李欣，楊海，米玉成

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

MRI對退行性膝關節(jié)炎軟骨損傷的診斷

李欣，楊海，米玉成

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

目的通過MRI與關節(jié)鏡的對比研究，探討MRI對退行性關節(jié)軟骨損傷的臨床診斷符合率。方法回顧98例108個退行性關節(jié)軟骨損傷的膝關節(jié)的臨床資料，對照并分析MRI與關節(jié)鏡的診斷結果。結果MRI對108個膝關節(jié)共864個關節(jié)軟骨面的診斷中，Ⅰ級損傷35個，Ⅱ級損傷76個，Ⅲ級損傷125個，Ⅳ級損傷207個；關節(jié)鏡診斷中，關節(jié)軟骨損傷共459個，其中Ⅰ級損傷46個，Ⅱ級損傷82個，Ⅲ級損傷124個，Ⅳ級損傷207個。以關節(jié)鏡檢查為金標準，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459）。結論MRI檢查可以作為退行性關節(jié)軟骨損傷的初步診斷。

膝關節(jié)；軟骨損傷；MRI；關節(jié)鏡

慢性骨關節(jié)炎、類風濕性骨關節(jié)炎及結核、炎癥、外傷等均可造成關節(jié)軟骨的損傷，其中以骨關節(jié)炎最為常見。關節(jié)軟骨損傷可以導致關節(jié)疼痛、積液和功能障礙。MRI具有較高的組織分辨率，可多方位、任意斷面成像，已成為膝關節(jié)疾病的常用診斷手段[1]?，F(xiàn)對本院2011～2015年98例（108個膝關節(jié)）軟骨損傷患者的MRI圖像與關節(jié)鏡檢查結果進行對比，旨在提高MRI檢查診斷關節(jié)軟骨損傷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例108個損傷的膝關節(jié)，男52例，女 46 例，年齡 35～72 歲，平均（52.3±11.4）歲。其中骨關節(jié)炎72個（包括髕骨軟化癥12個），類風濕性關節(jié)炎11個，其他慢性損傷25個（包括慢性滑膜炎13個、骨缺血壞死6個、長期輕微損傷6個）。臨床癥狀主要有疼痛104個（96.3%）、關節(jié)腫脹 57個（52.3%）、活動受限 16個（14.8%）、其他癥狀（麻木，絞鎖，彈響）35 個（32%）。

1.2 方法 （1）MRI檢查：患者取仰臥位，患膝屈曲15°并外旋20°置線圈中心，常規(guī)采用GE signa 1.5T Twinspeed超導型磁共振儀和膝關節(jié)表面線圈進行掃描，掃描序列包括：矢狀位及冠狀位SE序列 T1WI（TR 540ms，TE 9ms，視野 18cm×18cm，激勵次數(shù) 3，層厚 4mm，間距0.8mm）；冠狀位或矢狀位脂肪抑制 FSE 序列 T2WI（TR 3500ms，TE 80ms，視野18cm×18cm，激勵次數(shù)3，層厚4mm，間距0.8mm）；矢狀位質子密度加權成像 （PDWI TR 2000ms，TE 25ms， 視野 18cm×18cm）；3D FS SPGR T1WI序列（TR 38ms，TE 6.9ms，視野 18cm×18cm，激勵次數(shù)1，層厚2mm，間距0mm，塊厚100mm，翻轉角20°）。術前由2位高年資放射科副主任醫(yī)師對軟骨作出前瞻性診斷和病變分級。每個膝關節(jié)觀察下列8處關節(jié)軟骨面：內側髕骨、外側髕骨、內側滑車、外側滑車、內側股骨髁、外側股骨髁、內側脛骨平臺和外側脛骨平臺，共計864個關節(jié)面。（2）關節(jié)鏡檢查：關節(jié)鏡檢查采用美國STRYKER公司888i型電視監(jiān)視關節(jié)鏡系統(tǒng)。由2位有豐富經(jīng)驗的骨外科副主任醫(yī)師操作，術前均仔細閱讀過患者的膝關節(jié)CR及MRI片，在實際操作中不僅全面觀察關節(jié)軟骨，而且對影像檢查結果提示軟骨損傷或可能損傷的部位進行了重點觀察。軟骨病變診斷標準按照Outerbridge[2]法進行分級，詳見表1。

2 結果

正常髕骨軟骨在3D FS SPGR T1WI圖像上表現(xiàn)為表面十分光滑，信號顯示為4層結構，由表到里分別為淺層的低信號帶、高信號帶、低信號帶和深層中等信號帶（圖1）。股骨滑車的軟骨相對比較薄，表面光滑，信號的分層特點不明顯（圖2）。經(jīng)MRI觀察，108個關節(jié)中關節(jié)軟骨損傷共443個，其中Ⅰ級35個，Ⅱ級76個，Ⅲ級125個，Ⅳ級207個，其中外側髕骨面軟骨病變63個（圖3），內側髕骨面98個，股骨外髁關節(jié)面74個，股骨內髁關節(jié)面54個，股骨滑車外側面40個，股骨滑車內側面49個，脛骨外側平臺面38個，脛骨內側平臺面27個（圖5）。上述108個膝關節(jié)都伴有1種或以上下述不同程度的關節(jié)其它結構異常改變，包括：全部病例均伴有程度不等的關節(jié)積液、滑膜組織增生及滑膜囊腫、前后交叉韌帶、兩側副韌帶不同程度損傷、不同程度鄰近半月板損傷；程度不等的骨質增生等；此外關節(jié)面軟骨下骨髓水腫59個，表現(xiàn)為關節(jié)面下骨髓內不同程度斑片狀長T1長T2異常信號，邊緣不清（圖3、圖4）；關節(jié)內游離體13個。

表1 MRI和關節(jié)鏡對關節(jié)軟骨損傷的分級標準

圖1 正常脛骨平臺及股骨下端關節(jié)面軟骨，軟骨未見變薄及增厚，關節(jié)面軟骨光滑。

圖2 關節(jié)鏡下可見關節(jié)面軟骨表面光滑連續(xù)，未見破損。

圖3 髕骨及股骨外髁關節(jié)面軟骨Ⅲ級損傷，軟骨明顯變薄，幾乎可見關節(jié)面下骨。

108個膝關節(jié)均接受了關節(jié)鏡檢查及手術（圖2、圖 5、圖 6），關節(jié)軟骨損傷共 459個，其中Ⅰ級46個，Ⅱ級82個，Ⅲ級124個，Ⅳ級207個。

圖4 股骨下端及脛骨平臺關節(jié)面軟骨Ⅳ級損傷。關節(jié)面軟骨消失，伴關節(jié)面下骨髓水腫，關節(jié)腔積液。

圖5 關節(jié)鏡下可見髕骨關節(jié)面軟骨呈蟹肉樣改變（箭頭），Ⅲ級損傷。脛骨平臺軟骨大面積缺損，Ⅳ級損傷。

圖6 關節(jié)鏡圖片上方可見大面積股骨髁軟骨缺損（箭頭），下方亦可見部分脛骨平臺軟骨缺損，Ⅳ級損傷。

Ⅰ級和Ⅱ級損傷中，關節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)128個，MRI僅發(fā)現(xiàn)111個，MRI診斷符合率86.7%；Ⅲ級和Ⅳ級損傷中，關節(jié)鏡和MRI有高度一致性。關節(jié)鏡有1例漏診，為剝脫性軟骨炎病例，關節(jié)軟骨表面完整，而MRI發(fā)現(xiàn)軟骨下骨有損傷。以關節(jié)鏡檢查為金標準，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459）。

3 討論

關節(jié)鏡檢查和MRI對軟骨損傷的分級上有很高的一致性[3]。關節(jié)鏡檢查對關節(jié)干擾輕，能直接觀察并評價膝關節(jié)以及其他大小關節(jié)的軟骨病損程度，并可以在鏡下對軟骨病損進行相應的手術處理，因此在關節(jié)軟骨特別是膝關節(jié)軟骨的評價及治療上有著很大的優(yōu)勢，故關節(jié)鏡檢查被認為是診斷關節(jié)內軟骨損傷的“金標準”[4]。但關節(jié)鏡檢查有創(chuàng)，術后會導致并發(fā)癥，對醫(yī)師的操作技術和臨床經(jīng)驗有較高的要求；還存在視野小、觀察盲區(qū)、不能檢測關節(jié)軟骨的深層結構等缺點，尤其是對尚未發(fā)生大體形態(tài)改變的早期軟骨病變或關節(jié)表面細小的損傷缺損，顯示欠佳，從而影響其診斷的準確性。MRI對軟骨表面損傷的顯示不如關節(jié)鏡準確，而且還受到年齡、容積效應、化學位移、魔角效應、檢查序列、成像方向和體位等諸多因素的影響，但作為一種非創(chuàng)傷性的檢查方法，MRI能夠直接顯示關節(jié)軟骨，同時能發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹以及半月板、韌帶、骨髓的改變[5]。本組98例108個損傷的膝關節(jié)中，以關節(jié)鏡檢查為金標準，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459），診斷準確率較高。但關節(jié)鏡對于關節(jié)軟骨損傷早期信號改變、深層軟骨改變、軟骨下骨改變，如骨挫傷和隱匿性骨折等的顯示不如MRI[6-7]，故本組關節(jié)鏡有1例漏診，為剝脫性骨軟骨炎病例，關節(jié)軟骨表面完整，而MRI發(fā)現(xiàn)軟骨下骨有損傷。

故MRI檢查可以作為退行性關節(jié)軟骨損傷的初步診斷，隨著MRI技術的發(fā)展，多種成像序列引入對關節(jié)軟骨的觀察，如T2-mapping、三維脂肪抑制擾相梯度回波序列及三維Cube成像[7]，更好地提供關節(jié)軟骨形態(tài)及生化信息。

[1] 楊光，嚴世貫，馮建鉅，等.膝關節(jié)軟骨病變的MRl表現(xiàn)與關節(jié)鏡術后療效相關性研究.中國骨傷，2010，23（2）:90

[2] 王旭華，顧軍，劉彥平，等.磁共振對青少年膝關節(jié)軟骨損傷的診斷.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22（1）:59

[3] 老桂紅.低場磁共振在膝關節(jié)骨挫傷診斷中的應用價值.白求恩醫(yī)學雜志，2013，22（5）:464

[4] Jakobsen RB，Engebretsen L，Slauterbeek JR.An analysis of the quality of cartilage repair studies.J Bone joint SurgAm，2005，87（10）:2232

[5] 匡勇，袁明遠.關節(jié)表面骨組織輕度損傷的MRI診斷.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（10）:679

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[7] Sanders TG，Medynski MA， Feller JF，et al.Bone contusion patterns of the knee at MR imaging:footprint of the mechanismof injury.Radiographics，2000，20（1）:135