陳鐘鳴 尹文強(qiáng) 唐昌海 豐志強(qiáng) 宋俊偉 聞慶柱 于倩倩

國(guó)家自然科學(xué)基金(71373182)；山東省自然科學(xué)基金課題(ZR2014GL011)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

3.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

4.濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部

△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail：yinwq1969@126.com

新醫(yī)改背景下山東省村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的協(xié)同性分析*

陳鐘鳴1,2,3尹文強(qiáng)2,3,4△唐昌海1,2,3豐志強(qiáng)1,2,3宋俊偉1,2,3聞慶柱1,2,3于倩倩1,2,3

目的對(duì)新醫(yī)改背景下山東省村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展情況進(jìn)行研究。方法篩選確定了衛(wèi)生室兩類服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo),并運(yùn)用協(xié)調(diào)度分析法進(jìn)行分析。結(jié)果村衛(wèi)生室兩類服務(wù)發(fā)展的協(xié)調(diào)度不斷提高,2012-2014年耦合度指數(shù)從0.21提高到0.26,但仍處于中度失調(diào)狀態(tài),大部分(64.6%)村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展更好。經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)衛(wèi)生室發(fā)展協(xié)調(diào)度優(yōu)于其他地區(qū),且醫(yī)療服務(wù)發(fā)展更好。結(jié)論村衛(wèi)生室兩類服務(wù)協(xié)調(diào)度雖有所提升但仍然較低。在衛(wèi)生改革與發(fā)展的實(shí)踐中,應(yīng)注意促進(jìn)二者的協(xié)調(diào)發(fā)展。

新醫(yī)改 村衛(wèi)生室 協(xié)同發(fā)展

村衛(wèi)生室是我國(guó)農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底[1-2]，長(zhǎng)期以來(lái),在保護(hù)和促進(jìn)農(nóng)村居民健康,維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。以“?；?強(qiáng)基層”為導(dǎo)向的新醫(yī)改實(shí)施以來(lái),村衛(wèi)生室的功能定位、工作內(nèi)容與工作方式都發(fā)生了巨大的變化,在開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),還承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)[3]。健康中國(guó)2030戰(zhàn)略的實(shí)施以及分級(jí)診療制度的落實(shí)對(duì)村衛(wèi)生室兩類服務(wù)水平及發(fā)展的協(xié)同性提出了新的、更高的要求。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展了大量研究[4-7],但對(duì)村衛(wèi)生室兩類職能間發(fā)展的協(xié)調(diào)性的實(shí)證性研究仍然相對(duì)較少。本研究從耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的角度對(duì)村衛(wèi)生室兩類服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展情況進(jìn)行分析,以期為完善村衛(wèi)生室職能設(shè)計(jì)、優(yōu)化村衛(wèi)生室發(fā)展方式提供借鑒。

資料來(lái)源與方法

本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法,于2015年10～11月在山東省范圍內(nèi)按照經(jīng)濟(jì)水平好、中、差隨機(jī)選取6個(gè)市,按照同樣原則每個(gè)市選取3個(gè)縣區(qū),每個(gè)縣區(qū)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3～5家衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)查。主要調(diào)查內(nèi)容包括村衛(wèi)生室2012-2014年的資源配置、財(cái)務(wù)收支情況、基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況。共調(diào)查各地區(qū)村衛(wèi)生室241家,剔除相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺失的49家,共納入192家衛(wèi)生室進(jìn)行分析。

2.研究方法

(1)指標(biāo)篩選及賦權(quán)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》及山東省《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核工作手冊(cè)》等相關(guān)文件,選取村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為村醫(yī)年人均門(mén)診接診人次和村醫(yī)年人均出診人次;基本公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)為村醫(yī)年人均管理健康檔案數(shù)、村醫(yī)年人均慢病管理人次數(shù)以及村醫(yī)年人均健康教育人次數(shù)。所選指標(biāo)數(shù)據(jù)均來(lái)自衛(wèi)生室所屬地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行考核的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng),納入統(tǒng)計(jì)的服務(wù)均為符合相關(guān)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的有效、保質(zhì)服務(wù)。指標(biāo)數(shù)據(jù)既可以反映衛(wèi)生室服務(wù)的數(shù)量情況,也可以反映其服務(wù)質(zhì)量情況。

運(yùn)用熵權(quán)法[8]對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行賦值。①根據(jù)無(wú)量綱化公式[9]將原始矩陣A=(aij)n×m中的數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理,得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣R=(rij)n×m。②將標(biāo)準(zhǔn)化矩陣進(jìn)行歸一化處理,得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣R*=(Rij)n×m(公式(1))。③計(jì)算指標(biāo)的信息熵ej(公式(2))。④計(jì)算指標(biāo)權(quán)重wj(公式(3))。各指標(biāo)的信息熵值和權(quán)重值如表1所示。

(1)

(2)

(3)

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及信息熵和權(quán)重值

(2)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展分析

運(yùn)用耦合協(xié)調(diào)度模型對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同發(fā)展情況進(jìn)行分析。具體步驟[10-12]:首先根據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)矩陣計(jì)算村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際表現(xiàn)值U醫(yī)療和U公衛(wèi)(公式(4))。然后計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)C(公式(5))及耦合度指數(shù)T(公式(6)和公式(7))值。

(4)

(5)

數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的主要職能就是滿足用戶查詢各類數(shù)據(jù)信息的需求，用戶可以通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)查詢到一些需要查找的數(shù)據(jù)信息。同時(shí)，在用戶查找的過(guò)程中，可以把查詢條件直接輸入為所需數(shù)據(jù)信息，提高信息查詢的效率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城市中的高層建筑也隨著增多，這就導(dǎo)致工程項(xiàng)目的數(shù)據(jù)信息量增大，影響工程項(xiàng)目的發(fā)展腳步。因此，為了提高建筑單位的經(jīng)濟(jì)效益，必須將數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)應(yīng)用到工程項(xiàng)目的建設(shè)中，優(yōu)化解決工程項(xiàng)目中數(shù)據(jù)龐大的問(wèn)題，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)工程項(xiàng)目的快速發(fā)展。

(6)

D=αU醫(yī)療+βU公衛(wèi);α+β=1

(7)

公式(5)中,k為調(diào)節(jié)系數(shù),取值通常2～5[13]。C為協(xié)調(diào)系數(shù),反映村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩類服務(wù)在某一時(shí)段的相似程度,取值一般在0～1之間,取值越高說(shuō)明兩者的協(xié)調(diào)度越好[14]。但它的缺點(diǎn)是不能反映兩者的整體水平情況,當(dāng)兩者發(fā)展水平均相對(duì)較低或較高時(shí),都能得到較高的協(xié)調(diào)系數(shù)。因此耦合協(xié)調(diào)度模型引入耦合度指數(shù)T以綜合反映村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同發(fā)展情況,耦合度指數(shù)T的等級(jí)劃分情況如表2所示。公式(6)中,C為協(xié)調(diào)系數(shù),D為綜合效益指數(shù),用于反映村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的水平。鑒于村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)同等重要,因此取α=β=0.5,k=2,對(duì)新醫(yī)改背景下村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表2 耦合度T的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)[14]

結(jié) 果

1.村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展趨勢(shì)

分析顯示,新醫(yī)改實(shí)施后,山東省村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展耦合度呈提高趨勢(shì)(F=14.14,P<0.01),耦合度指數(shù)T值由2012年的0.2100提高到2014年的0.2611。但總體而言,耦合度較低,處于中度失調(diào)水平。2012-2014年,沒(méi)有一家村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展耦合度達(dá)到中級(jí)協(xié)調(diào)水平及以上,達(dá)到“勉強(qiáng)協(xié)調(diào)”及以上者不超過(guò)1.5%。而中度失調(diào)、嚴(yán)重失調(diào)和極度失調(diào)衛(wèi)生室所占比例則分別為82.3%、69.6%和66.4%。2012-2014年,大部分村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展更好,所占比例均在60%以上。詳見(jiàn)表3和表4。

表3 村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)度變化趨勢(shì)

表4 村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)等級(jí)變化趨勢(shì)

2.2014年不同地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展情況

分析顯示,2014年不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)度不同(F=3.10,P=0.047),經(jīng)濟(jì)水平較好地區(qū)衛(wèi)生室的耦合度相對(duì)較低(0.2385),而經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)則相對(duì)較高(0.2836)。具體而言,2014年各地區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展耦合度沒(méi)有達(dá)到中級(jí)協(xié)調(diào)及以上水平者,基本處于瀕臨失調(diào)及以下水平。僅經(jīng)濟(jì)水平中等地區(qū)2.2%的衛(wèi)生室達(dá)到了勉強(qiáng)協(xié)調(diào)和初級(jí)協(xié)調(diào)水平。在嚴(yán)重失調(diào)和極度失調(diào)衛(wèi)生室所占比例方面,經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)比例最高,達(dá)到45%,其次是經(jīng)濟(jì)水平中等地區(qū),為38.7%,經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)相對(duì)較低,為18.6%。各地區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展情況不同(χ2=15.92,P<0.01),在經(jīng)濟(jì)水平較好及中等地區(qū),基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的村衛(wèi)生室所占比例較大,分別為62.5%和80.3%。而在經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū),醫(yī)療服務(wù)發(fā)展較好的村衛(wèi)生室所占比例較大,占51.5%。詳見(jiàn)表5和表6。

表5 2014年不同地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)度分析

結(jié) 論

1.新醫(yī)改以來(lái)山東省村衛(wèi)生室醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)度有所提高,但仍然較低

表6 2014年不同地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)等級(jí)情況

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái),相對(duì)于改革初期,山東省村衛(wèi)生室醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的協(xié)調(diào)度呈現(xiàn)上升趨勢(shì),但是總體水平仍然較低,處于中度失調(diào)水平。基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是村衛(wèi)生室兩大職能,二者發(fā)展失調(diào)必然導(dǎo)致村衛(wèi)生室職能的分化及相應(yīng)功能的弱化。這既不符合新醫(yī)改“保基本,強(qiáng)基層”的理念,也不利于分級(jí)診療制度的落實(shí)以及健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。

2.相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言,大部分村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展更好

村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況優(yōu)于基本醫(yī)療服務(wù)。究其原因,一是基本藥物制度實(shí)施后,“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制被破除,醫(yī)療收入大幅減少[15-16]。而在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中,村衛(wèi)生室面臨較大的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn),因而其開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的積極性不斷下降[17]。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施,為村衛(wèi)生室開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了較大的財(cái)政支持。相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言,基本公共衛(wèi)生服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)小,收益有保障,成本效果更優(yōu),因而發(fā)展相對(duì)較快[18]。三是各級(jí)政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重視程度和考核力度較大,且考核結(jié)果直接與基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款水平掛鉤,這極大地提高了村衛(wèi)生室開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

3.經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)村衛(wèi)生室發(fā)展協(xié)調(diào)度水平優(yōu)于其他地區(qū)

分析發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展協(xié)調(diào)度優(yōu)于其他地區(qū),且醫(yī)療服務(wù)發(fā)展較好的衛(wèi)生室所占比例較高。究其原因,基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展很大程度上依賴于地方財(cái)政能力和轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)。在經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū),一方面,其政府財(cái)政能力較弱,基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)到位的及時(shí)性難以保證;另一方面,由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)較差,人口流出較多,村衛(wèi)生室轄區(qū)服務(wù)人口較少,且多為老弱婦幼人群,導(dǎo)致村衛(wèi)生室開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本較高(需管理的重點(diǎn)人群數(shù)量較大),收入?yún)s相對(duì)較低,因而需要依靠醫(yī)療服務(wù)收入來(lái)維持自身發(fā)展。

作為村衛(wèi)生室的兩大職能,基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展是村衛(wèi)生室,乃至農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。在今后基層衛(wèi)生改革與發(fā)展的實(shí)踐中,應(yīng)注意促進(jìn)二者的協(xié)調(diào)發(fā)展,尤其是維護(hù)并促進(jìn)村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。采取綜合措施進(jìn)一步提高村衛(wèi)生室服務(wù)能力,為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,落實(shí)分級(jí)診療制度奠定基礎(chǔ)。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))