葉 松

ERAS對(duì)青中年胃癌手術(shù)治療近遠(yuǎn)期療效的影響分析

葉 松

目的探討加速康復(fù)外科(ERAS)理念對(duì)青中年胃癌手術(shù)治療近遠(yuǎn)期療效的影響。方法將85例青中年胃癌患者按入院時(shí)間不同隨機(jī)分為2組，對(duì)照組為38例，實(shí)驗(yàn)組為47例。對(duì)照組接受傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理，而實(shí)驗(yàn)組則接受加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理。記錄并觀(guān)察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用以對(duì)比分析不同圍手術(shù)期處理方式的近期療效；通過(guò)電話(huà)、門(mén)診復(fù)診、上門(mén)回訪(fǎng)等方法進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解2組患者的生存狀態(tài)及生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)估，以對(duì)比分析不同圍手術(shù)期處理方式的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)縮短，術(shù)中出血量相對(duì)減少，住院費(fèi)用相對(duì)降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的3年生存率是47.37%，實(shí)驗(yàn)組的3年生存率是68.09%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.383，P=0.066)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組整體健康及生活質(zhì)量量表評(píng)分和功能量表評(píng)分相對(duì)升高，而癥狀量表評(píng)分和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分相對(duì)減低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論加速康復(fù)外科的圍手術(shù)處理不僅可以?xún)?yōu)化手術(shù)過(guò)程、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快恢復(fù)進(jìn)程，還可提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

加速康復(fù)外科；青中年胃癌；術(shù)后并發(fā)癥；生活質(zhì)量；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1511～1514)

我國(guó)胃癌的發(fā)病率及死亡率呈加速上升趨勢(shì)，2009年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：發(fā)病率排名第2，死亡率排名第3，且日趨年輕化[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，胃癌的治療方式也不斷刷新，包括腹腔熱灌注化療、同步放化療、分子靶向治療和介入治療等，但手術(shù)治療仍是其主要治療方式[2]。盡管如此，圍手術(shù)期處理方式不同，其療效差異顯著。為優(yōu)化圍手術(shù)期的處理以提高手術(shù)療效，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)應(yīng)勢(shì)而出。本研究擬探討加速康復(fù)外科在圍手術(shù)期對(duì)近遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后病理診斷確診為胃癌的患者；②屬于中青年患者，即年齡在20～60歲范圍內(nèi)；③首次發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)前未接受任何治療且接受手術(shù)治療的患者；④依從性良好的患者；⑤家屬及患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)絕對(duì)禁忌證者；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移者；③具有精神病史或家族史者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2014年2月于我院進(jìn)行診治的85例青中年胃癌患者作為研究對(duì)象，按入院時(shí)間不同隨機(jī)分為2組，對(duì)照組為38例，實(shí)驗(yàn)組為47例。對(duì)照組中男性26例，女性12例；平均年齡(43.23±12.33)歲；腫瘤直徑大小(4.12±0.93)cm；病理類(lèi)型：管狀腺癌15例、乳頭狀腺癌8例、黏液腺癌5例、其他10例；分化程度：低分化 13例，中-高分化25例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)28例、(Ⅲ+Ⅳ)10例。實(shí)驗(yàn)組中男性32例，女性15例；平均年齡(45.21±14.26)歲；腫瘤直徑大小(3.97±1.03)cm；病理類(lèi)型：管狀腺癌 19例、乳頭狀腺癌10例、黏液腺癌7例、其他11例；低分化 18例，中-高分化29例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)35例、(Ⅲ+Ⅳ)12例。2組患者在性別分布、平均年齡、腫瘤直徑大小、病理分型分布、分化程度分布及TNM分期分布等臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理，而實(shí)驗(yàn)組則接受加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理。

傳統(tǒng)概念下的圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前：①給予常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②術(shù)前禁飲食情況：術(shù)前12 h禁食、術(shù)前8 h禁水；③胃腸減壓：手術(shù)當(dāng)天立即放置鼻胃管；④以腹腔鏡手術(shù)為主，必要時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)；⑤術(shù)前常規(guī)服用口服瀉藥或灌腸備腸；⑥常規(guī)麻醉。(2)術(shù)中：①常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)控；②常規(guī)給予輸液，未給予特殊控制，以20 ml/(kg×h)開(kāi)始，2 h后維持在10～12 ml/(kg×h)至手術(shù)結(jié)束；③常規(guī)放置腹腔引流及尿道引流。(3)術(shù)后：①術(shù)后常規(guī)巡視、換藥，未給予系統(tǒng)的疼痛處理方式；②飲食控制：常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)3～5天至肛門(mén)排氣，拔除鼻胃管逐步給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食適量，未給予系統(tǒng)飲食指導(dǎo)；③術(shù)后48 h后可考慮拔除導(dǎo)尿管；④術(shù)后24～48 h后方可下床活動(dòng)；⑤無(wú)明確的出院標(biāo)準(zhǔn)。

在以上基礎(chǔ)上的加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前：①仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，制備詳細(xì)且具備個(gè)體化特色的手術(shù)方案，以提高術(shù)后患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)增加術(shù)前宣教內(nèi)容，重點(diǎn)介紹手術(shù)方案及其它治療方案以便患者更好地配合治療以促進(jìn)康復(fù)；②對(duì)于術(shù)前飲食情況，術(shù)前12 h禁止自行飲食，但可在術(shù)前12 h給予患者800 ml碳水化合物飲品(12.5%)，在術(shù)前2～4 h給予患者400 ml同樣飲品；③為患者制備合適的麻醉方案及應(yīng)急方案，中胸段硬膜外阻滯是一種合適的麻醉方式，以抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，能更快地蘇醒，且腸功能恢復(fù)更快；④取消術(shù)前常規(guī)備腸。(2)術(shù)中：①增加對(duì)體溫的監(jiān)控，囑醫(yī)護(hù)人員每隔半個(gè)小時(shí)感觸患者體溫，避免低體溫對(duì)凝血機(jī)制和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響；②有詳細(xì)的手術(shù)警備方案；③控制術(shù)中液體及鈉鹽的輸入量，減少?lài)中g(shù)期液體過(guò)負(fù)荷和心肺過(guò)負(fù)荷，以減少術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后：①制備完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，是加速外科康復(fù)的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。加速外科康復(fù)提倡采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以NSAIDs類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，以避免其所導(dǎo)致的腸麻痹等，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)；②系統(tǒng)規(guī)范術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。無(wú)證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的，加速康復(fù)外科鼓勵(lì)胃癌患者術(shù)后早期進(jìn)食，術(shù)后 4 h拔除鼻胃管開(kāi)始補(bǔ)充流質(zhì)飲食，并逐步變?yōu)榘肓髻|(zhì)及固體飲食，回家后仍需注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充；③估計(jì)患者比傳統(tǒng)方案更早期活動(dòng)，麻醉清醒后可立即在床上進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，于術(shù)后8～12 h開(kāi)始下床活動(dòng)；④早期拔除導(dǎo)尿管；⑤制定詳細(xì)出院標(biāo)準(zhǔn)：等術(shù)后1周后飲食、腸胃等功能基本恢復(fù)正常，且無(wú)明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥等已被控制后可請(qǐng)求出院。

1.4 隨訪(fǎng)

從患者出院開(kāi)始，通過(guò)電話(huà)、門(mén)診復(fù)診、上門(mén)回訪(fǎng)等方法進(jìn)行隨訪(fǎng)，共計(jì)3年。第1年每隔3月隨訪(fǎng)1次，第2年每隔半年隨訪(fǎng)1次，此后每隔1年隨訪(fǎng)1次。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

記錄并觀(guān)察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用以對(duì)比分析不同圍手術(shù)期處理方式的近期療效；隨訪(fǎng)了解2組患者的生存狀態(tài)及生活質(zhì)量[采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(QLQ-C30)]以對(duì)比分析不同圍手術(shù)期處理方式的遠(yuǎn)期療效。

1.6 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(QLQ-C30)[3]是由歐洲癌癥研究和治療組織(european organizafion for research and treatment of cancer,EORTC)專(zhuān)門(mén)為癌癥制定的問(wèn)卷。該問(wèn)卷共30個(gè)條目，包括1個(gè)整體健康和生活質(zhì)量量表、5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)和6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)影響)。整體健康、生活質(zhì)量量表及功能量表得分越高，說(shuō)明患者功能狀態(tài)越好；而癥狀量表和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目得分越高，則提示癥狀越重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的近期療效比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)縮短，術(shù)中出血量相對(duì)減少，住院費(fèi)用相對(duì)降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用的比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為57.89%(22/38)，實(shí)驗(yàn)組為25.53%(12/47)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.169，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(例，%)

2.3 2組患者遠(yuǎn)期療效比較

對(duì)照組的3年生存率是47.37%，實(shí)驗(yàn)組的3年生存率是68.09%，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組生存情況相對(duì)更好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.383，P=0.066)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組整體健康及生活質(zhì)量量表評(píng)分和功能量表評(píng)分相對(duì)升高，而癥狀量表評(píng)分和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分相對(duì)減低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較

3 討論

任何外科手術(shù)方式，即使是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)較大的外來(lái)刺激，會(huì)激活患者的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的康復(fù)[4]。而加速康復(fù)外科是建立在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員等多學(xué)科共同合作的基礎(chǔ)上，旨在最低限度地降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)患者康復(fù)[5]。與傳統(tǒng)理念比較，加速康復(fù)外科的爭(zhēng)議主要在以下幾個(gè)方面：①術(shù)前是否常規(guī)清潔腸道；②術(shù)前禁飲食的具體情況；③術(shù)前是否常規(guī)放置鼻胃管；④是否關(guān)注麻醉，以制定個(gè)體化麻醉方案；⑤術(shù)中是否有限制液體輸入及患者體溫關(guān)注；⑥術(shù)后早期飲食、活動(dòng)的具體情況等[6-7]。本研究則采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，擬對(duì)以上情況的具體實(shí)施效果進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理比較，加速康復(fù)外科處理取得了不錯(cuò)的療效：與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)縮短，術(shù)中出血量相對(duì)減少，住院費(fèi)用相對(duì)降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明加速康復(fù)外科在促進(jìn)患者康復(fù)上效果顯著，且并未給患者帶來(lái)不利健康的事件，而是降低了其術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，這與王公平[8]和Bruna Esteban M等[9]的研究結(jié)果高度一致，再次證實(shí)了加速康復(fù)外科的安全性及有效性。遠(yuǎn)期療效：實(shí)驗(yàn)組的3年生存率是68.09%略高于對(duì)照組(47.37%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.383，P=0.066)，這可能是因?yàn)闃颖玖坎蛔慊蛘叽嬖诘赜虿町?，但加速康?fù)外科在改善患者預(yù)后方面的潛力已體現(xiàn)出來(lái)，可加大樣本量進(jìn)行研究。此外，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后生活質(zhì)量大大改善：整體健康及生活質(zhì)量量表評(píng)分和功能量表評(píng)分相對(duì)升高，而癥狀量表評(píng)分和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分相對(duì)減低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與王東升等[10]的結(jié)果部分一致?？偟膩?lái)說(shuō)，加速康復(fù)外科的遠(yuǎn)期療效研究不多，待各位學(xué)者繼續(xù)探索。

綜上，加速康復(fù)外科的圍手術(shù)處理不僅可以?xún)?yōu)化手術(shù)過(guò)程、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快恢復(fù)進(jìn)程，還可提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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(編輯：甘艷)

EffectofERASonShort-termandLong-termEfficacyofSurgicalTreatmentforYoungandMiddle-agedPatientswithGastricCancer

YESong.

ShuyangPeople'sHospital,Shuyang,223600

ObjectiveTo explore the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS)on short-term and long-term efficacy of surgical treatment for young and middle-aged patients with gastric cancer.Methods85 young and middle-aged patients with gastric cancer were randomly divided into 2 groups according to the time of admission,the control group was 38,and the experimental group was 47.The control group

the traditional perioperative management,while the experimental group received accelerated rehabilitation surgery in the perioperative management.Operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,length of stay and cost of the 2 groups were recorded and compared;all patients were followed up by telephone,outpatient visits,home visits and other methods to understand and compare the survival and quality of life(QLQ-C30) in the 2 groups.ResultsCompared with the control group,the operation time,hospitalization time,the intraoperative blood,the hospitalization expenses and the incidence of postoperative complications in the experimental group were lower,the differences were statistically significant (P<0.05).3-year survival rate of the control group was 47.37%,but the survival rate of the experimental group was 68.09%,it was obvious that the survival rate of the experimental group was higher than that of the control group,but the difference was not statistically significant (χ2=3.383,P=0.066).Compared with the control group,the overall health and quality of life score and function score were more increased in the experimental group,and the symptom scale and single measurement score were more decreased,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionERAS can optimize the operation process,reduce postoperative complications,speed up the recovery process, and can improve the quality of life and survival rate.

Enhanced recovery after surgery(ERAS);Young and middle-aged gastric cancer;Postoperative complications;Quality life;Survival rate

223600 江蘇省沭陽(yáng)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.034

R735.2

A

1001-5930(2017)09-1511-04

2017-04-07

2017-05-23)