廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科 （廣東 中山 528415）

楊 劍 黃錦釗 袁國(guó)奇 吳文秀 劉海明 梁輝清

肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的作用*

廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科 （廣東 中山 528415）

楊 劍 黃錦釗 袁國(guó)奇 吳文秀 劉海明 梁輝清

目的探討肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的作用。方法56例疑為肺動(dòng)脈栓塞的患者行肺動(dòng)脈CTA及間接法盆腔下肢靜脈CTV，數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行重建及觀察，方法包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)。結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)7例，僅發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞3例，僅發(fā)現(xiàn)下肢靜脈栓塞11例，肺動(dòng)脈栓塞合并下肢靜脈栓塞35例(62.5%)。結(jié)論肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV能很好地顯示肺動(dòng)脈栓塞和/或下肢靜脈栓塞，在肺動(dòng)脈栓塞的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在基層醫(yī)院大力推廣。

肺栓塞；靜脈血栓形成；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；靜脈造影術(shù)

肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。90%以上的肺栓塞病人的栓子來自深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，故有學(xué)者認(rèn)為，肺栓塞與下肢靜脈血栓為同一種疾病的不同表現(xiàn)形式[1]，因此找到一種能同時(shí)診斷肺栓塞和深靜脈血栓的方法就顯得尤為重要。本研究用肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV診斷肺栓塞，達(dá)到了良好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2013年2015年收治的臨床疑為肺栓塞的患者56例，其中男35例，女21例，年齡31～78歲，平均57歲。臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、暈厥、咳嗽、咯血、下肢腫脹等。

1.2 檢查方法用Philips brilliance64排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描范圍由主動(dòng)脈弓上1cm至膈下，包括肺動(dòng)脈主干，并至少包括其一級(jí)及二級(jí)分支。經(jīng)肘靜脈使用雙筒注射器單次團(tuán)注對(duì)比劑及生理鹽水。采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)掃描，一般注射率為4～5ml/s，注射對(duì)比劑優(yōu)維顯370劑量為100～150ml，將觸發(fā)感興趣區(qū)設(shè)定在上腔靜脈，閾值為150Hu。從注射對(duì)比劑開始，延遲100～120s行盆腔下肢靜脈CTV掃描，若顯影欠佳，則再延遲60～120s重復(fù)掃描一次。范圍從腘靜脈水平至雙腎靜脈匯入下腔靜脈的水平。腓靜脈的血栓對(duì)肺栓塞的形成意義不大[2]。掃描方向從足到頭。圖像數(shù)據(jù)傳到Philips工作站EBW(軟件版本V45.5)進(jìn)行處理，得出肺動(dòng)脈及盆腔下肢深靜脈的三維圖像，可進(jìn)行多方位重建及觀察，包括多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)。

2 結(jié) 果

無陽性發(fā)現(xiàn)7例，僅發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞3例，僅發(fā)現(xiàn)下肢靜脈栓塞11例，肺動(dòng)脈栓塞合并下肢靜脈栓塞35例(62.5%)。栓子分布見表1。

3 討 論

肺動(dòng)脈栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，具有發(fā)病率高，容易誤診漏診，死亡率高，治療及時(shí)死亡率明顯下降的特點(diǎn)[3]，并且臨床表現(xiàn)缺乏特異性[4]，因此我們必須提高認(rèn)識(shí)，注意本病存在的可能。

關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的病因，國(guó)外的報(bào)道為下肢深靜脈栓塞占了60%～70%，國(guó)內(nèi)袁德全等的研究表明[5]，下肢靜脈病變的達(dá)63.9%，本研究應(yīng)用肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV的方法，一次檢查就可以同時(shí)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈及下肢靜脈，做到有的放矢。

筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺動(dòng)脈的掃描時(shí)機(jī)的選擇，以往的研究都是設(shè)定一個(gè)固定的延遲時(shí)間，太早，上腔靜脈及右心房的偽影會(huì)影響觀察；太遲，主動(dòng)脈系統(tǒng)顯影，同樣影響觀察。考慮到病人的個(gè)體化差異，本研究設(shè)定了150Hu的閾值，當(dāng)對(duì)比劑的濃度到達(dá)此閾值即觸發(fā)掃描，取得良好的效果。在注射對(duì)比劑120～180s后，全身血液循環(huán)處于平衡期，故本研究延遲100～120s行盆腔下肢靜脈CTV掃描，若病人有下肢靜脈曲張、血管炎的情況而顯影欠佳，則再延遲60s重復(fù)掃描一次以獲得良好的顯影效果。

表1 肺動(dòng)脈栓塞、下肢靜脈栓塞患者栓子分布情況

圖1-2為軸位片，清楚可見肺動(dòng)脈及左側(cè)髂靜脈的栓子；圖3-4為MPR，詳細(xì)顯示栓子的形態(tài)、大小、走行；圖5為CPR，將不在同一平面上的栓子拉直顯示，有助于評(píng)價(jià)栓子的總體走行情況；圖6為MIP，可見左側(cè)股靜脈未見顯影。

在肺動(dòng)脈栓塞的診斷中，肺動(dòng)脈造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其屬有創(chuàng)性檢查，以及檢測(cè)外周血管栓子的準(zhǔn)確性較低，在臨床中意基本被多層螺旋CT取代[6]。并且在回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)，肺栓塞血管造影的無法診斷率是3%[7]。傳統(tǒng)的下肢靜脈造影是診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有10%的病例因診斷者操作技術(shù)而使診斷結(jié)果不一致，有5%的病例因造影劑充盈不良而致診斷不明確，同屬有創(chuàng)檢查[8]。超聲檢查為完全無創(chuàng)檢查，但在臨床應(yīng)用中也存在一些不足，診斷準(zhǔn)確率與儀器的分辨率和操作者的熟練程度有關(guān)，在肢體水腫、外傷、肥胖患者中常難以操作，在做探頭加壓試驗(yàn)時(shí)還可能造成血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞[9]，并且對(duì)盆腔靜脈的顯示效果亦欠佳。李衛(wèi)平等認(rèn)為，肺動(dòng)脈CTA不僅能獲得PE的直接、間接征象，還能對(duì)其他胸肺部疾病進(jìn)行診斷[10]。本組聯(lián)合掃描無創(chuàng)、快速，一次掃描就可以提供肺動(dòng)脈及下肢盆腔靜脈的雙重信息，患者及臨床醫(yī)生皆容易接受。

掃描完成后的閱片中，軸位片作為基礎(chǔ)，聯(lián)合多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等多種重建方式，能夠?qū)E及DVT做出準(zhǔn)確的診斷。MIP及VR雖然立體、形象，容易為臨床醫(yī)生理解，但是價(jià)值有限，MPR能從任意角度觀察栓子的大小、形態(tài)、數(shù)目以及血管腔的狹窄程度，但是對(duì)于不在同一平面上的栓子，CPR就能很好地彌補(bǔ)這方面的缺陷，把栓子顯示在同一圖像上(圖1-6)，要指出的是，所有的重建必須在軸位片的基礎(chǔ)上觀察，否則有可能遺漏病變。

綜上所述，肺動(dòng)脈栓塞的大部分由下肢下肢靜脈血栓引起，肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV無創(chuàng)、快速，以軸位片作為基礎(chǔ)，聯(lián)合多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等多種重建方式，一次掃描就可以提供肺動(dòng)脈及下肢盆腔靜脈的雙重信息，能夠?qū)E及DVT做出準(zhǔn)確的診斷。隨著各種高端CT的裝機(jī)普及，筆者認(rèn)為其可以作為肺動(dòng)脈栓塞診斷的常規(guī)檢查方法，值得在基層醫(yī)院大力推廣。

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The Effect of Pulmonary Artery CTA Combined with CT Vengraphy in the Diagnosis of Pulmonary Embolism*

YANG Jian. HUANG Jian-zhao, YUAN Guo-qi,et al., Department of Radiology, Affiliated Zhongshan Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415,Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the value of pulmonary artery CTA combined with CT vengraphy in the diagnosis of pulmonary embolism.MethodsFifty-six suspected pulmonary embolism patients were performed both pulmonary angiography and CT vengraphy. The data were sent to workstation for reconstruction and observation. Postprocessing include multiplanar reconstruction (MPR), curved surface reconstruction (CPR), maximum density projection (MIP)and volume rendering(VR).ResultsThirty five patients had pulmonary embolism(PE) and deep venous thrombosis(DVT),3 had PE, 11 had DVT, and 7 had neither.ConclusionCombined pulmonary angiography and CT vengraphy can well display pulmonary embolism(PE) and/or deep venous thrombosis(DVT), it plays an important role in the diagnosis of pulmonary embolism, suitable for popularization in basic level hospidal.

Pulmonary Embolism; Deep Venous Thrombosis; Tomography; X-ray, Computed; Venography

R563.5

A

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)2015SYF0104）

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.003

楊 劍，男，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：CT及MR診斷

楊 劍

2017-09-18