楊帆，陳東

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

嗜酸細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌3例臨床病理特征

楊帆，陳東

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

回顧性觀察和分析3例經(jīng)病理確診的嗜酸細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)、組織形態(tài)學(xué)特征、免疫表型特點(diǎn)。術(shù)后隨訪7～29個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。嗜酸細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌在組織形態(tài)和免疫表型上易與多種具有嗜酸細(xì)胞特點(diǎn)的良惡性腎腫瘤混淆，形態(tài)學(xué)分析結(jié)合免疫組化染色有助于鑒別。

腎細(xì)胞癌；乳頭狀癌；臨床病理；鑒別診斷

乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）是僅次于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌后第二常見的腎細(xì)胞癌亞型，組織學(xué)上分為Ⅰ型和Ⅱ型。近年來發(fā)現(xiàn)尚存在組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)介于兩型之間的PRCC亞型[1]，如兼具Ⅰ型和Ⅱ型特征的PRCC以及嗜酸細(xì)胞PRCC等[2]。嗜酸細(xì)胞PRCC罕見，已被收錄在2016年版的WHO分類中[3]，被視為一種特殊亞型的PRCC，該腫瘤需要與許多具有嗜酸細(xì)胞特征的良惡性腎腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。目前國內(nèi)文獻(xiàn)中對(duì)其病理學(xué)特點(diǎn)的研究尚不多見。本文收集2005年1月～2014年12月本院3例嗜酸細(xì)胞PRCC，進(jìn)行臨床病理特征報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治的嗜酸細(xì)胞PRCC 3例，男2例，女1例，發(fā)病年齡51～77歲，平均68.7歲。回顧HE和免疫組化染色切片，依據(jù)2016年WHO泌尿男生殖器官腫瘤病理學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)而明確診斷[3]。1例表現(xiàn)為季肋部疼痛，1例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為肉眼血尿。2例發(fā)生于右腎，1例位于左腎。術(shù)前CT檢查3例均表現(xiàn)為腎皮質(zhì)異質(zhì)性強(qiáng)化的團(tuán)塊影，臨床均考慮為惡性腫瘤。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腎外病變。2例行根治性腎臟切除，1例行部分腎切除。

1.2 方法 回顧3例臨床病理資料，記錄臨床數(shù)據(jù)（包括臨床表現(xiàn)、年齡、性別以及腫瘤部位等）。鏡下主要觀察腫瘤的界限和生長方式，瘤細(xì)胞胞漿和細(xì)胞核的特點(diǎn)（嗜酸細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、透明細(xì)胞、嫌色細(xì)胞等），間質(zhì)特征包括乳頭軸心有無泡沫細(xì)胞、沙礫體沉積以及含鐵血黃素等，其它伴隨特征包括有無出血、壞死；有無腎被膜外擴(kuò)散和脈管內(nèi)浸潤等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，均進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照，陰性/陽性判斷依據(jù)為是否存在染色信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 巨檢與鏡檢 大體上，3例腫瘤均界限清楚，包膜完整，未見腎周脂肪和腎竇內(nèi)浸潤。腫瘤最長徑1.9～3.7cm，平均2.6cm，切面灰白灰黃，3例均未見多彩狀切面和中央瘢痕，其中1例可見局部出血。腎盂腎盞黏膜尚光滑。鏡下，3例腫瘤界限清楚，2例可見完整包膜，另1例部分帶包膜局部伴有腎實(shí)質(zhì)推擠狀邊界。組織學(xué)上，3例均主要表現(xiàn)為被覆嗜酸性胞漿的分支乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖1），2例偶見管囊狀結(jié)構(gòu)，1例腫瘤局部可見實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)，約占30%（圖2）。1例腫瘤局部可見瘤細(xì)胞核遠(yuǎn)離乳頭基底部超向腔面分布（圖3）。瘤細(xì)胞胞漿豐富，強(qiáng)嗜酸性顆粒狀，核圓形或卵圓形，核質(zhì)比通常較低，核級(jí)別低，核仁不明顯（Fuhrman分級(jí)1～2級(jí)），未見透明細(xì)胞，未見多形性核和核分裂像。3例腫瘤乳頭軸心均可見多灶狀泡沫細(xì)胞聚集（圖4），1例腫瘤出血明顯可見胞漿內(nèi)含鐵血黃素沉積（圖5）。腫瘤間質(zhì)血管較豐富，未見沙礫體沉積，未見壞死和腫瘤于腎臟外擴(kuò)散。病理分期3例均為pT1a期。

圖1 嗜酸細(xì)胞PRCC分支乳頭狀結(jié)構(gòu)（HE×100）

圖2 嗜酸細(xì)胞PRCC局部的實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)（HE×100）

圖3 嗜酸細(xì)胞PRCC的乳頭被覆細(xì)胞核朝向腔面分布（HE×200）

圖4 嗜酸細(xì)胞PRCC乳頭軸心泡沫狀組織細(xì)胞聚集（HE×100）

圖5 嗜酸細(xì)胞PRCC局灶的含鐵血黃素沉積（HE×100）

圖6 嗜酸細(xì)胞PRCC免疫組化染色彌漫強(qiáng)表達(dá) AMACR/P504s（EnVision×100）

2.2 免疫組化染色 3例腫瘤均彌漫表達(dá)CK，AMACR/P504s（圖 6），Vimentin 以及 CD10， 2 例部分表達(dá)CK7和Ecadherin，1例局灶表達(dá)CAIX。3例均不表達(dá) EMA、TFE3、CK20、P63、CD117、SMA、Desmin以及HMB45等標(biāo)志物。Ki67增殖指數(shù)小于1%。

2.3 隨訪 術(shù)后證實(shí)3例腫瘤均完整切除。電話隨訪時(shí)間7～29個(gè)月，平均18.9個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

嗜酸細(xì)胞PRCC由Lefevre等[4]于2005年報(bào)道并命名，在2013年國際泌尿病理協(xié)會(huì)腎腫瘤共識(shí)會(huì)議上，嗜酸細(xì)胞PRCC被正式認(rèn)定為有別于Ⅰ型和Ⅱ型PRCC的一種特殊類型的PRCC亞型[5]。

嗜酸細(xì)胞PRCC明顯好發(fā)于男性，占87%；發(fā)病年齡40～80歲，平均65歲。大體上，腫瘤長徑0.8～27.0 cm，平均4.9 cm，瘤體界限清楚，切面呈棕黃色，常見腫瘤內(nèi)出血。組織學(xué)上，嗜酸細(xì)胞PRCC瘤細(xì)胞呈乳頭狀和梁狀排列。乳頭具有纖維血管軸心，被覆上皮單層排列，胞質(zhì)寬闊，強(qiáng)嗜酸性顆粒狀；核質(zhì)比通常較低；核往往傾向分布于細(xì)胞的腔面而非基底部。核級(jí)別大多數(shù)較低，約1/3為高核級(jí)。超微結(jié)構(gòu)顯示腫瘤細(xì)胞內(nèi)充滿線粒體嵴。據(jù)報(bào)道[3，5]，部分病例在乳頭軸心或間質(zhì)可見單個(gè)或簇狀聚集的泡沫狀組織細(xì)胞，偶見沙礫體形成。本文3例嗜酸細(xì)胞PRCC的組織形態(tài)學(xué)特征均與上述文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。此外，Mai等[6]報(bào)道了一組伴有實(shí)性成分的嗜酸細(xì)胞PRCC，診斷的組織學(xué)依據(jù)包括存在泡沫狀組織細(xì)胞以及頓挫的乳頭狀結(jié)構(gòu)，本文1例腫瘤局部可見實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道符合。嗜酸細(xì)胞PRCC的免疫表型報(bào)道有所不同。但幾乎所有的腫瘤均彌漫表達(dá)CD10和AMACR/P504s，其他標(biāo)志物的表達(dá)則多少不等：半數(shù)病例分別表達(dá)CK7、E-cadherin、腎細(xì)胞癌標(biāo)志物，約65%表達(dá)CK19，近60%表達(dá)Vimentin，而EMA常為陰性或者僅為局灶表達(dá)[3]。本文3例腫瘤均彌漫表達(dá)CK、AMACR/P504s、Vimentin以及 CD10， 2例部分表達(dá)CK7和Ecadherin，1例局灶表達(dá)CAIX，3例均不表達(dá) EMA、CK20、P63、CD117、SMA、Desmin 以及HMB45等標(biāo)志物，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在遺傳學(xué)方面，嗜酸細(xì)胞PRCC與典型的乳頭狀腎細(xì)胞癌較相似。熒光原位雜交（FISH）研究顯示約70%、73%、33%的病例中分別可見7號(hào)、17號(hào)染色體三體以及Y染色體丟失[4]。

鑒別診斷，嗜酸細(xì)胞PRCC需要與許多具有嗜酸細(xì)胞特征和乳頭狀結(jié)構(gòu)的良惡性腎腫瘤區(qū)分：（1）嗜酸細(xì)胞腺瘤。典型的嗜酸細(xì)胞腺瘤大體檢查常見中央瘢痕，以實(shí)性巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)生長為主，一般無分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)常見散在的多形性退變性核。免疫組化彌漫強(qiáng)表達(dá)CD117，不表達(dá)AMACR/P504s、CK7 和 Vimentin；（2）嗜酸細(xì)胞嫌色細(xì)胞癌。常見瘤細(xì)胞核周空暈，以寬闊的片狀結(jié)構(gòu)生長為主，一般無乳頭狀結(jié)構(gòu)，免疫組化彌漫強(qiáng)表達(dá) CD117， 不表達(dá) AMACR/P504s和 Vimentin；（3）TFE3基因融合性腎細(xì)胞癌。由透明細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞核級(jí)別高，常見壞死和沙礫體沉積，免疫組化染色特征性的彌漫核表達(dá)TFE3；（4）上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（上皮樣AML）。常見局灶典型的普通型AML特征（包括梭形細(xì)胞，畸形血管以及脂肪組織等），免疫組化共表達(dá)黑色素（HMB45）和肌源性（SMA和 Desmin）等標(biāo)志物，不表達(dá) CK 和 AMACR/P504s；（5）Ⅱ型PRCC。其乳頭被覆為假復(fù)層柱狀細(xì)胞而非單層上皮，此外瘤細(xì)胞核級(jí)別高，常見壞死和腎竇以及腎周脂肪浸潤。

目前關(guān)于嗜酸細(xì)胞PRCC的預(yù)后報(bào)道還較少。所報(bào)道的病例中幾乎所有的嗜酸細(xì)胞PRCC在診斷時(shí)都局限于器官內(nèi)，絕大多數(shù)為pT1期。僅有1例pT2期腫瘤在腎切除后復(fù)發(fā)而最終死亡，其余隨訪病例均無腫瘤復(fù)發(fā)及與之相關(guān)的死亡證據(jù)[4，6]。本文3例隨訪時(shí)間7～29個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)其惰性。

綜上所述，嗜酸細(xì)胞PRCC是一種少見的低級(jí)別乳頭狀腎細(xì)胞癌亞型，組織形態(tài)和免疫表型上易與多種具有嗜酸細(xì)胞特點(diǎn)的良惡性腎腫瘤混淆，形態(tài)學(xué)分析并結(jié)合免疫組化染色有助于其診斷和鑒別診斷。

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