南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210046)

楊 莉△ 鄧 敏 肖增敏

江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016SJB630041)

△通信作者：楊莉，E-mail：yldelight@163.com

公立醫(yī)院績效資料的多層級(jí)可拓評(píng)價(jià)分析*

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210046)

楊 莉△鄧 敏 肖增敏

績效評(píng)價(jià)是有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)方法之一。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，擔(dān)負(fù)著為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)職能。科學(xué)、合理的公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)是促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段，也是新醫(yī)改中保障公立醫(yī)院改革成功的重要基礎(chǔ)。公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指運(yùn)用科學(xué)、規(guī)范的管理學(xué)、財(cái)務(wù)學(xué)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，對公立醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營管理效益，包括社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)行定量與定性的考核、分析，做出客觀、公正的綜合評(píng)價(jià)[1]。目前，有關(guān)公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)方法的研究主要有層次分析法與模糊綜合評(píng)價(jià)法相結(jié)合[2],主成分分析結(jié)合加權(quán)秩和比法[3-4]，加權(quán)TOPSIS法[5]等。這些方法大都是依據(jù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)值和指標(biāo)權(quán)重，綜合算出績效等級(jí)，得到的結(jié)果多屬于反映公立醫(yī)院績效等級(jí)的靜態(tài)數(shù)據(jù)，沒有考慮到績效轉(zhuǎn)化的趨勢及績效變化的速率。

多層級(jí)可拓評(píng)價(jià)方法利用可拓學(xué)中關(guān)聯(lián)函數(shù)評(píng)價(jià)事物。關(guān)聯(lián)函數(shù)可以描述事物發(fā)生質(zhì)變和量變的程度，而且能體現(xiàn)變化趨勢的強(qiáng)弱，從而說明事物變化的一般規(guī)律[6]。公立醫(yī)院績效在其運(yùn)營過程中是不斷變化的，且對某一方向的運(yùn)動(dòng)趨勢有強(qiáng)弱之分。強(qiáng)則表明績效轉(zhuǎn)化比較容易，反之則較難。在公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)時(shí)，不但要看到績效等級(jí)與理想目標(biāo)值之間的偏差，也要認(rèn)識(shí)這種偏差轉(zhuǎn)化的趨勢。本文根據(jù)可拓學(xué)中物元模型與關(guān)聯(lián)函數(shù)理論，構(gòu)建描述公立醫(yī)院績效狀況的物元模型，依據(jù)物元模型的特征因子，建立關(guān)聯(lián)函數(shù)，通過計(jì)算物元模型的綜合關(guān)聯(lián)度，得出定量的數(shù)值評(píng)定結(jié)果。這種結(jié)果不但顯示出當(dāng)前公立醫(yī)院績效合格的程度，而且能說明績效轉(zhuǎn)化趨勢的強(qiáng)弱，從而便于管理者們盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院績效管理存在的問題并及時(shí)制定改進(jìn)措施。

資料與方法

1.資料來源

資料主要來源于江蘇省衛(wèi)生廳網(wǎng)站2014年的統(tǒng)計(jì)信息，課題組在2013年至2014年期間對江蘇省內(nèi)7家醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，收集醫(yī)院績效數(shù)據(jù)并對江蘇省內(nèi)衛(wèi)生部門管理者、醫(yī)院管理者進(jìn)行專家訪談，采集相關(guān)的醫(yī)院管理數(shù)據(jù)。

2.評(píng)價(jià)方法

(1)建立物元模型

根據(jù)物元分析理論，確定節(jié)域物元、正域物元及待評(píng)物元

1)節(jié)域物元Mp

Mp=(O,C,Vp)

式中O表示公立醫(yī)院績效狀況，Ci(i=1,2,…,n)表示影響公立醫(yī)院績效狀況的特征因子，Vpi=(i=1,2,…,n)，分別為O關(guān)于Ci所允許的量值范圍，即節(jié)域。

2)正域物元Mo

Mo=(O,C,V0)

式中V0i=(V0i?Vpi,i=1,2,…,n)，分別為O關(guān)于Ci符合要求的量值范圍，即正域。

3)待評(píng)物元Mj

式中Hj表示待評(píng)公立醫(yī)院績效狀況，Ci(i=1,2,…,n)為Hj的特征因子，xi(i=1,2,…,n)表示Ci的具體取值。

(2)確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重與量值范圍

達(dá)到合格及以上的取值范圍。正域是在確定其節(jié)域的基礎(chǔ)上，參考衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并結(jié)合醫(yī)院的類別和級(jí)別而設(shè)定。指標(biāo)屬性將指標(biāo)分為四類：指標(biāo)取值越大越好,稱為高優(yōu)指標(biāo);指標(biāo)取值越小越好,稱為低優(yōu)指標(biāo);指標(biāo)取值在正域內(nèi)中點(diǎn)達(dá)到最優(yōu),稱為區(qū)間中點(diǎn)優(yōu)指標(biāo);指標(biāo)取值在正域內(nèi)非中點(diǎn)處達(dá)到最優(yōu),稱為區(qū)間優(yōu)指標(biāo),具體見表1。

表1 公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及量值域

(3)建立關(guān)聯(lián)函數(shù)

評(píng)價(jià)待評(píng)公立醫(yī)院績效狀況，需計(jì)算待評(píng)物元與正域物元和節(jié)域物元之間的關(guān)聯(lián)度。由于本文涉及各評(píng)價(jià)指標(biāo)的屬性和正域類別不盡相同，因而關(guān)聯(lián)函數(shù)也不一樣。參照文獻(xiàn)[6]，根據(jù)每個(gè)指標(biāo)Cilt的屬性和正域類別不同,分別建立關(guān)聯(lián)函數(shù)如下：

指標(biāo)C111、C112、C211、C212、C213、C215、C311、C312、C321、C322、C323、C411、C412、C421和C422屬高優(yōu)指標(biāo)，且正域皆為正有限區(qū)間，則建立簡單關(guān)聯(lián)函數(shù)：

(1)

指標(biāo)C121、C122、C214、C222、C231、C232、C241、C242和C243屬低優(yōu)指標(biāo)，且正域皆為正有限區(qū)間，則建立簡單關(guān)聯(lián)函數(shù)：

(2)

指標(biāo)C223和C224屬區(qū)間中點(diǎn)優(yōu)指標(biāo)，則建立初等關(guān)聯(lián)函數(shù)：

(3)

指標(biāo)C221屬區(qū)間優(yōu)指標(biāo)，則建立最優(yōu)點(diǎn)在區(qū)間內(nèi)v0ilt處的初等關(guān)聯(lián)函數(shù)：

(4)

ρ(xilt,v0ilt,V0ilt)=

ρ(xilt,v0ilt,V0ilt)=

由于上述各種關(guān)聯(lián)函數(shù)的最大值和最小值不同，需對計(jì)算得到的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行規(guī)范化處理。設(shè)關(guān)聯(lián)度kilt(xilt)的規(guī)范關(guān)聯(lián)度為：

(5)

公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，導(dǎo)致各指標(biāo)權(quán)重必然很小，從而難以真實(shí)地反映各績效評(píng)價(jià)指標(biāo)在整體中的地位。為此，本文從三級(jí)指標(biāo)開始，向上依次計(jì)算各分級(jí)指標(biāo)關(guān)聯(lián)度和規(guī)范關(guān)聯(lián)度，最后得出綜合規(guī)范關(guān)聯(lián)度。設(shè)公立醫(yī)院績效三級(jí)規(guī)范關(guān)聯(lián)度為gkilt(xilt)，則公立醫(yī)院績效二級(jí)規(guī)范關(guān)聯(lián)度為：

(6)

公立醫(yī)院績效一級(jí)規(guī)范關(guān)聯(lián)度為：

(7)

最后，得公立醫(yī)院績效的綜合規(guī)范關(guān)聯(lián)度如下：

(8)

各級(jí)指標(biāo)綜合關(guān)聯(lián)度不但反映該層級(jí)指標(biāo)績效合格的程度，也體現(xiàn)出該層級(jí)指標(biāo)績效轉(zhuǎn)化趨勢的強(qiáng)弱。當(dāng)關(guān)聯(lián)度大于0時(shí)表示績效合格，且數(shù)值越大表示績效合格程度越高，績效往最優(yōu)方向轉(zhuǎn)變的趨勢越強(qiáng)；當(dāng)關(guān)聯(lián)度小于0時(shí)表示績效不合格，且數(shù)值越小績效不合格程度越大，績效往最差方向轉(zhuǎn)變的趨勢越強(qiáng)。

結(jié)果與分析

表2為江蘇省內(nèi)一家三級(jí)綜合醫(yī)院2014年的相關(guān)績效管理數(shù)據(jù)。表2中績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的節(jié)域和正域，依據(jù)醫(yī)院的級(jí)別和類別，及該區(qū)域公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)定。根據(jù)式(1)～(5)，計(jì)算可得各三級(jí)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度kilt(xilt)和規(guī)范關(guān)聯(lián)度，根據(jù)式(6)和(7)計(jì)算分別得二級(jí)指標(biāo)規(guī)范關(guān)聯(lián)度gkil(xil)和一級(jí)指標(biāo)規(guī)范關(guān)聯(lián)度gki(xi)，詳見表2。根據(jù)式(8)計(jì)算，最終得到該公立醫(yī)院績效的綜合規(guī)范關(guān)聯(lián)度為GK(Mj)=0.2826。表明該醫(yī)院綜合績效合格，但績效合格程度不高且向最優(yōu)方向轉(zhuǎn)化的趨勢一般。

分析表2，患者維度C1規(guī)范關(guān)聯(lián)度值最大,為0.344，超過了綜合規(guī)范關(guān)聯(lián)度值,表明患者維度C1績效最好,其合格程度優(yōu)于綜合績效合格程度,且該維度向最優(yōu)方向轉(zhuǎn)化的趨勢較強(qiáng)；內(nèi)部流程維度C2規(guī)范關(guān)聯(lián)度值0.3103,略低于C1,但也超過了綜合規(guī)范關(guān)聯(lián)度值。C2中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C21規(guī)范關(guān)聯(lián)度值最高,為0.525，表明其績效合格程度最好，且向最優(yōu)方向轉(zhuǎn)化的趨勢強(qiáng);醫(yī)療服務(wù)效率C22中由于醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次C223過高，使得C223績效不合格，可知由于醫(yī)師超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，長期疲勞工作，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率C22績效低于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C21績效;費(fèi)用控制C24規(guī)范關(guān)聯(lián)度值最低，且為負(fù)數(shù)，表明C24績效不合格，這是由于醫(yī)院門診收費(fèi)、住院收費(fèi)都較高，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重過高，超過了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的目標(biāo)值。財(cái)務(wù)維度C4規(guī)范關(guān)聯(lián)度值0.2518，略低于綜合績效規(guī)范關(guān)聯(lián)度，這主要是由于費(fèi)用控制C24績效不合格，使得公立醫(yī)院過于追求經(jīng)濟(jì)效益，偏離了公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)屬性，這與當(dāng)前新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院綜合績效評(píng)價(jià)中以公益性為主，兼顧經(jīng)濟(jì)性的宗旨不相符，從而使得C4績效合格程度略低于綜合績效。學(xué)習(xí)成長維度C3中，人力資源C31指標(biāo)和科研能力C32指標(biāo)的績效雖然都合格，但科研能力C32績效合格程度太低，尤以其中的成果轉(zhuǎn)化率C32績效最低，因沒有達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的目標(biāo)值范圍，其規(guī)范關(guān)聯(lián)度為負(fù)數(shù)，從而降低了整個(gè)C3維度績效的合格程度。

綜合來看，患者維度C1績效最好，其向最優(yōu)方向轉(zhuǎn)化的趨勢最強(qiáng);內(nèi)部流程維度C2中醫(yī)療質(zhì)量績效最高，這與該醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)實(shí)力雄厚的現(xiàn)實(shí)情況相一致，但問題在于醫(yī)療服務(wù)效率C22中醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次C223績效不合格，醫(yī)師長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，費(fèi)用控制C24績效不合格，門診和住院費(fèi)用都高，且藥品費(fèi)用占業(yè)務(wù)收入比較高，三項(xiàng)指標(biāo)都沒有達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。學(xué)習(xí)成長維度C3績效合格，但由于科研成果轉(zhuǎn)化率績效不合格，從而降低了整個(gè)維度的績效合格程度。這些與目前大型公立醫(yī)院普遍存在的“看病難、看病貴”等現(xiàn)實(shí)情況相一致，需要制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。根據(jù)上述分析，可知該醫(yī)院績效改進(jìn)的重點(diǎn)在費(fèi)用控制、醫(yī)師門診工作量和科研成果轉(zhuǎn)化等問題上。因此，管理者應(yīng)通過降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率、注重科研成果轉(zhuǎn)化等方面來提高公立醫(yī)院的整體績效。

表2 某三級(jí)綜合醫(yī)院績效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)

討 論

評(píng)價(jià)公立醫(yī)院績效曾有多種方法，但得到的都是“靜態(tài)”數(shù)據(jù)。本文采用可拓學(xué)中關(guān)聯(lián)度評(píng)價(jià)公立醫(yī)院績效狀況，不但可以描述績效合格的程度，而且能說明績效轉(zhuǎn)化的難易，便于管理者在公立醫(yī)院管理中能盡早發(fā)現(xiàn)并規(guī)避問題。此外，由于公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，各指標(biāo)間數(shù)據(jù)類型和屬性各不相同，使用關(guān)聯(lián)函數(shù)可以消除多指標(biāo)間不同量級(jí)與量綱的影響。需要注意的是，由于本文的公立醫(yī)院績效物元模型中各評(píng)價(jià)指標(biāo)的正域、節(jié)域的取值范圍只考慮了一般的情況，實(shí)際使用時(shí)會(huì)依據(jù)公立醫(yī)院的類別和級(jí)別，及相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)而有不同設(shè)定,此處，各績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的節(jié)域和正域可作為公立醫(yī)院績效管理調(diào)節(jié)變量而設(shè)置。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)