來越豐富多樣，社區(qū)醫(yī)護人員應當加強宣傳工作，提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約式服務的知曉率，才能更順利的開展簽約工作。

3.3 提高服務質量，落實服務工作 能夠使居民有簽約意向的原因，除了服務內容，還需要有服務質量。家庭醫(yī)生團隊包括核心團隊即全科醫(yī)生、全科護士和預防保健人員，以及支持團隊包括康復、中醫(yī)、心理、醫(yī)技人員等[10]。加強以醫(yī)護組合為基礎的團隊建設，完善簽約團隊的工作機制，落實簽約團隊工作的實施，在不斷鞏固和提升門急診醫(yī)療服務能力的同時，靈活運用工作方法，如全科醫(yī)生將自己團隊的簽約老年人根據家庭情況、健康狀況、活動能力分為不同關注等級，便于有針對性地提供衛(wèi)生服務，提高簽約服務利用率和效率，提升簽約老年人對簽約服務的感受度以及對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可度和信任度，從而為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老提供保障。

作者貢獻：韓焱進行文章的構思與設計，進行數據收集、整理、統(tǒng)計學處理，進行結果的分析與解釋，撰寫論文，進行英文的修訂；董建琴進行論文的修訂；杜雪平、董建琴進行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。

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Community-basedPrimaryCareNeedsinaPriorityPopulation:aSurveyoftheElderlySigningaContractwithaFamilyDoctor

HANYan1,DUXue-ping2*,DONGJian-qin2

ObjectiveTo investigate the community-based primary care needs in the elderly singing a contract with a family doctor,in order to provide a reference for the delivery of personalized primary care in the future.MethodsFrom June to December 2015,we conducted a survey in 689 randomly selected elderly people who newly signed a contract with a family doctor from Xicheng District Guangnei Community Health Service Center and its 4 subordinate community health stations with a questionnaire consisting of demographic data,prevalence of chronic disease,activity of daily living(ADL) and 7 types of community-based primary care possibly needed health consultation,lifestyle guidance,periodic physical examination,auxiliary examinations,home-based care,basic medical care and other services(elderly inpatient care,emergency care and 24-hour prompt telephone-consultation service).The survey achieved a response rate of 100.0%.ResultsOf the 689 participants,304(44.1%) were found with chronic diseases,169(24.5%) with decline in ADL,and 571(82.9%) with community-based primary care needs.Specifically,the number of participants needing health consultation,lifestyle guidance,periodic physical examination,auxiliary examinations,home-based care,basic medical care and other services was 121(21.2%),52(9.1%),253(44.3%),11(1.9%),38(6.7%),80(14.0%),16 (2.8%),respectively.The needed health consultation content significantly varied by monthly household income,marital status and prevalence of chronic disease(P<0.05).The needed lifestyle guidance content obviously differed by monthly household income and level of ADL(P<0.05).The needed items covered in the periodic physical examination substantially varied by age and level of ADL(P<0.05).The needed home-based care content changed significantly according to age,level of education,level of ADL and marital status(P<0.05).The needed basic medical care content notably varied by sex(P<0.05).ConclusionThe 7 types of community-based primary care,especially periodic physical examination,health consultation and basic medical care,were found to be needed in most elderly people signing a contract with a family doctor from Xicheng District,Beijing.Moreover,the types and contents of needed services varied from person to person.

Community health services;Signing a contract;Demand;Aged

1.100053 北京市西城區(qū)廣內社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2.100045 北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心

*通信作者：杜雪平，主任醫(yī)師，博士生導師；E-mail：xueping50@yahoo.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.019

韓焱，杜雪平，董建琴.家庭醫(yī)生式服務簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求調查[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(31)：3929-3932.[www.chinagp.net]

HAN Y,DU X P,DONG J Q.Community-based primary care needs in a priority population:a survey of the elderly signing a contract with a family doctor[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3929-3932.

1.XichengDistrictGuangneiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100053,China

2.YuetanCommunityHealthServiceCenterofFuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

*Correspondingauthor:DUXue-ping,Chiefphysician，Doctoralsupervisor;E-mail:xueping50@yahoo.com

2017-04-27；

2017-09-27)

(本文編輯：高俊巧)