白 杰，叢洪良，張文艷

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070；2.天津市西青醫(yī)院心內(nèi)科 300380；3.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 300222)

非瓣膜性心房顫動(dòng)合并2型糖尿病患者的臨床特征與生存狀況研究

白 杰1，2，叢洪良3△，張文艷2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070；2.天津市西青醫(yī)院心內(nèi)科 300380；3.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 300222)

心房顫動(dòng)；糖尿病，2型；腦梗死

非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)是指基礎(chǔ)心臟病因中無瓣膜病，而與冠心病、糖尿病、高血壓等有關(guān)，近年來其發(fā)病率已超過瓣膜性心房顫動(dòng)。由于心房顫動(dòng)容易合并血栓，其腦梗死、肺栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，故探討NVAF患者出現(xiàn)腦梗死與心血管性死亡的影響因素具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已公認(rèn)糖尿病是腦卒中、高血壓、心力衰竭、冠心病等多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，但有關(guān)糖尿病對(duì)NVAF患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后影響的研究較少。本研究回顧性分析NVAF患者的臨床資料與隨訪結(jié)果，分析伴有2型糖尿病(T2DM)患者的臨床特征及生存狀況，重點(diǎn)探討T2DM對(duì)患者預(yù)后的影響，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年9月天津市胸科醫(yī)院收治的646例NVAF患者為研究對(duì)象，所有患者符合NVAF的診斷依據(jù)：入院24 h內(nèi)的常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖提示各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以小而不規(guī)則的振蕩波(f波)，頻率每分鐘350～600次，RR間期絕對(duì)不齊，且心臟彩色多普勒超聲排除心瓣膜病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)[2]；并且臨床及隨訪資料均完整可靠。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 記錄所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史，高血壓、T2DM、冠心病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中、高脂血癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎(chǔ)病史；阿司匹林、氯吡格雷、華法林、胺碘酮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、他汀類降脂藥等治療藥物應(yīng)用情況，心房顫動(dòng)類型、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CHADS2(C：心力衰竭；H：高血壓；A：年齡；D：糖尿?。籗：腦卒中)評(píng)分等。根據(jù)患者是否合并T2DM將其分為T2DM組與非T2DM組。出院后均采用門診、電話、信件等方式進(jìn)行定期隨訪，以腦卒中、心血管死亡作為研究終點(diǎn)，分析患者1年內(nèi)的生存狀況。腦梗死的診斷參考文獻(xiàn)[3]，經(jīng)過頭顱的CT和(或)磁共振成像(MRI)確診。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料與隨訪結(jié)果比較 646例患者中110例合并T2DM，發(fā)生率為17.0%，納入T2DM組，其余536例患者納入非T2DM組。結(jié)果表明，T2DM組患者的年齡、BMI，高血壓、冠心病、TIA或腦卒中、高脂血癥的發(fā)生率，以及阿司匹林、他汀類降脂藥的應(yīng)用率均明顯高于非T2DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)果表明，646例患者中1年內(nèi)共34例(5.26%)發(fā)生腦梗死，32例(4.95%)發(fā)生心血管死亡。T2DM組患者心血管死亡的發(fā)生率明顯高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腦梗死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2多因素Cox回歸分析結(jié)果 以隨訪1年內(nèi)是否出現(xiàn)腦梗死、心血管死亡為因變量，以表1中的各因素和T2DM作為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果表明年齡、TIA或腦卒中史、T2DM是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡、心力衰竭、T2DM是心血管死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ACEI/ARB是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表2、3。

表1 兩組臨床資料與隨訪結(jié)果比較

續(xù)表1 兩組臨床資料與隨訪結(jié)果比較

表2 NVAF患者發(fā)生腦梗死的多因素Cox回歸分析結(jié)果

表3 NVAF患者發(fā)生心血管死亡的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床上一種常見的快速型心律失常，其總體發(fā)生率為1%～2%[4]，其中NVAF是當(dāng)前心房顫動(dòng)的主要類型。作為NVAF的基礎(chǔ)心臟病因之一，T2DM已被公認(rèn)為是高血壓、心力衰竭、冠心病等多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其與細(xì)胞代謝紊亂、炎癥應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙等有關(guān)，可加大心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故合并T2DM的NVAF患者在理論上可能有更高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，NVAF患者中T2DM的發(fā)生率為17.0%，稍高于國(guó)內(nèi)之前的報(bào)道[5]，這可能與人口老齡化、飲食習(xí)慣與生活方式的改變等有關(guān)。臨床特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)與未合并T2DM的患者相比，伴有T2DM的NVAF患者年齡更大，BMI更高，高血壓、冠心病、TIA或腦卒中、高脂血癥等疾病的發(fā)生率明顯更高，提示T2DM容易合并肥胖、高血壓、冠心病、高脂血癥、TIA或腦卒中等，代謝綜合征的各組分容易同時(shí)出現(xiàn)，此時(shí)也很可能提高心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床關(guān)注。此外，伴有T2DM的NVAF患者更常用阿司匹林、他汀類降脂藥。阿司匹林是臨床上應(yīng)用最廣的抗血小板藥物，可將環(huán)氧化酶(COX)-1活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，導(dǎo)致COX失活，從而阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓烷A2的途徑，抑制血小板的聚集，對(duì)預(yù)防血栓形成有重要作用。對(duì)于需要進(jìn)行抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，臨床上多數(shù)醫(yī)生選擇阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥，但Lip[6]研究報(bào)道這些藥物并不能有效地預(yù)防心房顫動(dòng)伴發(fā)血栓栓塞，臨床效果并不令人滿意。國(guó)內(nèi)徐中林等[7]研究也表明，華法林在降低心房顫動(dòng)患者腦梗死的發(fā)生率方面優(yōu)于阿司匹林，更值得臨床推廣應(yīng)用。本研究表明，T2DM組中僅有14.5%的患者接受了華法林，這可能是由于醫(yī)生擔(dān)心華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，與多種食物或藥物有相互作用，且在臨床上國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)的監(jiān)測(cè)不夠方便，故不愿意進(jìn)行抗凝治療，更愿意選擇安全性較高的阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥。筆者認(rèn)為，隨著各種新型抗凝藥物的問世與推廣，加上對(duì)醫(yī)患的宣傳教育，這種現(xiàn)象應(yīng)該會(huì)有所好轉(zhuǎn)，抗凝治療的應(yīng)用范圍將更廣。

本研究對(duì)所有患者均隨訪1年，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)T2DM組患者心血管死亡的發(fā)生率為14.5%，明顯高于非T2DM組的5.1%。T2DM組患者的腦梗死發(fā)生率為12.7%，稍高于國(guó)外報(bào)道[8]，這可能是由于國(guó)內(nèi)接受抗凝治療的NVAF患者較少。本研究中兩組患者腦梗死的發(fā)生率比較無明顯差異，但這可能跟樣本量較小有關(guān)。多因素Cox回歸分析結(jié)果表明，在隨訪的1年內(nèi)，T2DM是NVAF患者腦梗死、心血管死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示伴有T2DM的NVAF患者近期發(fā)生腦梗死和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，T2DM對(duì)心血管系統(tǒng)的慢性損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。國(guó)內(nèi)早期的多項(xiàng)研究均表明，有糖尿病史是NVAF發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。這可能是由于血糖升高可引起細(xì)胞代謝紊亂、全身炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙，從而加快了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，從而增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且高血糖還能加快凝血因子的生成與激活，活化血小板，導(dǎo)致血液黏稠，使患者處于高凝狀態(tài)[11]，故具有糖尿病史理論上會(huì)增加AF患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，從而誘發(fā)腦梗死與心血管死亡。2006年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)制訂的心房顫動(dòng)指南推薦采用CHADS2評(píng)分衡量其血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[12]，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同樣將糖尿病納入其中，這也提示糖尿病可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床上對(duì)于合并T2DM的NVAF患者尤其需要注重其血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給予更加積極的治療，除了給予華法林等抗凝治療外，格列酮類胰島素增敏劑[13]、ARB[14]、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFA)[15]等均對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)作的控制有效，從而改善其預(yù)后。

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Analysisofclinicalcharacteristicsandsurvivalstatusofpatientswithnon-vaIvularatrialfibrillationcomplicatedwithtype2diabetesmellitus

BaiJie1，2，CongHongliang3△，ZhangWenyan2

(1.GraduateSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China；2.DepartmentofCardiology,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China；3.DepartmentofCardiology,TianjinChestHospital,Tianjin300222,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients with non-vaIvular atrial fibrillation (NVAF) combined with type 2 diabetes mellitus (T2DM),and explore the effect of T2DM on survival status of patients with NVAF.MethodsA total of 646 patients with NVAF in Tianjin Chest Hospital from January 2014 to September 2015 were enrolled in the study,and were divided into T2DM group (n=110) and non-T2DM group (n=536) according to whether these patients were complicated with T2DM.The clinical data,incidence rates of cerebral infarction and cardiovascular death after 1-year follow-up were compared between the two groups.Multivariate Cox regression analysis was performed to determine independent factors for cerebral infarction and cardiovascular death within 1 year.ResultsThe age,body mass index,incidence rates of hypertension,coronary heart disease,transient ischemic attack (TIA) or stroke,and hyperlipidemia,and application rates of aspirin,statins in the T2DM group were higher than those in the non-T2DM group,there were statistically significant differences (P<0.05).After 1-year follow-up,the incidence rate of cardiovascular death in the T2DM group was 14.5% which was significantly higher than 5.1% in the non-T2DM group (P<0.05).The incidence rate of cerebral infarction within 1 year in the T2DM group and non-T2DM group were 12.7% and 6.4%,respectively.There was no significant difference in the incidence rate between the two groups (P>0.05).Multivariate Cox regression analysis showed that age,TIA or stroke history and T2DM were the independent risk factors for cerebral infarction (P<0.05).Age,heart failure and T2DM were the independent risk factors for cardiovascular death,and ACEI/ARB was an independent protective factor (P<0.05).ConclusionT2DM could increase the risk for cerebral infarction and cardiovascular death in patients with NVAF.

atrial fibrillation；diabetes mellitus，type 2；cerebral infarction

白杰(1981-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事心血管疾病診斷和治療研究。△

，E-mail:hongliangcong@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.017

目的探討非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)并發(fā)2型糖尿病(T2DM)患者的臨床特點(diǎn)，以及T2DM對(duì)NVAF患者生存狀況的影響。方法選取2014年1月至2015年9月天津市胸科醫(yī)院收治的646例NVAF患者，根據(jù)患者是否合并T2DM將其分為T2DM組(n=110)與非T2DM組(n=536)。比較兩組的臨床資料及隨訪1年腦梗死、心血管死亡的發(fā)生率，采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選影響患者1年內(nèi)腦梗死、心血管死亡發(fā)生的因素。結(jié)果T2DM組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)，高血壓、冠心病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中、高脂血癥的發(fā)生率，以及阿司匹林、他汀類降脂藥的應(yīng)用率均明顯高于非T2DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年，T2DM組患者心血管死亡的發(fā)生率為14.5%，明顯高于非T2DM組的5.1%(P<0.05)。T2DM組、非T2DM組患者腦梗死的發(fā)生率分別為12.7%、6.4%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Cox回歸分析結(jié)果表明，年齡、TIA或腦卒中、T2DM是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡、心力衰竭、T2DM是心血管死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論合并T2DM可增加NVAF患者腦梗死與心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

R541.7

A

1671-8348(2017)29-4085-03

2017-03-28

2017-06-26)