郭暉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 三明 365000）

間斷性血液透析和持續(xù)緩慢低效血液透析在心腎綜合征療效

郭暉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 三明 365000）

目的 探討心腎綜合征采用持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）和間斷性血液透析（IHD）治療的療效。方法 選取62例于2013年5月～2016年5月期間我院接收的心腎綜合征患者，按照治療方式不同分為IHD組（n=31）和SLED組（n=31），觀察兩組患者的療效及相關(guān)指標(biāo)在治療前后的變化。結(jié)果 兩組治療后的心功能改善療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)治療后，兩組患者BUN、NT-proBNP、Scr均較治療前明顯降低，LVEF明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，IHD組治療后HR、CVP、PAP較治療前下降，但組內(nèi)比較無明顯差異性，SLED組治療后上述指標(biāo)均較治療顯著下降（P＜0.05），且與IHD組比較有明顯差異性（P＜0.05）。結(jié)論 SLED與IHD治療心腎綜合征均能獲得較好的療效，但SLED血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，具有推廣價(jià)值。

心腎綜合征；IHD；SLED

心腎綜合征（CRS）是由于心排出量下降，嚴(yán)重心力衰竭引起的腎功能下降的一種臨床綜合征。由于CRS病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，臨床治療難度大，藥物治療雖然能取得一定療效，但其腎功能不全時(shí)，大劑量應(yīng)用可能會(huì)加重腎功能的損傷。目前臨床治療CRS主要采用血液透析，其包括持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）和間斷性血液透析（IHD），目前臨床關(guān)于這兩種方法的療效仍存在爭(zhēng)議。為此，本研究中資料回顧新分析，探討CRS采用SLED和IHD治療的療效，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取62例于2013年5月～2016年5月期間我院接收的心腎綜合征患者，患者均符合急性透析質(zhì)量倡議工作組（ADQI）制定的心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者心功能水平均在Ⅱ級(jí)以上，排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥感染、惡性腫瘤、心臟移植患者、結(jié)核、嚴(yán)重的肝臟疾病、甲狀腺疾??；有嚴(yán)重脫水、休克等血容量嚴(yán)重不足者；既往患有原發(fā)性腎臟疾病患者；入院時(shí)伴有其他外傷或進(jìn)行大外科手術(shù)者。按照治療方式不同分為IHD組（n=31）和SLED組（n=31）。IHD組中，女15例，男16例，年齡21～75歲，平均（42.8±6.9）歲，原發(fā)?。浩渲懈哐獕盒孕呐K病10例，冠心病15例，甲狀腺功能亢進(jìn)型心臟病1例，心瓣膜病變5例；SLED組中，女14例，男17例，年齡22～76歲，平均（42.9±7.1）歲，原發(fā)?。浩渲懈哐獕盒孕呐K病8例，冠心病16例，甲狀腺亢進(jìn)型心臟病1例，心臟瓣膜病變6例。在年齡、性別、原發(fā)病類型上，兩組心腎綜合征患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后予以吸氧、控制感染、抗心律失常、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、改善腎血流量等常規(guī)治療。血液透析：采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管作為血管通路，采用低分子鈣抗凝，劑量個(gè)體化。IHD組采用隔日透析，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，每次透析時(shí)間為4 h；SLED組采用每日透析，透析液流量200 mL/min，血流量150 mL/min，每次透析時(shí)間8 h，兩組治療周期均為1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能改善的療效評(píng)定[1]，顯效：心功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)以上，氣促、心悸癥狀明顯緩解；有效：患者心功能改善達(dá)Ⅰ級(jí)，心悸、氣促癥狀部分緩解；無效：患者心功能及臨床癥狀無改善，甚至病情進(jìn)一步惡化。本文將有效、顯效歸納為臨床有效。②患者血液透析前后記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVF）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。其中采用飛利浦IE33超聲診斷儀檢測(cè)PAP、LVEF；采用羅氏c8000檢測(cè)BUN、Scr；采用日本三菱PATHFAS檢測(cè)NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善的療效評(píng)定情況 兩組治療后的心功能改善療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.42，P＞0.05）,見表1。

表1 心功能改善的療效評(píng)定情況（n=31）Table 1 Evaluation of the improvement of cardiac function(n=31)

2.2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化 治療后，兩組患者BUN、NT-proBNP、Scr均較治療前明顯降低，LVEF明顯升高，差異具有顯著性（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化（x±s）Table 2 Changes of related indexes before and after treatment in two groups(x±s)

2.3 治療前后HR、CVP及PAP變化 IHD組治療后HR、CVP、PAP較治療前下降，但組內(nèi)比較無明顯差異性，SLED組治療后上述指標(biāo)均較治療顯著下降（P＜0.05），且與IHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 治療前后HR、CVP及PAP變化（±s）Table 3 Changes of HR,CVP and PAP before and after treatment(±s)

表3 治療前后HR、CVP及PAP變化（±s）Table 3 Changes of HR,CVP and PAP before and after treatment(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與IHD治療后比較，bP＜0.05

項(xiàng)目HR（次/min）PAP(mmHg)CVP(mmHg)治療后105.6±8.4ab 33.2±3.7ab 22.3±2.7ab IHD組（n=31）治療前112.1±10.6 36.6±3.7 25.6±2.1治療后111.2±10.6 36.2±3.4 25.1±1.9 SLED組（n=31）治療前112.8±9.5 36.1±4.2 25.6±2.4

3 討論

心臟與腎臟之間在諸多方面，如內(nèi)分泌、血液流變和免疫等都存在相互影響，二者存在較多相同的危險(xiǎn)因素。心腎綜合征患者由于腎功能不斷惡化，長(zhǎng)時(shí)間維持持續(xù)低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致大量水鈉潴留及酸堿平衡，心臟功能衰竭，對(duì)利尿藥和強(qiáng)心藥的反應(yīng)性降低，使腎臟損傷和心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，從而使患者心力衰竭加重，危及生命。在臨床治療上，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）具有心、腎保護(hù)作用，但對(duì)于老年患者，因?yàn)槟挲g因素，腎小球?yàn)V過率下降，大量使用此類藥物可加重腎臟的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不利影響。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可緩慢清除體內(nèi)多余液體，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效控制高分解代謝，維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡，且能夠改善心血管的穩(wěn)定性，使心功能有效改善[2]。但其治療費(fèi)用相對(duì)較高，且更適用于急性腎衰竭患者。

藥物治療效果不佳時(shí)，采用血液透析療法，對(duì)于心、腎功能的改善有較好的療效，且其治療費(fèi)用合理，患者多能接受。血液透析治療的方法分為SLED和IHD，而這種方法均能將小分子毒素及體內(nèi)的多余的液體清除，在藥物基本治療下，聯(lián)合IHD或SLED均能緩解改善各項(xiàng)心力衰竭、腎衰竭指標(biāo)，緩解CRS患者臨床癥狀。但I(xiàn)HD雖然能迅速清除大量水分，對(duì)小分子物質(zhì)清除率較高，能迅速糾正酸堿平衡紊亂及高鉀血癥，但對(duì)于心臟功能會(huì)產(chǎn)生不利影響，如在短時(shí)間內(nèi)將體內(nèi)大量液體清除可使血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激增加，長(zhǎng)期下來可引起血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)異常[3]。并且其透析材料不能有效清除中、大分子尿毒癥毒素，導(dǎo)致一些毒素，如B2微球蛋白等沉積于體內(nèi)引起淀粉樣變，透析還會(huì)引起肉毒堿等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，影響心肌代謝，均對(duì)心臟產(chǎn)生不利影響。而采用SLED是選擇低透析液流量及低血流量，通過延長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到緩慢清除水分、毒素的目的，其清除體內(nèi)多余液體是緩慢持續(xù)低效的，可避免IHD治療時(shí)引起的循環(huán)不穩(wěn)定情況，并且可避免大量液體在短時(shí)間內(nèi)清除造成腎灌注不足現(xiàn)象，相比于IHD，SLED更能保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，體內(nèi)多余液體、小分子毒性物質(zhì)在緩慢持續(xù)清除過程中，使容量負(fù)荷逐漸糾正，改善心功能，維持水、電解質(zhì)平衡，在清除水、小分子毒性物質(zhì)過程中低血壓發(fā)生率低，心率緩慢下降至平穩(wěn)，透析后血壓下降至平穩(wěn)，治療上能與IHD達(dá)到同樣的效果[4-5]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的心功能改善療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí) 治療后，兩組患者BUN、NT-proBNP、Scr均較治療前明顯降低，LVEF明顯升高，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見IHD與SLED均能有效治療CES，清除體內(nèi)液體及小分子毒素，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相一致[6-8]。此外，本研究還顯示，IHD組治療后HR、CVP、PAP較治療前下降，但組內(nèi)比較無明顯差異性，SLED組治療后上述指標(biāo)均較治療顯著下降（P＜0.05），且與IHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見患者HR、CVP、PAP在SLED治療后較IHD治療后平穩(wěn)下降，SLED較IHD能更平穩(wěn)脫水，生命體征平穩(wěn)，且其相比于CRRT治療費(fèi)用相對(duì)低廉，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，SLED與IHD治療心腎綜合征均能獲得較好的療效，但SLED血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，具有推廣價(jià)值。

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Clinical effect of IHD and SLED in the treatment of CRS

Guo Hui
(Nephrology Department of SanMing First Hospital of Fujian Medical University,Sanming,Fujian,365000,China)

Objective To explore the clinical effect of SLED(sustained low-efficiency dialysis)and IHD(intermittent hemodialysis)and in the treatment of CRS(cardio-renal syndrome).Methods 62 CRS patients treated from May 2013 to May 2016 in our hospital were selected.The subjects were divided into IHD group and SLED group according to the different therapies,31 cases each group.The clinical effect and index for two groups were observed.Results After treatment,the cardiac function for two groups was not significantly different;the index of BUN,NT-proBNP and Scr for two groups were lower than before;the index of LVEF for two groups was significantly higher than before(P＜0.05);after treatment,the index of HR,CVP and PAP for two groups were significantly lower than before(P＜0.05);the above index for SLED group and IHD group were significantly different(P＜0.05).Conclusion Both of the SLED and IHD have a better effect in the treatment of CRS.However,the hemodynamics index based on the SLED is more stable.It is worthy of clinical promotion.

CRS;IHD;SLED

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.009