魏巍+謝少龍+陳小云+林作俊

摘要：介紹謝少龍主任醫(yī)師治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)交流，該文從病因、病機(jī)及辨證論治、臨床經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：謝少龍；咳嗽；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R25611 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）10-0104-02

謝少龍，肇慶市中醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授。臨證30余載，臨床思想活躍，博古通今，致力于中醫(yī)的發(fā)展，四處尋求拜訪名醫(yī)，整理各家所長，驗(yàn)證于臨床，其在治療咳嗽病癥方面，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床取得了很好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

咳嗽，乃臨床常見病和多發(fā)病，可單獨(dú)發(fā)病，也可以在其他疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)，如心衰等，本文主要論述以咳嗽為主的疾病。臨床根據(jù)病因可以分為外感和內(nèi)傷，其中外感咳嗽較多。根據(jù)病程可以分為新咳，久咳和頑咳。近年來根據(jù)病因病程分為感染咳嗽和感染后咳嗽或感冒后咳嗽。臨床治療上中西醫(yī)各有千秋，但中醫(yī)方法更多，包括中藥、針灸、穴位貼敷、推拿等，更具特色。

1 病因病機(jī)

11 十咳九寒 謝老認(rèn)為，咳嗽臨證多以風(fēng)寒為主?？人圆∥辉诜?，與五臟六腑相關(guān)，外邪犯肺可以致咳，其它臟腑受邪，功能失調(diào)而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺，其中肺寒者多。新咳以外風(fēng)為主，兼夾寒、濕、燥、熱等，小兒則夾有食積，久咳、頑咳以內(nèi)風(fēng)為主，或者外風(fēng)未散而內(nèi)外風(fēng)邪相干為病。正如《景岳全書·咳嗽》所載“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，而近現(xiàn)代研究也證明了這一點(diǎn)。姜燕等[1]對200例感冒后咳嗽患者近行調(diào)查分析，其中風(fēng)寒束肺證最多，占425%，風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)邪犯肺證及風(fēng)燥犯肺證的人數(shù)相差不大，各占總?cè)藬?shù)的215%、190%和170%。究其原因考慮有以下兩個方面：一西藥中抗感染藥物廣泛應(yīng)用于呼吸道感染的治療，人體更易發(fā)生虛寒；二是市售治療呼吸道感染中成藥多具清熱解毒功效[2]，寒邪致病之人服用后，人體陽氣會進(jìn)一步的損傷，從而導(dǎo)致陽氣受寒閉阻，寒飲伏肺，引發(fā)咳嗽。

12 風(fēng)邪留戀，風(fēng)痰夾濕 謝老師認(rèn)為，咳嗽日久，必有風(fēng)。尤其是感冒后咳嗽久不愈，多見咽癢咳嗽，陣發(fā)性痙攣性咳嗽，無痰或者少許白痰，遇風(fēng)冷加重等特點(diǎn)，此乃正氣不足，風(fēng)邪留戀不解，引動肝風(fēng)，肝木侮金，內(nèi)外風(fēng)相引為患。

13 肺脾兩虛，正氣損傷 素體正氣虛弱或病久邪傷正氣，當(dāng)外邪侵襲人體，雖經(jīng)治療，正氣無力祛邪，外邪滯留機(jī)體，肺之宣肺肅降功能難以復(fù)序，導(dǎo)致咳嗽遷延難愈。正如清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中所說“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。若患者平素脾氣虧虛；或感冒后久咳不愈，肺氣耗散，肺氣不足，子犯母病，脾失健運(yùn)；或者過服苦寒中藥及抗生素，傷及胃氣，致使脾胃功能失調(diào)，脾土虛不能生肺金[8]。

2 辨證論治

21 辨寒熱為大法，望診咽喉定寒熱 咽喉為肺胃之門戶，三陰經(jīng)皆與咽喉相關(guān)，因此望診咽喉更能準(zhǔn)確反映機(jī)體陰陽寒熱的情況，不受環(huán)境干擾。望診之時做到以下幾點(diǎn)：（1）環(huán)境自然光充足，環(huán)境太陰暗，不利于看清楚咽喉的情況。（2）體位：坐立體位，患兒則由大人抱住并固定頭部，以免操作時患兒亂動壓舌板刮傷皮膚黏膜，面向光源處，醫(yī)者左手持壓舌板，右手持手電，雙手配合。（3）操作方法：患兒張口，醫(yī)生左手迅速用壓舌板壓下舌體內(nèi)2/3處，右手手電照射咽喉，四望診內(nèi)容包括：咽喉后壁、懸雍垂、扁桃體、軟腭（顏色、血絡(luò)、分泌物、潰瘍、水泡、濾泡、以及異物）等情況。謝老臨證之時必望診咽喉，通過四診配合望診咽喉確定寒熱證型，大方向明確，療效的大小就看兼癥及個人用藥經(jīng)驗(yàn)。

22 用藥以“輕”為要 輕，一是用藥量宜輕，正所謂“四兩撥千斤”；二是藥味不可過多，謝老師常跟我們說，傷寒論中大部分藥味都很少，而且能治療很多疑難雜癥，臨床上一般不超過12味中藥，雖然有“大方治大病”之說，但是普通門診用大方，一是加重患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，二是效果不一定好，藥味太多太雜，藥物之間的作用就復(fù)雜，最后效果難以確定，而且經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)藥物精簡療效一點(diǎn)都不遜色，反而更好，這也是為什么有那么多患者喜歡找老師看病的原因，簡便效廉，而且不難吃，這點(diǎn)小孩子最喜歡。

23 臨床常用基本方藥 謝老師在臨證根據(jù)咳嗽所兼證選用不同的方劑：以風(fēng)邪為主或兼夾寒、濕邪選用自擬宣肺化痰，見下。若風(fēng)熱為患，輕則桑菊、銀翹散加減使用，重則清金化痰湯，若患者舌苔厚膩色黃，咽喉充血（+），則首選甘露消毒丹清熱化濕利咽，待濕熱邪散盡方可據(jù)其脈證，知犯何逆，隨證治之；對于風(fēng)燥若是溫燥則以桑杏湯加減?；蚯逶锞确螠訙p使用，若是涼燥則用杏蘇散或華蓋散加減。對于小孩，多夾有食積，癥見舌苔白膩，舌質(zhì)淡者，以保和丸為底方進(jìn)行加減治療；謝老師非常重視病后的調(diào)護(hù)，充分結(jié)合內(nèi)經(jīng)理論，將養(yǎng)后天，固護(hù)脾胃，使脾后天之本健旺，達(dá)到“四季脾旺不受邪”的治病防病目的。在咳嗽恢復(fù)期，常用陳夏六君子湯進(jìn)行調(diào)護(hù)，平素結(jié)合藥膳飲食，配合中醫(yī)外治法，包括小兒推拿，艾灸等進(jìn)行防病保健，深受患者及家屬的歡迎。

3 自擬宣肺化痰湯

人體外受寒邪，內(nèi)傳于肺，若過食寒涼食藥導(dǎo)致寒飲之停于脾胃，肺胃之寒與外受之寒邪相摶，肺氣失宣肅，肺氣上逆作咳；土虛木乘，肝木乘機(jī)克土侮金，且風(fēng)為百病之長，風(fēng)氣通于肝，因此可見連續(xù)性咳嗽，或者夜晚咳嗽。土生金，脾土虛則肺氣不足，肺脾不足，水濕停為痰飲，故見咳嗽有痰色白或干咳無痰，舌質(zhì)淡，舌苔白厚，或薄白，脈滑或浮緊。適應(yīng)證：對咳嗽無論是外感還是內(nèi)傷，證屬風(fēng)邪為患，或夾痰夾濕者，無論老少皆有效。功效：疏風(fēng)理氣，燥濕化痰，解痙緩急。組成：以二陳湯和三拗湯為底，加僵蠶地龍黃芩瓜蔞皮。組方：薄荷、荊芥、杏仁、桔梗、瓜蔞皮、茯苓、陳皮、半夏、僵蠶、地龍、厚樸、黃芩。配伍意義：肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上一陰一陽，一表一里，互相交合，聯(lián)系密切，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散氣血津液，能夠促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排出。大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，也有利于肺氣的肅降。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，肺失宣發(fā)肅降之職，肺氣壅塞，而見胸滿喘咳氣上逆，本方用杏仁配厚樸宣暢氣機(jī)，合瓜蔞皮寬胸理氣通便，使肺與大腸各司其職。飲食所產(chǎn)生的水谷精微，由脾氣上輸于肺，通過肺的宣降而輸布周身。肺脾兩臟相互協(xié)調(diào)配合，互相為用，是保證津液正常運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。若脾失健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰，經(jīng)云“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，而見咳嗽痰多，陳皮辛散理氣，苦溫燥濕化痰并可以健脾，半夏辛溫，具有燥濕化痰降逆的功效，茯苓淡滲可以使痰濕從小便而出并具有健脾之功，三藥乃二陳湯之主藥意在燥濕化痰健脾利水，使已生之痰消，生痰之源絕。黃芩苦寒防諸溫散藥太過乃佐治之師，而痰之生因火煉而成，取其寒性以清火之余熱；甘草調(diào)和諸藥并具有止咳之功。僵蠶、地龍等蟲類藥物的應(yīng)用，使止咳之功大增。僵蠶出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，“蠶屬火，其性燥，燥能勝風(fēng)去濕”?！吨袊幍洹份d其具有息風(fēng)止痙、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)的功效?，F(xiàn)代藥理研究證明僵蠶具有抗凝、抗血栓、促纖溶、抗驚厥、催眠等作用[3]。地龍的提取溶液、熱浸液可以對小白鼠和家兔產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[4]，廣地龍次黃嘌呤具有顯著的舒張支氣管作用，并能拮抗阻滯胺及毛果蕓香堿對支氣管炎的收縮作用。葉天士說：“病久則邪風(fēng)混處期間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”，蟲性善行走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，搜風(fēng)透骨，在治療“風(fēng)”性疾病上有獨(dú)特的治療效果，非草木類藥物所能及。國醫(yī)大師朱良春非常喜歡用蟲類藥，其在治療咳嗽時經(jīng)常會用到僵蠶、地龍取其抗過敏解痙之功[5]?，F(xiàn)代研究表明僵蠶、地龍含有異種蛋白，具有腎上腺皮疹激素的作用和抗組胺作用，抑制支氣管炎平滑肌痙攣和巨噬細(xì)胞活性，降低氣道高反應(yīng)[6]，對感染后咳嗽氣道高反應(yīng)性引起的干咳有效[7]。諸藥合用則風(fēng)寒痰濕皆去，肺氣宣降功能復(fù)則，病乃愈。

4 病案舉例

玉某，女，58歲，2015年04月23日因“咳嗽1月”就診?；颊?月前清掃大街淋雨感冒后開始發(fā)熱、咳嗽、流涕，當(dāng)?shù)亻T診服藥后癥狀緩解，但仍有咳嗽，干咳為主，偶有少許白痰，遇冷則咳，自服生姜咳嗽減少，吃生冷油膩則咳嗽，無鼻塞流涕，舌質(zhì)淡紅，苔白稍干，左脈浮滑有力，左脈細(xì)滑。體檢：咽喉充血（-），雙肺呼吸音清。輔助檢查未做。中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)痰夾濕證），治以宣肺化痰止咳，方用宣肺化痰湯加減。薄荷（后下）10 g，荊芥（后下）10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，僵蠶（制）10 g，地龍（制）10 g，陳皮（制）6 g，水半夏6 g，甘草6 g，黃芩10 g，厚樸（制）10 g，山藥（河南淮山）15 g，白花蛇舌草30 g，2劑水煎服。2天后電話復(fù)診咳嗽已經(jīng)痊愈。

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