王媛媛，劉薇薇*，王曉莉

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【編者按】 2011-07-01國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”的發(fā)展目標(biāo)。衛(wèi)生服務(wù)公平性是指評(píng)價(jià)居民是否具有同等機(jī)會(huì)享有相應(yīng)基本醫(yī)療服務(wù)。因此，在提高全科醫(yī)生服務(wù)水平的同時(shí)，也要注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。全科醫(yī)生數(shù)量及配置是評(píng)價(jià)衛(wèi)生公平性的基礎(chǔ)性指標(biāo)之一，目前我國(guó)關(guān)于全科醫(yī)生配置公平性的研究多局限于單一年份或區(qū)域性數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)全國(guó)性數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)研究。本文分析了2012—2015年我國(guó)全國(guó)和31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的全科醫(yī)生配置狀況及公平性發(fā)展趨勢(shì)，可以為后續(xù)研究和衛(wèi)生政策的制定提供參考依據(jù)，敬請(qǐng)關(guān)注！

2012—2015年我國(guó)全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究

王媛媛1，劉薇薇1*，王曉莉2

目的探討我國(guó)全科醫(yī)生配置的發(fā)展趨勢(shì)及公平性，為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及政策制定提供依據(jù)。方法以2013年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和2014—2016年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》為資料來(lái)源，收集2012—2015年我國(guó)全國(guó)及各地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)，分析我國(guó)全科醫(yī)生配置狀況及變化趨勢(shì)，并采用洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)探討其公平性。結(jié)果2012—2015年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)了78 855名，年均增長(zhǎng)率為19.8%；每萬(wàn)人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)了0.57名，年均增長(zhǎng)率為19.4%；每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)了0.83名，年均增長(zhǎng)率為19.9%。洛倫茲曲線(xiàn)顯示，2012—2015年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的公平性較高，按面積分布的公平性較低。按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.31、0.29、0.26、0.25；按面積分布的基尼系數(shù)分別為0.74、0.72、0.72、0.72。結(jié)論我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展迅速。全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的公平性較高，按面積分布的公平性較低，且各地區(qū)間存在發(fā)展不均衡和不公平等問(wèn)題。各級(jí)政府應(yīng)采取綜合性策略以促進(jìn)各地區(qū)全科醫(yī)生配置的公平性。

全科醫(yī)生；衛(wèi)生保健公平提供；洛倫茲曲線(xiàn)；基尼系數(shù)

全科醫(yī)生被認(rèn)為是居民健康的“守門(mén)人”，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生和推進(jìn)分級(jí)診療是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的重點(diǎn)工作之一。2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”的發(fā)展目標(biāo)[1]。自2012年以來(lái)，全科醫(yī)生數(shù)量也被正式納為國(guó)家及各地區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)之一。衛(wèi)生公平性(health equity)是指人們根據(jù)各自衛(wèi)生需求的不同，都有同等機(jī)會(huì)享受到相應(yīng)的基本健康保健服務(wù)[2-3]，是評(píng)價(jià)國(guó)家衛(wèi)生體系尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的核心指標(biāo)之一，而衛(wèi)生資源配置(本文即指全科醫(yī)生數(shù)量)又是評(píng)價(jià)衛(wèi)生公平性的基礎(chǔ)性指標(biāo)[4-5]。然而，我國(guó)有關(guān)全科醫(yī)生配置公平性的研究大都局限于某個(gè)年份的橫截面數(shù)據(jù)或區(qū)域性數(shù)據(jù)[6-7]，缺乏對(duì)全國(guó)性數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)研究。因此，本研究通過(guò)查閱近幾年衛(wèi)生年鑒數(shù)據(jù)，分析了2012—2015年我國(guó)全國(guó)和31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的全科醫(yī)生配置狀況及公平性的發(fā)展趨勢(shì)，以期為后續(xù)研究和衛(wèi)生政策的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究2012—2015年全科醫(yī)生數(shù)量和人口數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[8]和2014—2016年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[9-11]，各地區(qū)面積數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站提供的相關(guān)數(shù)據(jù)[12]。

1.3 洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù) 按照每萬(wàn)人口/每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)從小到大進(jìn)行排序后，以人口/面積累計(jì)百分比為X軸，以全科醫(yī)生數(shù)累計(jì)百分比為Y軸，得到的曲線(xiàn)圖即為洛倫茲曲線(xiàn)(Lorenz curves)，其對(duì)角線(xiàn)為絕對(duì)公平線(xiàn)，洛倫茲曲線(xiàn)的彎曲程度反映了資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低?；嵯禂?shù)(Gini coefficient)等于絕對(duì)公平線(xiàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入、核查以及描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)全科醫(yī)生配置基本概況 2012—2015年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量分別為109 794、145 511、172 597、188 649名，增長(zhǎng)了78 855名，年均增長(zhǎng)率為19.8%；每萬(wàn)人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別為0.81、1.07、1.27、1.38名，增長(zhǎng)了0.57名，年均增長(zhǎng)率為19.4%；每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別為1.15、1.53、1.82、1.98名，增長(zhǎng)了0.83名，年均增長(zhǎng)率為19.9%。

按照類(lèi)型劃分，將全科醫(yī)生分為注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的兩類(lèi)全科醫(yī)生。2012—2015年，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的全科醫(yī)生所占的比例分別為33.9%對(duì)66.1%、32.6%對(duì)67.4%、37.2%對(duì)62.8%、36.2%對(duì)63.7%(見(jiàn)表1)。按照全科醫(yī)生所屬機(jī)構(gòu)劃分，2012—2015年，全科醫(yī)生所屬機(jī)構(gòu)為醫(yī)院者分別占19.2%、17.7%、17.6%、16.6%，所屬機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站者分別占43.6%、41.4%、39.9%、38.8%，所屬機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者分別占35.1%、39.1%、40.7%、42.9%，其他分別占2.1%、1.9%、1.7%、1.6%(見(jiàn)表2)。

表1 2012—2015年全國(guó)不同類(lèi)型全科醫(yī)生數(shù)及構(gòu)成比〔n(%)〕

Table1 Number and percentage of different types of GPs in China during 2012—2015

年份例數(shù)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)2012年10979437173(339)72621(661)2013年14551147402(326)98109(674)2014年17259764156(372)108441(628)2015年18864968364(362)120285(637)

注：由于數(shù)據(jù)修約(data rounding)，導(dǎo)致2015年的各部分比例總和與1略有出入

表2 2012—2015年全國(guó)不同所屬機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)及構(gòu)成比〔n(%)〕

Table2 Number and percentage of GPs working at different medical institutions in China during 2012—2015

年份例數(shù)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他2012年10979421074(192)47863(436)38557(351)2300(21)2013年14551125758(177)60181(414)56825(391)2747(19)2014年17259730428(176)68914(399)70296(407)2959(17)2015年18864931382(166)73288(388)80975(429)3004(16)

注：由于數(shù)據(jù)修約(data rounding)，導(dǎo)致一些年份的各部分比例總和與1略有出入

2.2 各地區(qū)的全科醫(yī)生配置情況及變化趨勢(shì) 2015年每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生數(shù)較多的3個(gè)地區(qū)依次為浙江(3.90名)、北京(3.81名)、上海(3.04名)；較少的3個(gè)地區(qū)依次為西藏(0.50名)、陜西(0.56名)、江西(0.73名)。2012—2015年，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生數(shù)年均增長(zhǎng)率較高的3個(gè)地區(qū)依次為西藏(65.7%)、貴州(43.7%)、河北(37.6%)，年均增長(zhǎng)率較低的3個(gè)地區(qū)依次為北京(-1.0%)、遼寧(3.4%)、陜西(4.6%)。2015年每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)較多的3個(gè)地區(qū)依次為上海(89.23名)、北京(50.39名)、浙江(20.52名)；較少的3個(gè)地區(qū)依次為西藏(0.01名)、青海(0.13名)、新疆(0.22名)。2012—2015年，每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)年均增長(zhǎng)率較高的3個(gè)地區(qū)依次為西藏(49.4%)、貴州(44.8%)、河北(38.6%)，較少的3個(gè)地區(qū)依次為北京(0.5%)、遼寧(3.2%)、陜西(5.0%)(見(jiàn)表3)。

2.3 全科醫(yī)生配置洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)的公平性分析 2012—2015年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線(xiàn)分布在對(duì)角線(xiàn)(絕對(duì)公平線(xiàn))附近，公平性較高；按面積分布的洛倫茲曲線(xiàn)偏離對(duì)角線(xiàn)(絕對(duì)公平線(xiàn))的程度較大，公平性較低(見(jiàn)圖1)。2012—2015年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)依次為0.31、0.29、0.26、0.25，按面積分布的基尼系數(shù)依次為0.74、0.72、0.72、0.72(見(jiàn)圖2)。

圖2 2012—2015年全國(guó)全科醫(yī)生配置的基尼系數(shù)

Figure2 Gini coefficients for the distribution equity of GPs by population and area in China during 2012—2015

3 討論

3.1 全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展迅速，但仍存在執(zhí)業(yè)注冊(cè)比例較低和區(qū)域發(fā)展不均衡的問(wèn)題 本研究結(jié)果顯示，截至2015年，我國(guó)全國(guó)每萬(wàn)人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)僅1.38名，每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)僅1.98名，但年均增長(zhǎng)率較高，說(shuō)明全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展迅速。尤其以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為突出，所屬機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生占比從2012年的35.1%提高至2015年的42.9%。按照2012—2015年的年均增長(zhǎng)率進(jìn)行估算，預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生數(shù)可達(dá)3.35名，可以初步實(shí)現(xiàn)“每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)，每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)也可達(dá)4.91名，但仍與發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大差距[6,17]。本研究結(jié)果顯示，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的全科醫(yī)生占比較低，僅為35.0%左右，其余65.0%左右的全科醫(yī)生雖然取得了全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)但并未進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。近年來(lái)，我國(guó)雖然大力發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等措施培養(yǎng)了一支數(shù)量龐大的全科醫(yī)生隊(duì)伍[18-20]，但仍存在政策落實(shí)不到位、全科醫(yī)生待遇偏低、社會(huì)認(rèn)可度不高、職稱(chēng)晉升途徑不通暢、職業(yè)成就感較低等諸多問(wèn)題或阻礙[21-23]，無(wú)法將擁有全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的人才真正吸引到全科崗位上來(lái)，從而無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生健康“守門(mén)人”的職責(zé)。

此外，各地區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)水平也存在較大差異。本研究結(jié)果顯示，截至2015年，浙江、北京、上海、江蘇4個(gè)地區(qū)的每萬(wàn)人擁有全科醫(yī)生數(shù)已超過(guò)2名，而西藏、陜西等11個(gè)地區(qū)的每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生數(shù)不足1人，其中西藏最低。按每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)進(jìn)行比較，上海、北京擁有的全科醫(yī)生數(shù)最多，分別高達(dá)89.23、50.39名，西藏最低，僅為0.01名。提示經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)水平嚴(yán)重偏低，但西藏、貴州等地區(qū)年均增長(zhǎng)率較高，這可能與這些地區(qū)基數(shù)較小以及近年來(lái)對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)重視程度增加有關(guān)。另外，需要說(shuō)明的是，北京由于全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)水平較好，且全科醫(yī)生培訓(xùn)基地?cái)?shù)量也較多，承擔(dān)著來(lái)自全國(guó)各地的全科醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)，而隨著近年來(lái)各地全科醫(yī)生培訓(xùn)制度和基地建設(shè)的發(fā)展，導(dǎo)致北京的全科醫(yī)生數(shù)變化較大且出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。因此，不能武斷得出該地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展水平下降的結(jié)論。

表3 2012—2015年全國(guó)31個(gè)地區(qū)全科醫(yī)生配置情況

注：西藏2012年每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)約為0.003名

圖1 2012—2015年全國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口和面積分布的洛倫茲曲線(xiàn)

3.2 我國(guó)全科醫(yī)生配置的人口公平性?xún)?yōu)于地理公平性，后者呈高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，2012—2015年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線(xiàn)分布在絕對(duì)公平線(xiàn)附近，公平性較高；按面積分布的洛倫茲曲線(xiàn)偏離絕對(duì)公平線(xiàn)的程度較大，公平性較低。另外，2012—2015年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)依次為0.31、0.29、0.26、0.25，公平性較高，且處于穩(wěn)步改善趨勢(shì)；按面積分布的基尼系數(shù)依次為0.74、0.72、0.72、0.72，公平性較低，處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，且自2013年之后無(wú)明顯改善趨勢(shì)。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員提供衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面積越大，衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量可能會(huì)越低[24]。然而，我國(guó)的全科醫(yī)生大多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利、人口密集的大城市和東部沿海地區(qū)，而在經(jīng)濟(jì)落后、交通不便、地廣人稀的偏遠(yuǎn)地區(qū)和中西部地區(qū)，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)情況不容樂(lè)觀。因此，在規(guī)劃全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)時(shí)，不能單純依據(jù)人口數(shù)量進(jìn)行布局，還應(yīng)充分結(jié)合區(qū)域的發(fā)展現(xiàn)狀、輻射面積、服務(wù)效率和質(zhì)量等因素進(jìn)行科學(xué)、合理的設(shè)計(jì)與配置，同時(shí)要注重促進(jìn)各地區(qū)之間發(fā)展的均衡性和公平性。

作者貢獻(xiàn)：王媛媛負(fù)責(zé)資料收集、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫(xiě)，劉薇薇、王曉莉負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)及質(zhì)量控制，所有作者均已審核全文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2011.

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GeneralPractitionersinChinaDuring2012—2015:DevelopmentTrendandDistributionEquity

WANGYuan-yuan1,LIUWei-wei1*,WANGXiao-li2

ObjectiveTo investigate the development trend and distribution equity of general practitioners (GPs) in China during 2012—2015,so as to provide an evidence for the development of general medicine and the formulation and enaction of related policies.MethodsFromChina′sHealthStatisticsYearbook2013,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2014,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2015,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2016,we obtained the number of GPs in China and each of its regions from 2012 to 2015,and analyzed the status and development trend of GPs distribution during the period,and explored its equity by using Lorenz curves and Gini coefficients.ResultsFrom 2012 to 2015,the total number of GPs,the number of GPs per 10 000 population,the number of GPs per 100 square kilometers of area in China increased by 78 855,0.57,0.83,respectively,with an annual growth rate of 19.8%,19.4%,19.9%,respectively.Lorenz curve analyses found that,during this period,the equity for GPs distribution by population was high,but it was low when by area.From 2012 to 2015,the Gini coefficients for the distribution of GPs by population were 0.31,0.29,0.26,0.25,respectively,while those based on area were 0.74,0.72,0.72,0.72,respectively.ConclusionThe team building for GPs in China is developing rapidly in general,but there still exist inter-region differences in the balance and equity of its development.The distribution equity of GPs is good by population,but poor by area.Hence,governments at all levels should adopt comprehensive strategies to improve the distribution equity of GPs in all regions.

General practitioners;Health care rationing;Lorenz curve;Gini coefficient

1.100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門(mén)診部

2.100083北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：劉薇薇，研究員，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：c_lww@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.004

王媛媛，劉薇薇，王曉莉.2012—2015年我國(guó)全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3850-3854,3859.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,LIU W W,WANG X L.General practitioners in China during 2012—2015:development trend and distribution equity[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3850-3854,3859.

1.TheSecondClinicofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

2.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100083,China

*Correspondingauthor:LIUWei-wei,Researcher,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:c_lww@126.com

2017-06-08；

2017-09-26)

(本文編輯：石敏杰)