周忠泉 鄧士兵 陳松文 喻榮輝 姜偉峰 易緒英 楊沙寧 楊學(xué)新 金立軍

(荊州市第一人民醫(yī)院 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

1 上海市第一醫(yī)院心內(nèi)科 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科

3 上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

冷凍球囊消融術(shù)與射頻消融術(shù)治療老年心房顫動(dòng)患者的療效及安全性比較

周忠泉 鄧士兵 陳松文1喻榮輝2姜偉峰3易緒英 楊沙寧 楊學(xué)新 金立軍

(荊州市第一人民醫(yī)院 長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

目的研究比較冷凍球囊消融術(shù)(CBA)與射頻消融術(shù)(RFCA)治療老年心房顫動(dòng)患者的有效性和安全性。方法80例經(jīng)藥物治療失敗或效果不理想的老年心房顫動(dòng)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CBA組和RFCA組各40例。比較兩組肺靜脈隔離(PVI)成功率、手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、冷凍最低溫度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組靜脈PVI成功率無(wú)明顯差異(P>0.05)，CBA組各支靜脈手術(shù)時(shí)間及消融世間均短于RFCA組，冷凍所需的最低溫度低于RFCA組(均P<0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腦血管意外，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.274)。結(jié)論CBA與RFCA用于治療心房顫動(dòng)的PVI效果并無(wú)太大差異，但CBA的優(yōu)勢(shì)在于縮短了手術(shù)時(shí)間及消融時(shí)間，因此極大改善了患者預(yù)后，有利于患者的長(zhǎng)期恢復(fù)，有較高的安全性。雖然CBA臨床操作難度與RFCA較低，但臨床上還應(yīng)根據(jù)患者情況、醫(yī)院條件等選擇采用CBA還是RFCA。

冷凍球囊消融術(shù)；射頻消融術(shù)；心房顫動(dòng)；安全性

心房顫動(dòng)是心律失常的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，心室律紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成為其主要的病理生理特點(diǎn)〔1〕。藥物治療是目前治療心房顫動(dòng)的主要方法，但僅憑藥物治療不能根治，而且有部分患者對(duì)藥物治療的耐受性和依從性較差，易致殘、致死等〔2〕。近年來(lái)射頻消融術(shù)(RFCA)已應(yīng)用于心房顫動(dòng)的治療并取得了良好的效果，但治療效果各臨床試驗(yàn)報(bào)道不一。而冷凍球囊消融術(shù)(CBA)也逐漸受到國(guó)內(nèi)醫(yī)生關(guān)注并已在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用。RFCA治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)成功率高、療效確切，但其治療過(guò)程復(fù)雜，術(shù)中患者疼痛感明顯。相較而言，CBA成功率高、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小，因此成為陣發(fā)性房顫的新治療方法；但它對(duì)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)要求較高，術(shù)中輻射暴露較多及出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹等〔3〕。國(guó)內(nèi)外已有諸多CBA和RFCA治療房顫的臨床對(duì)照試驗(yàn)，但它們的安全性和有效性尚未得到確切的認(rèn)可且缺少系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本研究旨在對(duì)比分析CBA與RFCA治療心房顫動(dòng)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2015年6月荊州市第一人民醫(yī)院及上海市醫(yī)院，北京安貞醫(yī)院，上海胸科醫(yī)院收治的80例經(jīng)藥物治療失敗或效果不理想的老年心房顫動(dòng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用抗心律失常藥物治療無(wú)效或效果達(dá)不到預(yù)期；②無(wú)心房撲動(dòng)及其他心律失常病史；③入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部透視檢查無(wú)明顯異常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；②存在精神疾病或無(wú)法配合研究者。患者或家屬知情同意。其中男44例，女36例，年齡60～72〔平均(64.6±9.6)〕歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CBA組、RFCA組，每組40例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 CBA組采用CBA進(jìn)行治療，冷凍球囊導(dǎo)管系統(tǒng)的主要治療原理是系統(tǒng)中的冷凍球囊利用液態(tài)N2O氣化吸熱，使球囊內(nèi)部溫度降低，而低溫粘連可以使組織與球囊牢固而緊密地連接在一起，從而使細(xì)胞外基質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞得以完整保留，防止了血管內(nèi)血栓的形成，達(dá)到肺靜脈隔離(PVI)的目的〔4〕。手術(shù)過(guò)程中為了使患者鎮(zhèn)靜和止痛應(yīng)持續(xù)靜脈滴注咪達(dá)唑侖，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血氧等指標(biāo)，消融效果不佳的患者應(yīng)立即采用冷凍導(dǎo)管進(jìn)行線性消融。

RFCA組采用RFCA進(jìn)行治療，為了使肺靜脈與左心房完全電隔離，完成環(huán)肺靜脈電隔離，RFCA使用的是逐點(diǎn)消融的方式。通過(guò)交流電加熱與肺靜脈組織相連的消融導(dǎo)管頭端，產(chǎn)生的熱量將會(huì)在短時(shí)間迅速傳導(dǎo)至周?chē)鷰缀撩追秶?，利用周?chē)M織溫度的升高產(chǎn)生點(diǎn)狀透壁損傷，以此形成一個(gè)環(huán)狀損傷帶而達(dá)到PVI的目的〔5〕。但該項(xiàng)技術(shù)操作難度較大，消融時(shí)間長(zhǎng)。手術(shù)過(guò)程中采用冷鹽水進(jìn)行導(dǎo)管灌注，術(shù)中和術(shù)后給予抗凝藥物，一般術(shù)中采用肝素抗凝，術(shù)后則根據(jù)患者病情調(diào)整抗凝藥物，為了預(yù)防食管并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后口服質(zhì)子泵抑制劑4 w。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組PVI成功率、手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、冷凍最低溫度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括膈神經(jīng)麻痹、心包積液、左心房食管瘺、腦血管意外、肺靜脈狹窄等。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組靜脈消融相關(guān)指標(biāo)比較 兩組PVI成功率無(wú)明顯差異(P>0.05)，CBA組各支靜脈手術(shù)時(shí)間及消融世間均短于RFCA組，冷凍所需最低溫度低于RFCA組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 CBA組與RFCA組術(shù)后均未出現(xiàn)腦血管意外，并發(fā)癥發(fā)生率(7.5% vs 12.5%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.112，P=0.274)。其中膈神經(jīng)麻痹1 vs 2例、心包積液0 vs 1例，左心房食管瘺1 vs 1例，肺靜脈狹窄1 vs 1例。

表2 兩組靜脈消融相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

RFCA和CBA在國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)始應(yīng)用于臨床〔6〕。雖然RFCA可以作為心房顫動(dòng)的根治性治療手段，但因其操作難度高、手術(shù)人員培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)，所以臨床廣泛應(yīng)用受限。CBA不但操作技術(shù)難度較低，還可減少由于射頻能源所致的并發(fā)癥發(fā)生。雖然CBA可用于治療多種心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)等，但臨床應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)CBA存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔7〕，而且國(guó)內(nèi)關(guān)于CBA臨床應(yīng)用效果的研究報(bào)道并不多見(jiàn)。

CBA與RFCA治療心房顫動(dòng)在臨床上哪種治療方式更加優(yōu)秀還存在一些爭(zhēng)議，本研究結(jié)果提示CBA與RFCA的治療效果相比并無(wú)顯著差異，但CBA的優(yōu)勢(shì)在于使手術(shù)時(shí)間及消融時(shí)間相對(duì)縮短。因此也更提高了心房顫動(dòng)治療的有效性和安全性。CBA均勻徹底的消融病變組織，不但減輕了患者的疼痛而且對(duì)醫(yī)生的操作難度要求較低。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)腦血管意外，表明CBA可有效改善心房顫動(dòng)患者預(yù)后，能很大程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者后期的康復(fù)效果較好，有較高的安全性。由于CBA的安全性，其應(yīng)用范圍也在進(jìn)一步擴(kuò)大，但更需要臨床進(jìn)一步深入研究的是消融技術(shù)的完善、導(dǎo)管的改良以及其作用機(jī)制的相應(yīng)明確，為其長(zhǎng)期的安全性和有效性提供更多的臨床證據(jù)〔8〕。

1別立展，趙丹丹，黃春愷，等.心房顫動(dòng)的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(13)：2562-8.

2畢亞艷，吳 磊，樸晶燕，等.持續(xù)性心房顫動(dòng)患者無(wú)癥狀心房顫動(dòng)的發(fā)生情況及影響因素〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2010；14(3)：200-3.

3臧希文，齊向前.冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)在心房顫動(dòng)治療中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2014；54(38)：98-100.

4侯軍龍，魏亞靜.冷凍球囊消融術(shù)與射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)有效性和安全性的比較研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016；24(1)：111-4.

5潘 欣，王 承，張佑俊，等.支架術(shù)治療心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后嚴(yán)重肺靜脈狹窄的效果〔J〕.中華心血管病雜志，2014；42(10)：827-30.

6Brown JD，Shewale AR，Talbert JC，etal.Adherence to rivaroxaban，dabigatran，and apixaban for stroke prevention in incident，treatment-na?ve nonvalvular atrial fibrillation〔J〕.J Manag Care Spec Pharm，2016；22(11)：1319-29.

7董 靜，湯建民，劉鵬，等.老年心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的療效和安全性評(píng)價(jià)〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013；32(3)：241-5.

8蘇 晞，張勁林.冷凍消融治療心房顫動(dòng)的進(jìn)展及臨床評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015；23(4)：232-5.

楊沙寧(1972-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療、房顫射頻消融研究。

周忠泉(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科冠心病相關(guān)研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5044-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.040

〔2017-01-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)