鄧 亮 王雪海

不同淋巴結清掃方式治療胸中上段食管癌的療效及對預后的影響

鄧 亮 王雪海

目的探討不同淋巴結清掃方式治療胸中上段食管癌的臨床效果及對患者預后的影響。方法將134例胸中上段食管癌患者按淋巴結清掃方式不同分為觀察組(56例)和對照組(78例)，觀察組行三野淋巴結清掃術，對照組行二野淋巴結清掃術。比較兩組患者術后淋巴結病理檢查結果、術后并發(fā)癥情況及術后隨訪情況，檢測兩組患者術前及術后4個月乳酸脫氫酶(LDH)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)、癌胚抗原(CEA)水平。結果觀察組平均清掃淋巴結數(shù)(44.3±6.9)枚/例，淋巴結轉(zhuǎn)移度為10.9%，對照組平均清掃淋巴結數(shù)(38.3±5.4)枚/例，淋巴結轉(zhuǎn)移度為12.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組淋巴結轉(zhuǎn)移率為60.7%，顯著高于對照組的42.3%(P<0.05)；且觀察組有較高的頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率(21.4%)和上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移率(33.9%)，但與對照組上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移率(30.8%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥及圍術期死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4個月，觀察組LDH、NOS、CEA水平較對照組均顯著降低(P<0.05)，NO水平較對照組顯著升高(P<0.05)；觀察組術后1年生存率為96.3%，顯著高于對照組的85.5%(P<0.05)；觀察組術后1年頸部淋巴結復發(fā)率為1.9%，顯著低于對照組的11.8%(P<0.05)。結論三野淋巴結清掃術較二野淋巴結清掃術能更徹底清除頸部及上縱隔淋巴結，有利于提高胸中上段食管癌手術根治性和術后分期，減少術后局部復發(fā)，改善患者預后。

胸中上段食管癌；三野淋巴結清掃術；二野淋巴結清掃術；預后

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1478～1481)

近年來，隨著生活環(huán)境及飲食習慣等因素的改變，食管癌已經(jīng)成為胸外科臨床常見、多發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。目前的治療方式仍以手術根治性切除為主，然而我國食管癌外科治療總療效在近30余年基本處于平臺期，其5年生存率為15%～39%[2]。多種因素影響食管癌的發(fā)生發(fā)展，其中淋巴結復發(fā)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者預后的重要因素[3]。因此，對食管癌患者進行規(guī)范淋巴結清掃可一定程度上降低復發(fā)風險，但目前對于食管癌淋巴結清掃范圍仍然存在較大爭議[4]。因此，本研究選擇我院2012年1月至2014年4月收治的134例胸中上段食管癌患者作為研究對象，探討三野淋巴結清掃術與二野淋巴結清掃術治療胸中上段食管癌的臨床效果及對患者預后的影響，以期為胸段食管癌的手術治療提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2014年4月收治的胸中上段食管癌患者134例，均經(jīng)胃鏡及病理組織活檢確診，cTNM為Ⅰ～Ⅲ期。將患者按淋巴結清掃方式不同分為觀察組(行三野淋巴結清掃術)56例和對照組(行二野淋巴結清掃術)78例，其中，觀察組男性50例，女性6例；年齡36～70歲，平均(55.4±9.6)歲；腫瘤部位：胸上段29例，胸中段37例；TNM分期：T18例，T223例，T325例；分化程度：高分化10例，中分化25例，低分化21例。對照組，男性69例，女性9例；年齡38～70歲，平均(56.3±7.3)歲；病變部位：胸上段36例，胸中段42例；TNM分期：T111例，T230例，T337例；分化程度：高分化9例，中分化37例，低分化32例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①病理活檢確診；②排除遠處轉(zhuǎn)移；③術前未接受過化療、放療等輔助治療；④凝血功能正常，均能耐受手術；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①病理診斷結果為非鱗狀細胞癌者；②術前檢查頸部有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結者；③影像學檢查顯示氣管、支氣管、主動脈及心包等鄰近器官受侵者；④聲嘶或存在其它臟器原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及精神疾病者；⑤術前或術后接受化療、放療等輔助治療者；⑥存在胸外科手術及麻醉禁忌證者。

1.3 手術方法

兩組手術均由同一團隊的胸外科醫(yī)師在全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管下完成。三野淋巴結清掃手術方法：患者取健側(cè)臥位，經(jīng)右胸后外側(cè)切口經(jīng)第5肋間進胸，切除腫瘤及胸段食管，清掃全縱隔淋巴結。上腹正中切口進腹，游離胃并制成管狀，清掃腹腔淋巴結。據(jù)腫瘤位置上提管狀胃于右胸頂或左頸部行食管、管狀胃端側(cè)吻合。淋巴結清掃參照美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)食管淋巴結分布圖。三野淋巴結清掃范圍：胸腔淋巴結包括上縱隔的左右喉返神經(jīng)旁、氣管旁、上段食管旁、主動脈窗、前縱隔淋巴結；中縱隔的中段食管旁、隆突下、左右主支氣管旁淋巴結；下縱隔的下段食管旁、右下肺韌帶及膈肌旁淋巴結；腹腔淋巴結包括左右賁門旁、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及腹腔動脈旁淋巴結；頸部淋巴結包括左、右頸段喉返神經(jīng)旁及鎖骨上淋巴結。觀察組另取下頸部衣領狀切口清掃雙側(cè)下頸部淋巴結。對照組淋巴結清掃范圍同三野淋巴結清掃范圍，行胸腔及腹腔淋巴結清掃。

1.4 觀察指標

①術后淋巴結病理檢查結果：比較兩組患者術后淋巴結切除及轉(zhuǎn)移情況；②術后并發(fā)癥：比較兩組患者術后手術相關并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥及圍術期死亡率發(fā)生情況；③血清學指標：手術前及術后4個月，采用全自動生化儀檢測兩組患者乳酸脫氫酶(LDH)水平，采用化學法測定兩組患者一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)水平，采用放射免疫分析法測定兩組患者癌胚抗原(CEA)水平[5]；④術后隨訪：釆用每4～6個月至少門診復查1次的方法進行術后隨訪，觀察兩組患者腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率和生存率。術后生存時間，以手術日至患者死亡或末次隨訪所經(jīng)歷的時間計算。隨訪時間截至2016年4月30日。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后淋巴結病理檢查結果比較

觀察組共清掃淋巴結2480枚，平均清掃(44.3±6.9)枚/例，術后病理證實淋巴結轉(zhuǎn)移270枚，轉(zhuǎn)移度為10.9%(270/2480)。對照組共清掃淋巴結2987枚，平均清掃(38.3±5.4)枚/例，術后病理證實淋巴結轉(zhuǎn)移358枚，轉(zhuǎn)移度為12.0%(358/2987)。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組淋巴結轉(zhuǎn)移34例，轉(zhuǎn)移率為60.7%(34/56)，對照組淋巴結轉(zhuǎn)移33例，轉(zhuǎn)移率為42.3%(33/78)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組有較高的頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率[21.4%(12/56)]和上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移率[33.9%(19/56)]，但與對照組上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移率[30.8%(24/78)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術后喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥及圍術期死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組患者手術前后LDH、NO、NOS、CEA水平比較

術后4個月，兩組患者LDH、NOS、CEA水平較術前均降低(P<0.05)，NO水平較術前升高(P<0.05)，且觀察組改善更明顯(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后近期并發(fā)癥情況比較(例，%)

表2 兩組患者手術前后LDH、NO、NOS、CEA水平比較

注：與術前比較，*為P<0.05；與對照組比較，#為P<0.05。

2.4 兩組患者術后隨訪情況比較

兩組患者術后隨訪時間均≥1年，觀察組失訪2例，對照組失訪2例。觀察組術后1年生存率為96.3%(52/54)，對照組為85.5%(65/76) ， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1年頸部淋巴結復發(fā)率為1.9%(1/54)，對照組為11.8%(9/76)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1年上縱隔淋巴結復發(fā)率5.6%(3/54)，對照組為6.6%(5/76)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率達6.45%，死亡率達7.81%[6]。經(jīng)過70余年的發(fā)展，我國在食管癌的診斷和治療方面均取得了很大的進步，但遠期療效仍欠佳，除了與腫瘤的生物學性狀密切相關外，其重要原因就是頸部、上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移與復發(fā)[7]。區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的擴散方式，食管淋巴管網(wǎng)主要位于黏膜下層的疏松結締組織中，向外穿越食管壁引流至食管旁淋巴結，并借縱向交通支分別向上引流至上縱隔及頸淋巴結，向下引流至腹腔淋巴結。因此，侵及黏膜下層的食管癌就有可能發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移[8]。通常情況下，食管癌細胞首先轉(zhuǎn)移至距腫瘤最近的食管旁淋巴結，并逐次向上下擴散。但由于癌細胞團對淋巴管的阻塞以及不同區(qū)域淋巴結管網(wǎng)之間的交通，“跳躍”式的淋巴結轉(zhuǎn)移在食管癌患者中并不少見[9]。手術中，術者憑肉眼無法確定區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移與否，因此徹底清掃食管引流區(qū)域淋巴結有助于減少腫瘤細胞殘留及降低食管癌術后局部復發(fā)率，對于提高腫瘤分期的準確性及指導術后的多學科綜合治療方案也有極其重要的意義，這也是部分學者主張頸、胸、腹三野淋巴結清掃的理論基礎[10]。

三野淋巴結清掃術與二野淋巴結清掃術的主要區(qū)別在于頸部淋巴結的清掃與否[11]。研究表明，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術能夠更徹底地清除頸部及上縱隔淋巴結，從而有效控制術后局部復發(fā)率，顯著提高患者術后生存率。本研究結果顯示，觀察組術后1年生存率為96.3%，明顯高于對照組的85.5%(P<0.05)，觀察組術后1年頸部淋巴結復發(fā)率為1.9%，明顯低于對照組的11.8%(P<0.05)。但由于三野淋巴結清掃手術范圍大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，國內(nèi)對該術式尚存在爭議，限制了該術式在國內(nèi)的普及。三野淋巴清掃術最常見的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。目前，隨著手術技巧及圍手術期護理水平的提高，三野淋巴結清掃術術后并發(fā)癥已明顯下降。本研究結果顯示，兩組患者術后各并發(fā)癥及圍術期死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率均較高?？梢姾矸瞪窠?jīng)損傷主要發(fā)生在上縱隔左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結清掃時，在二野淋巴結清掃的基礎上增加頸部淋巴結清掃并不顯著增加手術并發(fā)癥。

LDH作為糖代謝的重要酶類，主要分布在人體的心臟、肝臟及腎臟中，是人體細胞代謝過程中的敏感指標[5]。NO具有多種生物學活性，在NOS作用下由L-精氨酶轉(zhuǎn)化而來，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集等作用。NOS是生成NO的關鍵酶，NOS能激活和誘生酶介損傷血管內(nèi)皮細胞并產(chǎn)生大量的NO共同產(chǎn)生病理反應[5]。CEA來源于人內(nèi)胚層上皮組織，廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌組織中，是一種廣譜的消化道腫瘤標志物。研究[12]表明，消化系統(tǒng)腫瘤患者血清中CEA異常增高，CEA在腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用。本研究結果顯示，觀察組LDH、NOS、CEA水平顯著低于對照組(P<0.05)，NO水平顯著高于對照組(P<0.05)，提示三野淋巴結清掃術對腫瘤細胞的清除效果更好，可有效降低患者術后腫瘤惡性程度及復發(fā)可能性，改善患者術后缺血缺氧狀態(tài)。

綜上所述，三野淋巴結清掃術較二野淋巴結清掃術能更徹底清除頸部及上縱隔淋巴結，有助于提高胸中上段食管癌手術根治性和術后病理分期，減少術后局部復發(fā)，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

[1] 毛友生,赫 捷,薛 奇,等.全國食管癌規(guī)范化診治推廣之路〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013,16(9):801-804.

[2] Scarpa M,Cagol M,Bettini S,et al.Overweight patients operated on for cancer of the esophagus survive longer than normal-weight patients 〔J〕.J Gastrointest Surg,2013,17(2):218-227.

[3] 王 虎,郝安林,王衛(wèi)杰.胸中下段食管鱗狀細胞癌標準二野清掃與全二野淋巴結清掃術預后分析〔J〕.重慶醫(yī)學,2016,45(1):103-105.

[4] 毛友生,赫 捷,程貴余,等.食管癌分期與治療的共識、爭議和建議〔J〕.中國癌癥雜志,2011,21(7):511-517.

[5] 黃 智.術中不同淋巴結清掃方式對胸中上段食管癌患者預后的影響〔J〕.海南醫(yī)學院學報,2016,22(3):292-295.

[6] 喬友林.食管癌流行病學研究的重要里程碑〔J〕.中國腫瘤臨床,2016,43(12):500-501.

[7] 佟 倜,曹 彬.胸中上段食管癌三野淋巴結清掃及二野淋巴結清掃臨床療效比較〔J〕.吉林大學學報(醫(yī)學版),2012,38(4):792-795.

[8] 唐小軍,王小勇,劉高華.Ivor-Lewis手術治療食管癌安全性和淋巴結清掃效果的評價〔J〕.華西醫(yī)學,2016,31(4):659-662.

[9] Blom RL,Lagarde SM,Klinkenbijl JH,et al.A high body mass index in esophageal cancer patients does not influence postoperative outcome or long-term survival 〔J〕.Ann Surg Oncol,2012,19(3):766-771.

[10] 柳碩巖,朱坤壽,鄭慶豐,等.三野與二野淋巴結清掃對胸段食管鱗癌患者術后生存的影響〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2014,30(11):645-648.

[11] 蔡彥力,鄭 勇,黃進啟,等.胸中上段食管癌淋巴結三野清掃術與完全二野清掃術比較〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(5):506-508.

[12] 王美鈞,鄭鈞元,陳 鑫,等.探討Cyfra21-1和CEA及CA125聯(lián)合檢測對食管癌診斷及分期的意義〔J〕.湖北醫(yī)藥學院學報,2016,35(2):119-122.

(編輯：吳小紅)

TheEffectandPrognosisofPatientswithDifferentLymphNodeDissectionintheTreatmentofUpperThoracicEsophagealCarcinoma

DENGLiang,WANGXuehai.

AnzhouDistrictPeople'sHospital,Mianyang622651

ObjectiveTo investigate the effect of different methods of lymph node dissection on prognosis of patients with thoracic esophageal carcinoma.Methods134 cases of patients with thoracic esophageal carcinoma with lymph node dissection were divided into the observation group(56 cases) and the control group(78 cases).The observation group underwent 3-field lymph node dissection,the control group underwent 2-field lymph node dissection.The postoperative lymph node pathological examination results,postoperative complications and postoperative follow-up were compared between the 2 groups.The levels of CEA,NO,NOS and LDH were detected before and after operation in the 2 groups.ResultsThe average number of lymph nodes in the observation group(44.3±6.9),the degree of lymph node metastasis was 10.9%;The average number of lymph nodes in the control group(38.3±5.4),the degree of lymph node metastasis was 12%.There was no significant difference between the 2 groups(P>0.05);The lymph node metastasis rate(60.7%) in the observation group was significantly higher than that of the control group(42.3%)(P<0.05);The observation group cervical lymph node metastatic rate was 21.4 %;There was no significant difference between the upper mediastinal lymph node metastasis rate(33.9%) in the observation group and the control group(30.8%)(P>0.05);There was no significant difference in postoperative recurrent laryngeal nerve injury,anastomotic leakage,respiratory system complications,cardiovascular complications and perioperative mortality in the 2 groups(P>0.05);After 4 months,the levels of LDH,NOS and CEA in the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),and the level of NO was significantly higher than that of the control group(P<0.05);The postoperative 1-year survival rate(96.3%) in the observation group was significantly higher than that of the control group(85.5%)(P<0.05);The recurrence rate of cervical lymph nodes(1.9%) in the observation group was lower than that of the control group(11.8%)(P<0.05).Conclusion3-field lymph node can thoroughly remove neck and upper mediastinum lymph nodes than 2-field lymph node dissection,improve the resection of upper thoracic esophageal carcinoma operation and operation stage,reduce postoperative local recurrence and improve the prognosis of the patients.

Thoracic esophageal carcinoma;3-field lymph node dissection;2-field lymph node dissection;Prognosis

622651 四川省綿陽市安州區(qū)人民醫(yī)院(鄧 亮)；610072 四川省人民醫(yī)院(王雪海)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.025

R735.1

A

1001-5930(2017)09-1478-04

2016-09-08

2017-05-02)