陶麗麗，師 偉，楊 樺，孫靈利，宋 巖*

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

北京市朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療實(shí)施效果研究

陶麗麗1，師 偉2，楊 樺2，孫靈利3，宋 巖2*

目的探討北京市朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療實(shí)施效果，分析存在的問(wèn)題，為分級(jí)診療制度的進(jìn)一步完善提供政策建議。方法收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽(yáng)區(qū)26家醫(yī)聯(lián)體成員單位的調(diào)查數(shù)據(jù)和朝陽(yáng)區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核數(shù)據(jù)。采用醫(yī)療服務(wù)量、雙向轉(zhuǎn)診量、醫(yī)務(wù)人員交流情況及基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)得分評(píng)價(jià)朝陽(yáng)區(qū)的分級(jí)診療實(shí)施效果。結(jié)果與2015年相比，2016年朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的門診人次、急診人次及住院人次分別增長(zhǎng)了3.45%、14.55%、13.78%，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診人次、急診人次及住院人次分別增長(zhǎng)了8.52%、5.63%、28.27%。與2015年相比，2016年北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)就診人次增長(zhǎng)了67.34%，上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家數(shù)增長(zhǎng)了544.33%。2016年42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民健康檔案管理、老年人健康管理、醫(yī)療質(zhì)量得分與2015年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理得分高于2015年，合理用藥得分低于2015年(P<0.05)。結(jié)論朝陽(yáng)區(qū)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級(jí)診療工作取得了一定成效，上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量均有所增長(zhǎng)，下轉(zhuǎn)就診人次增多，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理能力得到提高，但合理用藥方面仍有待加強(qiáng)。

分級(jí)診療；實(shí)施效果；北京

“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式是近年來(lái)我國(guó)新醫(yī)改的重要舉措[1]，北京市朝陽(yáng)區(qū)以“建設(shè)衛(wèi)計(jì)強(qiáng)區(qū)、打造健康朝陽(yáng)”為總體目標(biāo)，大力開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，取得了一定成效。本研究利用2015—2016年醫(yī)聯(lián)體的調(diào)查數(shù)據(jù)及朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核數(shù)據(jù)對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施效果進(jìn)行分析，探討朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療實(shí)施后的醫(yī)療服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診及基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況，分析分級(jí)診療制度取得的效果、存在問(wèn)題，為分級(jí)診療制度的進(jìn)一步完善提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 (1)通過(guò)北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信息中心系統(tǒng)，收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽(yáng)區(qū)26家醫(yī)聯(lián)體成員單位的調(diào)查數(shù)據(jù)，主要收集指標(biāo)包括：醫(yī)療服務(wù)量(醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的門診人次、急診人次、住院人次)、雙向轉(zhuǎn)診量(上轉(zhuǎn)就診人次、下轉(zhuǎn)就診人次)、醫(yī)務(wù)人員交流情況(上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生數(shù)、上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家人次)。(2)通過(guò)北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信息中心系統(tǒng)結(jié)合專家打分的方式[2]，收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽(yáng)區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核數(shù)據(jù)，主要收集基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，包括居民健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥?？偡譃?00分，各指標(biāo)得分均經(jīng)績(jī)效考核當(dāng)量值(居民健康檔案管理30.0%、老年人健康管理9.0%、高血壓患者健康管理17.0%、2型糖尿病患者健康管理17.0%、醫(yī)療質(zhì)量20.0%、合理用藥7.0%)換算后得出。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)量 與2015年相比，2016年朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的門診人次、急診人次及住院人次分別增長(zhǎng)了3.45%、14.55%、13.78%，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診人次、急診人次及住院人次分別增長(zhǎng)了8.52%、5.63%、28.27%(見(jiàn)表1)。

表1 2015—2016年北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量

Table1 Medical service workload in both the upper-level hospitals and CHSOs in the 26 RMCs in Chaoyang District,Beijing in 2015—2016

年份上級(jí)醫(yī)院(人次)門診 急診 住院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(人次)門診 急診 住院2015年8473426693112201754870887512822141602016年876558579395222955794507581354365336增長(zhǎng)率(%)345145513788525632827

2.2 雙向轉(zhuǎn)診量及醫(yī)務(wù)人員交流情況 與2015年相比，2016年北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)就診人次增長(zhǎng)了67.34%，上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家數(shù)增長(zhǎng)了544.33%(見(jiàn)表2)。

表2 2015—2016年北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量及醫(yī)務(wù)人員交流情況

Table2 Status of dual referrals and medical talents exchange in the 26 RMCs in Chaoyang District,Beijing from 2015 to 2016

年份雙向轉(zhuǎn)診量(人次)上轉(zhuǎn)就診人次 下轉(zhuǎn)就診人次醫(yī)務(wù)人員交流情況ABC2015年52832866203216 9677 2016年34024796130822111850增長(zhǎng)率(%)-35606734544332312246

注：A=上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家數(shù)(人)，B=基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生數(shù)(人)，C=上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下派專家人次(人次)

2.3 基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo) 2016年42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民健康檔案管理、老年人健康管理、醫(yī)療質(zhì)量得分與2015年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、合理用藥得分與2015年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 2015—2016年北京市朝陽(yáng)區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)得分〔M(QR)，分〕

3 討論

3.1 雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)增多，下轉(zhuǎn)不暢問(wèn)題得到緩解 本研究結(jié)果顯示，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)的分級(jí)診療體系，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量增長(zhǎng)，同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診人次增長(zhǎng)，反映出由于分級(jí)診療的實(shí)施，選擇到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的居民越來(lái)越多。有研究發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)分級(jí)診療普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問(wèn)題[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)就診人次出現(xiàn)下降，下轉(zhuǎn)就診人次出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，表明朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療工作有效緩解了下轉(zhuǎn)不暢的問(wèn)題。實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，是一項(xiàng)涉及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動(dòng)[4]。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體采取的是上級(jí)醫(yī)院與合作醫(yī)院(包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))協(xié)議合作模式，兩者是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益主體，各自經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，加上患者更愿意去大醫(yī)院就診的意愿，容易造成“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的局面。但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，朝陽(yáng)區(qū)這種協(xié)議合作的非緊密醫(yī)聯(lián)體模式，在現(xiàn)有分級(jí)診療的工作體系下，較好地實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。

3.2 慢性病管理能力提升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高 慢性病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠發(fā)揮作用的重要陣地，分級(jí)協(xié)作機(jī)制是社區(qū)慢性病管理極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[5]。朝陽(yáng)區(qū)以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病5種慢性病為切入點(diǎn)，建立了由上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生及健康管理師組成的“專全結(jié)合慢病管理團(tuán)隊(duì)”，開(kāi)展大醫(yī)院慢性病診療和社區(qū)規(guī)范化管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，吸引慢性病患者回流社區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)，自實(shí)施分級(jí)診療措施以來(lái)，朝陽(yáng)區(qū)的慢性病管理能力有了一定程度的提升。下一階段將進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理組織機(jī)構(gòu)，明確各機(jī)構(gòu)職責(zé)，做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一，促進(jìn)多部門協(xié)作、共管慢性病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[6]。

另外，本研究結(jié)果還顯示，朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療的上級(jí)醫(yī)院和合作醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員交流更加頻繁，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)修以及上級(jí)醫(yī)院專家派出人數(shù)均增長(zhǎng)。通過(guò)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的傳、幫、帶作用，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的定期進(jìn)修，使得基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐漸得到提升，朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的醫(yī)療質(zhì)量得分提高便是很好的證明。

3.3 居民健康檔案管理松懈，需加強(qiáng)信息互聯(lián)互通 健康檔案在居民健康管理和疾病管理過(guò)程中具有舉足輕重的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，居民健康檔案在建立、保管及利用過(guò)程中均存在問(wèn)題[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，朝陽(yáng)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民健康檔案管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。建議首先健全轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案管理制度，完善健康檔案收集、整理、歸檔、保密、利用等一系列制度，便于綜合管理。其次加強(qiáng)統(tǒng)一的信息化平臺(tái)建設(shè)，保證信息的互聯(lián)互通。優(yōu)化轄區(qū)不同財(cái)政補(bǔ)償模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息化平臺(tái)，加強(qiáng)健康檔案縱向及橫向的連接、傳輸、共享，有效貫通健康檔案中有關(guān)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的信息。充分發(fā)揮居民健康檔案的信息元素，在信息存儲(chǔ)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加以有效利用和動(dòng)態(tài)管理。

3.4 合理用藥需加強(qiáng)，分級(jí)診療上下一體化 合理用藥能有效減少藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病及細(xì)菌耐藥性等問(wèn)題，現(xiàn)已日益受到重視[8]。如何加強(qiáng)藥物使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適當(dāng)性，是目前分級(jí)診療工作體系中的重要一環(huán)。本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理用藥得分出現(xiàn)下滑，需要進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥。建議嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的相關(guān)政策措施，發(fā)揮基本藥物的作用，促進(jìn)處方合理性；強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品使用的培訓(xùn)及考核，規(guī)范用藥行為；進(jìn)一步加強(qiáng)處方審核和管理。分級(jí)診療的上級(jí)醫(yī)院和合作醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥品使用的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證轉(zhuǎn)診過(guò)程中藥物使用的延續(xù)性。

綜上所述，朝陽(yáng)區(qū)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級(jí)診療工作取得了一定成效，雙向轉(zhuǎn)診中下轉(zhuǎn)患者逐漸增多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理能力增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量得到提升；但也存在一些問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題，需要不斷完善工作機(jī)制，加強(qiáng)管理，及時(shí)改進(jìn)問(wèn)題，推動(dòng)分級(jí)診療工作持續(xù)、健康發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：陶麗麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)論文的修訂；宋巖進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校；孫靈利進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；師偉、楊樺對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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ImplementationStatusofHierarchicalMedicalSysteminChaoyangDistrict,Beijing

TAOLi-li1,SHIWei2,YANGHua2,SUNLing-li3,SONGYan2*

ObjectiveTo explore the implementation status of hierarchical medical system in Chaoyang District,Beijing,and analyze the existing challenges during the implementation process,in order to provide recommendations for further development of this system.MethodsWe collected the survey data for the period of August 2015 to September 2016 of the members of 26 regional medical consortiums(RMCs),and the performance appraisal data for the same period of 42 community health service centers(CHSCs) in Chaoyang District,Beijing.We assessed the implementation status of the hierarchical medical system in this district from the aspects of medical service workload,number of dual referrals,medical talents exchange and scores of 6 quality indicators for basic medical services.ResultsCompared with 2015,the average number of outpatient visits,emergency visits,inpatient visits and downward referrals increased 3.45%,14.55%,13.78%,67.34%,respectively in the upper-level hospitals in the 26 RMCs in 2016.The average number of outpatient visits,emergency visits,inpatient visits and experts from the upper-level hospitals increased 8.52%,5.63%,28.27%,544.33%,respectively in the Community helath service organlzations(CHSOs) in the 26 RMCs in 2016 compared with 2015.The average scores of residents′health records management,health management for the elderly and quality of medical services for 42 CHSCs in 2016 were not significantly different from those in 2015(P>0.05).The 42 CHSCs obtained higher scores for health management for hypertension and health management for type 2 diabetes but lower scores for rational use of medicines in 2016 compared with 2015(P<0.05).ConclusionThe implementation of the hierarchical medical system has achieved certain positive effects in Chaoyang District,specifically,the medical service workload in both the upper-level hospitals and CHSOs in the 26 RMCs have increased,and the number of downward referrals have increased as well;the capabilities of chronic disease management for CHSCs in this district have demonstrated enhancement,but the rational use of drugs in these institutions needs to be improved.

Hierarchical medical system;Implementation effect;Beijing

1.100021北京市朝陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科

2.100026北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

3.100025北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

*通信作者：宋巖，副研究員；E-mail：songybj@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.009

陶麗麗，師偉，楊樺，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)分級(jí)診療實(shí)施效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3876-3879.[www.chinagp.net]

TAO L L,SHI W,YANG H,et al.Implementation status of hierarchical medical system in Chaoyang District,Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3876-3879.

1.ChaoyangDistrictCentreforDiseaseControlandPrevention,Beijing100021,China

2.ChaoyangDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100026,China

3.BeijingChaoyangDistrictCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100025,China

*Correspondingauthor:SONGYan,Associateresearcher;E-mail：songybj@126.com

2017-04-28；

2017-09-28)

(本文編輯：高俊巧)