東莞東華醫(yī)院放射科 （廣東 東莞 523110）

錢會絨 朱剛明 王青云 許團(tuán)新 張麗萍

MSCT冠脈成像與DSA在支架植入術(shù)后再狹窄的對比分析

東莞東華醫(yī)院放射科 （廣東 東莞 523110）

錢會絨 朱剛明 王青云 許團(tuán)新 張麗萍

目的探討多排螺旋CT血管成像(MSCT computed tomography angiography,CTA)及數(shù)字減影(digital subtraction angiography,DSA)對冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后腔內(nèi)再狹窄的不同診斷價(jià)值。方法回顧性分析我院31例冠脈支架植入術(shù)后患者的64排冠脈CTA的后處理圖像與DSA冠脈造影圖像進(jìn)行比較，觀察兩者在支架腔內(nèi)的通暢性、狹窄程度、支架遠(yuǎn)端血管的顯示情況。結(jié)果經(jīng)冠脈CTA 發(fā)現(xiàn)支架植入術(shù)后再狹窄8例，經(jīng)DSA檢查證實(shí)支架腔內(nèi)再狹窄10例。CTA對支架腔內(nèi)再狹窄的敏感度為83%，特異度90%，陽性預(yù)測值為71%。與DSA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論MSCT冠脈成像可獲得與DSA相近的檢查結(jié)果，對了解支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測有重要的輔助作用，將二者結(jié)合能更加準(zhǔn)確的判斷和了解冠脈支架腔內(nèi)的通暢性與狹窄的程度。

支架；支架內(nèi)再狹窄；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；冠脈；血管造影術(shù)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道約21%～28%[1]，如何盡早發(fā)現(xiàn)并解決這一問題尤為重要。多層螺旋CT圖像采用VR重建，并調(diào)整閾值，可多角度，多方位觀察,獲得真正的三維圖像，使血管立體成像成為現(xiàn)實(shí)[2]，能清楚顯示冠脈內(nèi)支架、支架近端及遠(yuǎn)端血管的情況，對支架置入所造成的管腔再狹窄具有一定的評估能力。本文應(yīng)用64排螺CT血管造影血管探針技術(shù)，重點(diǎn)觀察支架植入術(shù)后支架腔內(nèi)的通暢情況，與DSA進(jìn)行比較，探討其在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄的診斷中的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2014年1月～2016年8月在我院行64排螺旋冠脈CTA和常規(guī)DSA造影的冠脈支架置入術(shù)后患者31，男性21例，女性10例，年齡36～76歲，平均56歲±，支架置入時(shí)間5～28月，所有患者均行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈檢查，并在2～10天后再進(jìn)行DSA檢查對比?；颊呔鶡o嚴(yán)重心律不齊，無碘劑過敏史，無嚴(yán)重心肺功能不全。心率≥70次bpm者，檢查前口服倍他樂克25～50mg，使心率≤70bmp。

1.2 CTA檢查方法采用東芝(Toshiba Aquilion)64排螺旋CT進(jìn)行回顧性心電門控，掃描范圍為氣管隆突下至心臟膈面下2cm，掃描參數(shù)：電壓120Kv，電流400mA，掃描速度0.4s/轉(zhuǎn)，曝光時(shí)間7～9s，掃描層厚0.5mm，使用(Ulric)高壓注射器經(jīng)右臂靜脈以5ml/s的速率注入毆乃派克350對比劑70ml，立即以同速率注射40ml鹽水，啟用智能跟蹤技術(shù)，掃描結(jié)束后，采用常規(guī)75%的R-R間期重建，如圖像重建冠脈支架腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，再以毫秒重建，間隔20ms重建一組圖像，從中選取冠脈顯示最清晰圖像，進(jìn)行多平面重建(multiplanar Reconstruction MPR)；曲面重建(curved-planar reconstruction，CPR)，容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)，最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)，綜合評價(jià)血管的形態(tài)學(xué)及支架腔內(nèi)的情況。

1.3 DSA檢查方法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管選擇性插入左，右冠狀動(dòng)脈口部，手動(dòng)注射370碘帕醇100ml，左冠狀動(dòng)脈取右肩位，肝位，左肩位，蜘蛛位。右冠狀動(dòng)脈取左前斜(LAO)30°-40°，右前斜(RAO)30°-45°，進(jìn)行造影，隨后參考CTA提供的狹窄程度，進(jìn)一步確定是否需要再次植入支架。

1.4 結(jié)果判定以DSA所見為金標(biāo)準(zhǔn)，由2名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師及2名影像科心胸組醫(yī)師對CTA圖像進(jìn)行以下幾個(gè)方面判斷；(1)圖像質(zhì)量優(yōu)良，無偽影，支架及支架腔內(nèi)清晰顯示。(2)支架內(nèi)腔通暢，支架內(nèi)或者支架遠(yuǎn)端的造影劑充盈良好；(3)支架遠(yuǎn)端血管未顯影(提示管腔內(nèi)閉塞)，或者管腔內(nèi)有低密度影。(4)通過后處理軟件計(jì)算出管腔狹窄面積來評判支架內(nèi)管腔的狹窄程度：狹窄面積小于50%，為輕度狹窄；狹窄面積50%～75%，為中度狹窄；狹窄面積大于75%，為重度狹窄。

表1 CTA與DSA對冠脈支架內(nèi)的顯示情況

圖1-2 同一患者多個(gè)支架置入術(shù)后CTA,右冠支架局限性中，重度狹窄；圖3 其DSA顯示右冠開口處慢性完全狹窄；圖4-5 為同一患者CTA的CPR清楚顯示支架內(nèi)斑塊形成，中段中度狹窄：圖6 其DSA顯示右冠彌漫性病變，近段次全閉塞，遠(yuǎn)段70%狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對比冠脈CTA與DSA診斷支架內(nèi)管腔再狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率的差異，因樣本量n＜40，且部分理論頻數(shù)＜5，故采用Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

31者60枚支架中，CTA可評價(jià)冠脈支架內(nèi)再狹窄者8例，程度為輕、中、重度不等，支架內(nèi)通暢者16例，支架內(nèi)顯示不清3例，無法判斷者4例(見表1)。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，冠脈CTA僅因?yàn)樾呐K搏動(dòng)偽影無法判斷的患者出現(xiàn)兩例漏診。其陽性預(yù)測率的為71%，特異性90%。

3 討 論

MSCT以亞秒級的的掃描速度和回顧性心電門控軟件的使用，使體外無創(chuàng)性研究冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄以及接近支架邊緣的動(dòng)脈管腔的情況成為可能[3]，2010年AHA專家共識認(rèn)為：冠狀動(dòng)脈CTA檢查面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)是金屬支架引起的明顯的放射狀偽影，但是通過特殊的算法可以有效減少偽影，不但可以正確的發(fā)現(xiàn)支架的位置，評價(jià)支架近段和遠(yuǎn)段血管的血流間接發(fā)現(xiàn)支架的通暢情況，而且可以通過光滑或半光滑算法顯示血管內(nèi)腔，血管壁及周圍軟組織，通過邊緣銳利算法,結(jié)合大窗寬,能清楚的顯示支架本身有無斷裂，變形，以及支架重疊等情況作出準(zhǔn)確、客觀的評價(jià)[4]。

本組CTA檢查與DSA進(jìn)行對照，CTA通過VR、CPR、MPR、MIP結(jié)合血管內(nèi)探針技術(shù)在可評估的31例患者中對于支架內(nèi)再狹窄的診斷差異與DSA無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其敏感性，及特異性和準(zhǔn)確率分別為83%，90%。90%，可以作為支架植入術(shù)后有明顯臨床癥狀及體征的無創(chuàng)性首選篩查，對于早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄具有重要的臨床價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈CTA在支架植入術(shù)后的病例選擇中具有其局限性，有研究表明，當(dāng)心率≥70次/分[5]，就會產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，使得圖像質(zhì)量受到影響，因此對于患者心率的要求比較嚴(yán)格；支架的直徑是其研究受限的另外一個(gè)主要因素,有報(bào)道稱當(dāng)支架的直徑3.5mm或以上的支架可評估率為100%，直徑3mm支架可評估率為80%，直徑小于3mm的支架僅為33%，因此Abdelkarim等經(jīng)定量分析認(rèn)為支架直徑≥2.5mm，是最佳臨界點(diǎn)[7]。另外，當(dāng)支架部位的血管壁存在比較嚴(yán)重及廣泛的鈣化時(shí)，可嚴(yán)重影響血管支架成像，甚至可能被誤認(rèn)為支架完全閉塞，造成假陽性。即使是非支架置入血管，血管壁的高度鈣化也會可嚴(yán)重影響血管成像，甚至可被誤判為血管完全閉塞，導(dǎo)致一定的假陽性[7]，因此，必須結(jié)合支架內(nèi)腔以及支架遠(yuǎn)端血管的充盈狀況作出綜合評價(jià)。

MSCT冠狀動(dòng)脈成像對支架植入術(shù)后再狹窄的評估具有較高的準(zhǔn)確性，既可以觀察支架腔內(nèi)有無狹窄，且對狹窄的程度作出判斷，可獲得與DSA相近的檢查結(jié)果，可以作為支架植入術(shù)后患者隨訪的一種首選的影像學(xué)檢查方法之一，能為再狹窄的患者進(jìn)行下一步的治療提供確切的依據(jù)和指導(dǎo)信息。但對于高鈣化支架術(shù)后患者準(zhǔn)確性的評估容易因?yàn)殁}化而引起偽影，應(yīng)結(jié)合DSA作出綜合評價(jià)。

[1] 李松柏,徐克,等,多層螺旋CT臨床診斷實(shí)踐圖譜[M].人民軍醫(yī)出版社,2004,05,1.

[2] 唐陶富.多層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(20)∶14-16.

[3] 錢會絨,胡曉明,陶僅德,等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈掃描技術(shù)探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(35)∶4820-4821.

[4] 馬恩森,楊志剛,馮元春,等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前評價(jià)及術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2008,25(6)∶1311-1314.

[5] 彭峰河,彭如臣,張雪梅,等.64排冠狀動(dòng)脈造影診斷支架內(nèi)再狹窄的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(7)∶49-52.

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[7] Juwana YB,Wirianta J,Suryapranata H,et al.Left main coronary artery stenosis undetected by 64-slice computed tomography∶a word of caution[J].Neth Heart J,2007,15(7-8)∶255-256.【收稿日期】 2017-09-18

Comparative Study of MSCT Coronary Angiography and Digital Subtraction Angiography in Coronary In-stent Restenosis

QIAN Hui-rong, ZHU Gang-ming, WANG Qing-yun,et al., Department of Radiology, Tung Wah Hospital of Dongguan, Dongguan 523110, Guangdong Province,China

ObjectiveTo explore the different diagnostic value of MSCT angiography (computed tomography angiography, CTA)and digital subtraction angiography(DSA) in the patients with restenosis after coronary stent implantation.MethodsRetrospective analysis of 31 cases of coronary stent implantation in patients with CTA postprocessing images were compared with DSA images, observate the stent patency, stenosis and distal vascular.Results8 cases with restenosis after stent implantation were been found by CTA, 10 cases were confirmed by DSA.The sensitivity was 83%,the specificity was 90%, the positive predictive value was 71% of the CTA examination.There was no significant difference between the CTA and DSA.ConclusionMSCT coronary artery imaging can obtain similar results with DSA.It is important to understand the prediction of in-stent restenosis. The combination of the two examination can be accurately determine and understand the patency of coronary stent and the degree of stenosis.

Stent; In-stent Restenosis; Computer; Tomography X-ray; Coronary Angiography

R322.1+2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.005

錢會絨，女，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)，主管技師，主要研究方向：CT、MR檢查技術(shù)

錢會絨