劉雪彬，劉奕深，林釩，佘偉萍

（潮州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 潮州521000）

帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在MHD患者中的生存情況及其危險(xiǎn)因素分析

劉雪彬，劉奕深，林釩，佘偉萍

（潮州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 潮州521000）

目的探討使用帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的維持性血液透析 （MHD）患者的導(dǎo)管生存情況和影響導(dǎo)管生存的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選擇MHD患者40例，進(jìn)行為期5年的隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的導(dǎo)管失效事件。繪制Kaplan－Meier生存曲線，比較糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者導(dǎo)管生存的差異。采用多因素Cox回歸模型分析影響導(dǎo)管生存的危險(xiǎn)因素。結(jié)果導(dǎo)管中位生存時(shí)間為52（9～70）個(gè)月，共發(fā)生導(dǎo)管失效事件24例，發(fā)生率為60.00%。糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者的導(dǎo)管生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [HR ＝ 0.649， 95%CI（0.275,1.440）， P＝ 0.189]。 Cox回歸模型顯示， 血紅蛋白水平、 透析前 CVP和導(dǎo)管相關(guān)感染是影響導(dǎo)管生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論MHD患者的帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管遠(yuǎn)期存在較高的失效率，血紅蛋白水平、透析前CVP和導(dǎo)管相關(guān)感染是影響導(dǎo)管生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；生存分析；危險(xiǎn)因素

血管通路是進(jìn)行維持性血液透析 （MHD）的重要前提條件，帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管是無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈瘺失效，以及存在嚴(yán)重動(dòng)脈血管疾病患者進(jìn)行持續(xù)性血液透析最常用的血管通路[1]。然而，帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管存在一定的功能不良和失效風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的透析效果和生活質(zhì)量[2]。本研究對(duì)我院40例MHD患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，探討使用帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的MHD患者的導(dǎo)管生存情況以及影響導(dǎo)管生存的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月期間于我院透析室行長(zhǎng)期維持性血液透析的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①以帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管為血液通路的維持性血液透析患者；②導(dǎo)管功能良好；③一般情況良好，不存在腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。共納入患者40例，其中男性22例，女性 18 例， 平均年齡 （56.8 ± 10.2） 歲， 平均透析齡 （28.6 ±12.2）個(gè)月，糖尿病腎病患者14例，非糖尿病腎病患者26例。

1.2 置管方案 留置導(dǎo)管為柯惠p36帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)患者身高選擇合適的導(dǎo)管長(zhǎng)度 （一般為36～40 cm）。超聲引導(dǎo)定位患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，Seldinger技術(shù)穿刺，以導(dǎo)絲直接引導(dǎo)導(dǎo)管送入血管。導(dǎo)管尖端位于右心房中上位置 （即第3／4肋間隙水平）；尖端位置確定后，調(diào)整導(dǎo)管出口位置，使導(dǎo)管滌綸套距出口2～3 cm。置管成功后分別抽吸靜脈端和動(dòng)脈端，確認(rèn)導(dǎo)管血流通暢后使用肝素封管。維持性透析使用Fresenius 4008S型血液透析機(jī) （德國(guó)費(fèi)森）及配套管路，透析次數(shù)3次／周，每次透析時(shí)間4 h，血流量≥300mL／min，透析液流量≥500mL／min。

1.3 隨訪 透析前對(duì)患者導(dǎo)管功能進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)生導(dǎo)管功能不良者采取相應(yīng)措施。記錄患者的導(dǎo)管失效拔管事件，血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和導(dǎo)管功能不良事件。以導(dǎo)管失效拔管為重點(diǎn)事件，隨訪截止時(shí)間為2017年5月1日， 中位隨訪時(shí)間為56.5 （9.5～72） 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Kaplan－Meier法繪制MHD患者的導(dǎo)管生存曲線，多因素Cox回歸模型分析影響導(dǎo)管生存的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算回歸系數(shù)、危險(xiǎn)比 （HR）、95%置信區(qū)間 （CI）和P值。采用SPSS 23.0和GraphPad Prism 6進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的導(dǎo)管生存情況 所有MHD患者的導(dǎo)管中位生存時(shí)間為52（9～70）個(gè)月，共發(fā)生失訪3例，導(dǎo)管失效拔管事件24例，5年導(dǎo)管失效拔管發(fā)生率為60.00%，見圖1。

2.2 糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者的導(dǎo)管生存率比較 生存分析顯示，二者的導(dǎo)管生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [HR＝0.649，95%CI （0.275,1.440）， P ＝ 0.189]， 見圖 2。

圖1 MHD患者的導(dǎo)管生存曲線

圖2糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者的導(dǎo)管生存曲線

2.3 影響導(dǎo)管生存的多因素Cox回歸分析 Cox回歸模型顯示，血紅蛋白水平、透析前CVP和導(dǎo)管相關(guān)感染是影響導(dǎo)管生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1。

表1影響導(dǎo)管生存的多因素Cox回歸分析

3 討論

慢性腎衰竭是終末期腎病的典型表現(xiàn)，我國(guó)慢性腎病患病率約為13.4%，需要進(jìn)行透析治療的患者超過(guò)200余萬(wàn)人[3]。使帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的功能維持在良好的狀態(tài)，有助于提高M(jìn)HD患者的透析充分性[4]，降低相關(guān)代謝產(chǎn)物積聚引起的心肌、腦組織和器官功能障礙[5]，從而提高患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者的導(dǎo)管中位生存時(shí)間為52（9～70）個(gè)月，隨訪期間共發(fā)生導(dǎo)管失效拔管事件24例，5年導(dǎo)管失效拔管發(fā)生率高達(dá)60.00%。糖尿病腎病是引起慢性腎衰竭的常見疾病類型，糖尿病腎病患者與非糖尿病腎病患者相比，遠(yuǎn)期發(fā)生導(dǎo)管失效拔管的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異 （P＞0.05）。將患者的一般情況、血液學(xué)指標(biāo)和導(dǎo)管相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，高血紅蛋白水平、透析前CVP和導(dǎo)管相關(guān)感染是影響導(dǎo)管生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

導(dǎo)管相關(guān)感染是中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的一種危重情況[6]。由于中心靜脈導(dǎo)管直接與右心房相通，導(dǎo)管中出現(xiàn)的各種感染原能夠在極短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，引起嚴(yán)重的膿毒血癥，不僅嚴(yán)重影響患者的透析治療，還有引起全身炎性反應(yīng)綜合征 （SIRS）和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7]。導(dǎo)管的栓塞是導(dǎo)致導(dǎo)管失效拔管的最常見原因[8]，在非透析狀態(tài)下，導(dǎo)管內(nèi)血流速度極低，當(dāng)血液黏滯度較高時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)血液極易發(fā)生凝集，造成栓塞[9]；高血紅蛋白水平能夠顯著增加血液黏滯度，增加導(dǎo)管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[10]。 此外， 有研究[11]顯示，CVP較低的患者 （CVP＜5 cmH2O）存在干重下降和脫水狀態(tài)，在一定程度上增加了血液黏滯度。

綜上所述，MHD患者的帶滌綸套中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管遠(yuǎn)期存在較高的失效率，血紅蛋白水平、透析前CVP和導(dǎo)管相關(guān)感染是影響導(dǎo)管生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[1]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí) (第1版) [J].中國(guó)血液凈化,2014,13(8):549-558.

[2]徐承義,陶建瓴,劉成偉.帶滌綸套中央靜脈留置導(dǎo)管在維持性血液透析治療中的應(yīng)用分析 [J].中華老年多器官疾病雜志,2011,10(4):364.

[3]康陽(yáng)陽(yáng),劉章鎖,劉東偉.中國(guó)成人慢性腎臟病患病率薈萃分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2016,36(9):785-789.

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Analysis on the Survival of Long-Term Central Venous Catheter with Polyester Sheath in MHD Patients and Its Risk Factors

LIU Xuebin,LIU Yishen,LIN Fan,SHE Wei ping(Department of Nephrology,Chaozhou Central Hospital,Chaozhou 521000,China)

ObjectiveTo observe the survival of long-term central venous catheter with polyester sheath in MHD patients and its risk factors.Methods40 cases of MHD patients were enrolled and followed up for 5 years.The catheter-failure event during the follow-up period was recorded.Kaplan-Meier survival curve was drawn to compare the survival of catheter between diabetic nephropathy patients and non-diabetic nephropathy patients.Multivariate Cox regression model was used to analyze the associated risk factors for the survival of catheter.ResultsThe median survival time of catheter was 52(9～70)months,and 24 cases had catheter-failure events,with the incidence of 60.00%.There was no significant difference in catheter survival between diabetic nephropathy patients and non-diabetic nephropathy patients[(HR=0.649,95%CI(0.275,1.440),P=0.189].Cox regression model showed that hemoglobin level,pre-dialysis CVP,and catheter-related infection were the independent risk factors for catheter survival.Conclusions Long-term central venous catheter with polyester sheath in MHD patient has a high failure rate in the long-term presence.Hemoglobin levels,pre-dialysis CVP and catheter-related infection are the independent risk factors for the survival of catheter.

Hemodialysis;Central venous catheters;Survival analysis;Risk factor

R459.5

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1465

2017－06-26

潮州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局科研項(xiàng)目 （潮衛(wèi)科研201608）

劉雪彬 （1983-），男，廣東潮州人，大學(xué)本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科臨床。

（責(zé)任編輯：張普）