姜 路,張向文,韓 堯,黃 河,張濤濤,李文斌,祖 國(guó)
(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116044;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 胃腸二科,遼寧 大連 116033)
姜 路(1990-),男,碩士研究生。E-mail:350529516@qq.com
張向文,主任醫(yī)師。E-mail:dr-zhang@hotmail.com
病例報(bào)告
10.11724/jdmu.2017.05.26
闌尾子宮內(nèi)膜異位1例
姜 路1,2,張向文2,韓 堯1,2,黃 河1,2,張濤濤2,李文斌2,祖 國(guó)2
(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116044;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 胃腸二科,遼寧 大連 116033)
闌尾炎;子宮內(nèi)膜異位;手術(shù)治療
患者,女,22歲,以“間斷性右下腹痛6個(gè)月,再發(fā)疼痛8 h”為主訴于2013年4月21日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院?;颊哂谌朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛,伴有惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn),后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。于我院急診行腹部CT示:闌尾炎可能,可見(jiàn)糞石。行抗炎對(duì)癥治療后腹痛癥狀緩解。6個(gè)月來(lái)間斷出現(xiàn)右下腹疼痛,經(jīng)抗炎治療后均可緩解。8 h前患者再次出現(xiàn)右下腹疼痛,遂來(lái)我院急診就診,急診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入我科。入院時(shí)查體:T:36.7 ℃,P:70次/min,R:18次/min,BP:120/80 mmHg,神志清楚,表情痛苦,心肺未及明顯異常,腹部平坦,腹肌軟,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕度壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/min。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù):8.06×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:57.70%,淋巴細(xì)胞百分比:34.30%。患者既往體健。15歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期26~30 d,經(jīng)期3~5 d,月經(jīng)量略增多,月經(jīng)時(shí)有腹痛,末次月經(jīng)為2013年3月28日,未婚,未孕。2013年4月21日術(shù)前檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌證,遂于全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù),術(shù)中見(jiàn):闌尾及周圍盲腸、回盲部充血、水腫,闌尾完整無(wú)破潰,大小約8.0 cm×1.0 cm,闌尾漿膜未見(jiàn)隆起及潰瘍,距闌尾根部遠(yuǎn)端約0.3 cm處圈套器套扎闌尾根部,完整切除闌尾,肉眼觀察闌尾未見(jiàn)異常。術(shù)后抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療,術(shù)后恢復(fù)滿意,于2013年4月25日順利出院。術(shù)后病理:大體見(jiàn):闌尾長(zhǎng)約7 cm,直徑 0.6 cm,漿膜黏膜灰白。鏡下見(jiàn):可見(jiàn)黏膜及黏膜下層可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),闌尾漿膜可見(jiàn)少量子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì),病理診斷:慢性闌尾炎,闌尾漿膜符合子宮內(nèi)膜異位改變(見(jiàn)圖1~2)。明確診斷后告之患者,并請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診:結(jié)合患者病史不排除患者闌尾子宮內(nèi)膜異位為子宮內(nèi)膜異位而來(lái),建議完善婦科B超及CA199、CA125等相關(guān)檢查,必要時(shí)可行腹腔鏡檢查確診和完善肺、盆腔CT等檢查明確有無(wú)其它部位的異位灶,但患者拒絕,現(xiàn)仍對(duì)患者進(jìn)行隨訪中,患者目前仍未婚,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
圖1 術(shù)后病理圖片示慢性闌尾炎Fig 1 Pathology specimen showing chronic appendicitis
圖2 闌尾漿膜(白色箭頭)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)(黑色箭頭)Fig 2 Endometrial glands and mesenchyme(black arrow) were seen in the membranae serosa of appendix(white arrow)
急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病之一,也是最多見(jiàn)的急腹癥,而子宮內(nèi)膜異位癥以盆腔腹膜和生殖器官多為常見(jiàn),子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在腸道的幾率為5.4%。闌尾子宮內(nèi)膜異位罕見(jiàn),約占腸道子宮內(nèi)膜異位癥的13.5%[1];該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)等[2]。近年來(lái),有人提出女性生殖道異常和外科手術(shù)種植也可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位[3-4]。本例患者術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)位于闌尾漿膜,其可能為上皮化生的結(jié)果,也不排除為異位的結(jié)果[5-6]。
闌尾子宮內(nèi)膜異位可表現(xiàn)與患者月經(jīng)密切相關(guān)的腹痛,闌尾子宮內(nèi)膜異位引起闌尾炎可能為異位子宮內(nèi)膜刺激闌尾腔反復(fù)出血導(dǎo)致闌尾腔纖維化,進(jìn)而使闌尾腔狹窄、攣縮、甚至堵塞[7]。本病術(shù)前確診較為困難,無(wú)特異性指標(biāo),也有研究表明炎癥細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位的患者中比單純闌尾炎的患者高,月經(jīng)前后行闌尾彩超和CT可見(jiàn)闌尾腫塊變化及CA199聯(lián)合CA125可提高準(zhǔn)確率,有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生對(duì)此病的診斷率為75%,經(jīng)驗(yàn)不足的診斷率較低,約20%[7]。闌尾子宮內(nèi)膜異位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡和術(shù)后病理。而本病例患者的白細(xì)胞正常,未行CA199、CA125檢測(cè)及月經(jīng)前后闌尾彩超和CT檢查,術(shù)后追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)近6個(gè)月來(lái)確實(shí)有月經(jīng)期右下腹疼痛,術(shù)前診斷慢性闌尾炎急性發(fā)作。闌尾子宮內(nèi)膜異位治療上以手術(shù)切除為主,該病預(yù)后良好,但需注意的是術(shù)中盡可能保證闌尾的完整性。本例患者術(shù)中行完整的闌尾切除,術(shù)后恢復(fù)較好,目前持續(xù)隨訪中,隨訪已3年余,預(yù)后較好。通過(guò)本病例的分析我們有以下總結(jié):月經(jīng)期伴有右下腹痛的闌尾炎應(yīng)考慮到本病的可能,行手術(shù)切除治療時(shí)需要保證闌尾的完整性,對(duì)于闌尾子宮內(nèi)膜異位我們應(yīng)不僅僅滿足于已發(fā)的病灶,需結(jié)合檢查考慮到是否同時(shí)存在子宮內(nèi)膜異位及其它部位也有異位發(fā)生的可能。對(duì)任何闌尾切除術(shù),術(shù)中一定要詳細(xì)檢查闌尾及周圍組織是否有異常,必要時(shí)可行術(shù)中快速冰凍,這樣才能及早發(fā)現(xiàn)各種病變,不致誤診或延診。
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R735.36
B
1671-7295(2017)05-0519-02
姜路,張向文,韓堯,等.闌尾子宮內(nèi)膜異位1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,39(5):519-520.
2016-08-28;
2017-09-10)