姜 路,張向文,韓 堯,黃 河,張濤濤,李文斌,祖 國(guó)

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 胃腸二科,遼寧 大連 116033)

姜 路(1990-)，男，碩士研究生。E-mail：350529516@qq.com

張向文，主任醫(yī)師。E-mail：dr-zhang@hotmail.com

病例報(bào)告

10.11724/jdmu.2017.05.26

闌尾子宮內(nèi)膜異位1例

姜 路1，2,張向文2,韓 堯1，2,黃 河1，2,張濤濤2,李文斌2,祖 國(guó)2

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 胃腸二科,遼寧 大連 116033)

闌尾炎；子宮內(nèi)膜異位；手術(shù)治療

1 臨床資料

患者，女，22歲，以“間斷性右下腹痛6個(gè)月，再發(fā)疼痛8 h”為主訴于2013年4月21日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院。患者于入院前6個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。于我院急診行腹部CT示：闌尾炎可能，可見糞石。行抗炎對(duì)癥治療后腹痛癥狀緩解。6個(gè)月來(lái)間斷出現(xiàn)右下腹疼痛，經(jīng)抗炎治療后均可緩解。8 h前患者再次出現(xiàn)右下腹疼痛，遂來(lái)我院急診就診，急診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入我科。入院時(shí)查體：T：36.7 ℃，P：70次/min，R：18次/min，BP：120/80 mmHg，神志清楚，表情痛苦，心肺未及明顯異常，腹部平坦，腹肌軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.06×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：57.70%，淋巴細(xì)胞百分比：34.30%?；颊呒韧w健。15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期26～30 d，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)量略增多，月經(jīng)時(shí)有腹痛，末次月經(jīng)為2013年3月28日，未婚，未孕。2013年4月21日術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌證，遂于全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中見：闌尾及周圍盲腸、回盲部充血、水腫，闌尾完整無(wú)破潰，大小約8.0 cm×1.0 cm，闌尾漿膜未見隆起及潰瘍，距闌尾根部遠(yuǎn)端約0.3 cm處圈套器套扎闌尾根部，完整切除闌尾，肉眼觀察闌尾未見異常。術(shù)后抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)滿意，于2013年4月25日順利出院。術(shù)后病理：大體見：闌尾長(zhǎng)約7 cm，直徑 0.6 cm，漿膜黏膜灰白。鏡下見：可見黏膜及黏膜下層可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，闌尾漿膜可見少量子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)，病理診斷：慢性闌尾炎，闌尾漿膜符合子宮內(nèi)膜異位改變(見圖1～2)。明確診斷后告之患者，并請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診：結(jié)合患者病史不排除患者闌尾子宮內(nèi)膜異位為子宮內(nèi)膜異位而來(lái)，建議完善婦科B超及CA199、CA125等相關(guān)檢查，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查確診和完善肺、盆腔CT等檢查明確有無(wú)其它部位的異位灶，但患者拒絕，現(xiàn)仍對(duì)患者進(jìn)行隨訪中，患者目前仍未婚，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 術(shù)后病理圖片示慢性闌尾炎Fig 1 Pathology specimen showing chronic appendicitis

圖2 闌尾漿膜(白色箭頭)可見子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)(黑色箭頭)Fig 2 Endometrial glands and mesenchyme(black arrow) were seen in the membranae serosa of appendix(white arrow)

2 討 論

急性闌尾炎是外科常見病之一，也是最多見的急腹癥，而子宮內(nèi)膜異位癥以盆腔腹膜和生殖器官多為常見，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在腸道的幾率為5.4%。闌尾子宮內(nèi)膜異位罕見，約占腸道子宮內(nèi)膜異位癥的13.5%[1]；該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說等[2]。近年來(lái)，有人提出女性生殖道異常和外科手術(shù)種植也可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位[3-4]。本例患者術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)位于闌尾漿膜，其可能為上皮化生的結(jié)果，也不排除為異位的結(jié)果[5-6]。

闌尾子宮內(nèi)膜異位可表現(xiàn)與患者月經(jīng)密切相關(guān)的腹痛，闌尾子宮內(nèi)膜異位引起闌尾炎可能為異位子宮內(nèi)膜刺激闌尾腔反復(fù)出血導(dǎo)致闌尾腔纖維化，進(jìn)而使闌尾腔狹窄、攣縮、甚至堵塞[7]。本病術(shù)前確診較為困難，無(wú)特異性指標(biāo)，也有研究表明炎癥細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位的患者中比單純闌尾炎的患者高，月經(jīng)前后行闌尾彩超和CT可見闌尾腫塊變化及CA199聯(lián)合CA125可提高準(zhǔn)確率，有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生對(duì)此病的診斷率為75%，經(jīng)驗(yàn)不足的診斷率較低，約20%[7]。闌尾子宮內(nèi)膜異位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡和術(shù)后病理。而本病例患者的白細(xì)胞正常，未行CA199、CA125檢測(cè)及月經(jīng)前后闌尾彩超和CT檢查，術(shù)后追問病史發(fā)現(xiàn)近6個(gè)月來(lái)確實(shí)有月經(jīng)期右下腹疼痛，術(shù)前診斷慢性闌尾炎急性發(fā)作。闌尾子宮內(nèi)膜異位治療上以手術(shù)切除為主，該病預(yù)后良好，但需注意的是術(shù)中盡可能保證闌尾的完整性。本例患者術(shù)中行完整的闌尾切除，術(shù)后恢復(fù)較好，目前持續(xù)隨訪中，隨訪已3年余，預(yù)后較好。通過本病例的分析我們有以下總結(jié)：月經(jīng)期伴有右下腹痛的闌尾炎應(yīng)考慮到本病的可能，行手術(shù)切除治療時(shí)需要保證闌尾的完整性，對(duì)于闌尾子宮內(nèi)膜異位我們應(yīng)不僅僅滿足于已發(fā)的病灶，需結(jié)合檢查考慮到是否同時(shí)存在子宮內(nèi)膜異位及其它部位也有異位發(fā)生的可能。對(duì)任何闌尾切除術(shù)，術(shù)中一定要詳細(xì)檢查闌尾及周圍組織是否有異常，必要時(shí)可行術(shù)中快速冰凍，這樣才能及早發(fā)現(xiàn)各種病變，不致誤診或延診。

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R735.36

B

1671-7295(2017)05-0519-02

姜路,張向文，韓堯，等.闌尾子宮內(nèi)膜異位1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：519-520.

2016-08-28；

2017-09-10)