白明珠，隋紅霞，葉艷華，張隆光

1.香港大學深圳醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫(yī)院內(nèi)科，香港 999077

深港創(chuàng)新模式對患者飲食及心理影響的研究

白明珠1，2，隋紅霞1，葉艷華1，張隆光1

1.香港大學深圳醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫(yī)院內(nèi)科，香港 999077

目的 探討深港創(chuàng)新模式對患者飲食及心理的影響。方法 選取香港大學深圳醫(yī)院血液透析病情穩(wěn)定患者45例，對患者血液透析前3 d的飲食進行詳細記錄，并計算患者食物中所含有的磷、蛋白質(zhì)、熱量大卡數(shù)含量，對患者進行血液透析。結(jié)果 治療后患者心理狀態(tài)評分較高，且各類營養(yǎng)的攝入量較好。結(jié)論 深港創(chuàng)新模式對患者飲食及心理具有良性的引導作用，值得在臨床上推廣。

深港創(chuàng)新模式；患者；飲食；心理；影響

香港大學深圳醫(yī)院是深圳的一所醫(yī)改試驗性醫(yī)院[1]。深圳是有著來自全國各省人民的移民大都市。2015深圳市人口超過1 700萬，國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）為2 700億美元。隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多終末期腎病的病人接受維持性血液透析治療。然而，在中國大陸、中國香港、英國的血透患者之間如何在透析中進行飲食控制存在顯著的差異。在英國，營養(yǎng)科醫(yī)生在血透患者的生活飲食上扮演著重要角色，他們在血透患者的水分攝取、飲食結(jié)構(gòu)上提供重要的知識和指導建議。中國大陸血透和腹透的病人則很難得到這些指導[2]。而血透患者飲食中大量磷的攝入是心血管鈣化及其他嚴重并發(fā)癥的高危因素。為了更好地了解目前（患者飲食）的情況；選取45例長期血透的患者完全記錄下3 d的飲食日記，以計算他們熱量、蛋白質(zhì)和磷的攝入情況。同時檢測這些病人血清磷水平，記錄他們降磷藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組45例患者，其中男性27例，女性18例，平均年齡56.9歲（27～83歲）。他們當中最常見的腎衰竭的病因是慢性腎炎（未行腎穿刺，18例），其他病因是慢性腎小球腎炎（5例）、糖尿?。?例），多囊腎（6例），高血壓（4例）、腎結(jié)石（3例）、腎結(jié)核（1例）。

1.2 方法

邀請所有在香港大學深圳醫(yī)院血液透析中心進行透析的病情穩(wěn)定的患者入組該研究。該研究由醫(yī)院科研和道德委員會批準，入組的患者簽署同意書。研究開始前，血透中心的護士們會對所有入組患者關(guān)于什么是標準化限磷飲食進行指導至少3個月。患者們預先收到指導以便完全記錄好3 d的飲食日記，然后這些記錄將由注冊營養(yǎng)師進行分析。將從3 d的飲食記錄中按照食物成分分析系統(tǒng)（臻鼎醫(yī)院營養(yǎng)膳食管理信息系統(tǒng)）來計算食物中蛋白質(zhì)、磷和熱量大卡數(shù)，然后根據(jù)患者的理想體重進行數(shù)據(jù)的量化比較。患者透析前血清磷的高低取決于透析前7天內(nèi)食物中磷攝入的多少。將計算總的和量化后的食物熱量、蛋白質(zhì)、磷的攝入和磷蛋白比（mg/g）。采用標準化KT/V來評估透析的充分性。

1.3 統(tǒng)計方法

該次研究采用Windows統(tǒng)計軟件SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。所有數(shù)據(jù)按正態(tài)分布的平均數(shù)±方差來表示。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。采用檢驗正態(tài)分布變量的獨立樣本t檢驗來檢驗兩組數(shù)據(jù)的差異，或用χ2檢驗來檢驗分類變量。

2 結(jié)果

2.1 深港創(chuàng)新模式對患者心理的影響

治療后患者心理狀態(tài)評分高于治療前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者心理狀態(tài)評分表[（x±s），分]

2.2 深港創(chuàng)新模式對患者飲食的影響

所有患者均使用高通透析器進行血液透析和血液透析濾過治療，3次/周，4 h/次。

（計算后得出以下結(jié)論）平均熱量攝入/理想體重（IBW，kg）為每天28.8 kcal/kg(IBW)。45例患者中31例的熱卡攝入低于推薦的每天30kcal/kg(IBW)。只有7例患者的熱量攝入超過了每天35 kcal/kg(IBW)。蛋白質(zhì)平均攝入量為每天1.10g/kg（IBW），低于推薦攝入量每天1.20 g/kg（IBW）。其中1例患者的蛋白攝入低至0.39 g/kg（IBW）；而另1例患者的蛋白攝入則高達2.39 g/kg（IBW）。78%的患者（45個中的35個）攝入的優(yōu)質(zhì)蛋白占攝入總蛋白的50%以上。所有患者平均磷攝入為每天（792.3±209.4）mg。大部分的磷來自主食、食物添加劑和調(diào)味品。平均的磷/熱量比為：491mg/1000kcal。平均的磷/蛋白比為：12.86mmol/g。有5例患者的磷/熱量比超過：600mg/1000kcal。根據(jù)KDIGO指南，以血清磷＜1.6 mmol/L為正常，血清磷＞1.6 mmol/L為高磷血癥的標準[3]。入組的45例患者中有24例患者血清磷＞1.6 mmol/L，21例患者的血清磷水平＜1.6 mmol/L。所有的45例患者中有26例患者單用鈣劑降磷；3例患者單用司維拉姆降磷；有8例患者合使用鈣劑和司維拉姆；1例患者使用鈣劑和碳酸鑭。只有7例沒有使用任何降磷藥物。分析結(jié)果顯示血清磷水平與使用的降磷藥物并無直接相關(guān)性。

3 討論

現(xiàn)有的資料表明[3]，在中國大陸血透的患者中，磷的控制非常不理想。適合腎病的合理飲食是透析治療的組成部分。透析患者建議適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，同時限制磷的攝入。根據(jù)英國腎臟病協(xié)會的數(shù)據(jù)；在英國，強調(diào)營養(yǎng)師在新的藥物、透析方案和治療中的作用，可以讓血液透析的患者血清PTH、鈣、磷等水平下降50%。

在一項關(guān)于營養(yǎng)元素和血壓相關(guān)性的國際研究中的數(shù)據(jù)表明中國南方和北方人群在飲食中磷的攝入有顯著的差異。中國南方地區(qū)的人民習慣于食用大米、谷物、大豆，雞肉或豬肉湯；而中國北方地區(qū)的人們更喜歡食用饅頭。同樣來自這項研究的數(shù)據(jù)表明患者整體飲食中的磷/熱量比偏高。很多的血透患者依靠主食來獲得熱量和蛋白質(zhì)。雖然饅頭是由面粉做的（磷含量不高），但是制作饅頭的膨化劑中含磷。盡管患者們的飲食可能存在記錄不準確的情況，但是完全記錄下3 d的飲食對于評估血透患者的膳食攝入情況是一個行之有效的方法。在血透患者飲食中，膨化劑、添加劑和調(diào)味品包括醬油是常見的膳食中磷的來源。另一方面，優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入往往不夠。大米、饅頭和大豆中的蛋白質(zhì)是非優(yōu)質(zhì)蛋白。（血透患者的飲食）可以增加豬肉、魚肉和奶制品這些優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。

中國傳統(tǒng)的飲食是高鹽、高膽固醇和高嘌呤飲食。即使是透析的患者確實需要特殊的飲食；但中國人保持傳統(tǒng)飲食以調(diào)理身體和社交的文化、信仰是很難改變的。這些觀點在針對香港血透病人的調(diào)查結(jié)果中也是相同的。與此同時也看見上海交通大學附屬醫(yī)院的血透醫(yī)護團隊報道[4]通過指導患者減少蛋白質(zhì)攝入、減少食用含磷調(diào)味品等方法可以更好地控制了血磷水平。和上海交大附屬醫(yī)院的血透團隊一樣，醫(yī)院的血透團隊也同時在指導無尿的透析患者需要減少蛋白質(zhì)和磷的攝入。

在透析中心有多種降磷藥物可以選擇。多數(shù)血透患者進行4 h的血透或血液透析濾過時都有著高清除率：KT/V平均高于1.4?；颊叱霈F(xiàn)高鈣血癥時候，建議停用含鈣降磷藥物、停用骨化三醇。司維拉姆和碳酸鑭（不含鈣的降磷劑）2014年在中國大陸上市，讓患者在控制血磷方面有了更多的藥物可以選擇。但是與碳酸鈣相比，這些藥物更加昂貴，同時需要自費。不遵醫(yī)囑服用降磷藥物的后果就是血磷水平的升高。

目前的研究對于深圳這個移民大都市的血透中心借鑒英國的經(jīng)驗后未來在限制磷的攝入，決定血透治療時間、頻率、KT/V的目標和有效地使用降磷藥物等方面增加了一點數(shù)據(jù)的幫助。然而在實際中，血透患者對飲食方面限制磷的攝入、使用降磷藥物的重視仍然是不足夠的。根據(jù)英國腎臟病協(xié)會的推薦，應該給予每一個血液透析的患者在飲食上的建議，開始透析的第1個月與他們交流的時間為2 h，然后每年8 h。這必將引起一場爭論：在中國大陸是否應當將專業(yè)的膳食攝入作為血透治療成功的一部分來執(zhí)行。

[1]Pai P.A haemodialysis journey from the west to the east[J].Kidney Dis，2016（2）:88-94.

[2]Kong X-L,Zhang L-X,Zhang L,et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study[J].BMC Nephrol，2012（13）:116-122.

[3] Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKD-MBD Working Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl，2009，76(113):S1-S130.

[4]Lee S-H,Molassiotis A.Dietary and fluid compliance in Chinese Haemodialysis patients[J].Int J Nursing Studies，2002（39）:695-704.

R47

A

1672-5654（2017）09（c）-0118-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.118

深圳市科技計劃項目（JCYJ20140414092 558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中國醫(yī)療體制改革。

2017-06-19）