劉洋成，葉 紅，陸曉云，沈 驁

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116011)

劉洋成(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：liuyangc@163.com

陸曉云，主治醫(yī)師。E-mail：luxyxy@126.com

病例報(bào)告

10.11724/jdmu.2017.05.24

足月妊娠合并急性血行播散型肺結(jié)核1例

劉洋成，葉 紅，陸曉云，沈 驁

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116011)

妊娠；結(jié)核；血型播散型肺結(jié)核

1 臨床資料

患者，女，31歲，因“停經(jīng)39+4周，發(fā)熱8 d，腹部不規(guī)律緊縮感1 h”于2014年11月30日收住于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科?；颊咴衅谝?guī)律產(chǎn)檢，無明顯異常，8 d前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，最高38 ℃，以夜間為著，無明顯其它不適癥狀，于外院住院，診斷發(fā)熱原因待查，予青霉素靜點(diǎn)3 d，無好轉(zhuǎn)。4 d前于我院內(nèi)科門診靜點(diǎn)美洛西林4 d，期間體溫最高39.8 ℃?；颊咭颉跋日着R產(chǎn)”轉(zhuǎn)入我科。病來無明顯乏力盜汗、頭痛流涕、咳嗽咳痰、腹痛等癥狀，二便正常。既往體健，無肝炎、結(jié)核等病史。查體：T 37.2℃，P 82次/min，R 18 次/min，BP 100/60 mmHg，心肺聽診未及明顯異常，足月妊娠腹型，未及明顯宮縮，胎心146 次/min，NST有反應(yīng)型。血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.27×109/L，NEUT 86.3%。入院診斷：(1)足月妊娠39+4周G1P0 LOA 先兆臨產(chǎn)；(2)發(fā)熱原因待查。入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)，先后予頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉抗感染治療，夜間體溫波動(dòng)于37.5～39 ℃。次日化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：CRP 53.1 mg/L，PCT 0.301 ng/mL，尿常規(guī)、肝腎功等檢查未見明顯異常，查NST示基線持續(xù)高平，為無反應(yīng)型，考慮為胎兒窘迫，于2014年12月1日以“胎兒窘迫+發(fā)熱原因待查”為手術(shù)指征急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水Ⅲ°，順利娩出一女活嬰，體重3250 g，1分鐘APGAR評10分，外觀無產(chǎn)傷及畸形，術(shù)后繼續(xù)予頭孢曲松鈉抗感染治療，當(dāng)日體溫波動(dòng)于37.5～39.4 ℃，偶有咳嗽，擬行胸部CT檢查。次日患者突然出現(xiàn)胸悶氣短，呼吸困難，血?dú)夥治鍪緋H 7.467，PO259 mmHg，PCO224.6 mmHg，血液剩余堿-5.0 mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.29×109/L，NEUT 89.1%，PCT 0.541 ng/mL，胸部CT(圖1)提示：(1)雙肺彌漫性粟粒灶，考慮急性血行播散型肺結(jié)核，兩肺背側(cè)斑片影考慮合并肺內(nèi)感染；(2)左側(cè)胸腔積液等?？紤]為雙肺結(jié)核，立即母嬰隔離，請結(jié)核病醫(yī)院會診，診斷為雙肺結(jié)核伴肺內(nèi)血行播散合并感染，予異煙肼0.3 g，1 次/d靜點(diǎn)、利福平0.45 g，1次/d口服、吡嗪酰胺0.75 g，2次/d口服、乙胺丁醇0.75 g，1次/d口服抗結(jié)核，聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，并予面罩吸氧、補(bǔ)液、保肝、退奶、預(yù)防真菌感染等對癥處理。第2日轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)治療，抗結(jié)核治療3天后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，無自主癥狀，術(shù)后7天切口拆線，切口Ⅱ/甲愈合，胎盤病理回報(bào)：胎盤組織見炎性細(xì)胞侵潤。

2015年11月10日對患者本人進(jìn)行電話隨訪?；颊呖菇Y(jié)核治療20余天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38 ℃余，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)新的肺部病灶，考慮發(fā)熱原因?yàn)榉谓Y(jié)核病情反復(fù)，調(diào)整抗結(jié)核藥物劑量后病情好轉(zhuǎn)，共住院53 d后出院。院外繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期于結(jié)核病醫(yī)院復(fù)查至今，病情平穩(wěn)無反復(fù)，擬繼續(xù)用藥至18個(gè)月。新生兒自我院出院后嚴(yán)格母嬰隔離，人工喂養(yǎng)，未行預(yù)防性抗結(jié)核治療，其生長發(fā)育正常。2015年7月1日女嬰無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.8 ℃，于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診，診斷為急性血行播散型肺結(jié)核，轉(zhuǎn)至北京市兒童醫(yī)院治療。嬰兒先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，結(jié)合腹部超聲、CT、腦脊液常規(guī)等檢查診斷為結(jié)核性腦膜炎、腸結(jié)核，并考慮病因?yàn)槟笅雽m內(nèi)傳播。予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核及激素治療，治療10余天病情明顯好轉(zhuǎn)，1月余出院，院外繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期于北京市兒童醫(yī)院復(fù)查至今，嬰兒病情穩(wěn)定，生長發(fā)育正常，各系統(tǒng)未見明顯異常，擬繼續(xù)用藥至18個(gè)月。

A、B：胸部平掃CT示雙肺彌漫性粟粒灶，考慮急性血行播散型肺結(jié)核，兩肺背側(cè)斑片影考慮合并肺內(nèi)感染圖1 胸部CTFig 1 Chest CT

2 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌在肺部引起的急、慢性感染。呼吸道傳染是它的主要傳播方式。在全世界范圍內(nèi)結(jié)核感染逐漸上升，據(jù)WTO全球結(jié)核項(xiàng)目調(diào)查表明：1986-1990年5年間41.5%的發(fā)展中國家和25%的發(fā)達(dá)國家結(jié)核病的發(fā)病率上升。1990年全球約有660萬的結(jié)核患者，而2008年這一數(shù)字已上升到1370萬[1]。在我國，雖然近10年來結(jié)核疫情總體呈下降趨勢，與2000年比較肺結(jié)核患病率和死亡率分別下降60.9%和52.8%[2]，但我國為結(jié)核高發(fā)國家之一，原有結(jié)核疫情比較嚴(yán)重，不同地區(qū)差異較大，且由于HIV感染的流行，多重耐藥特別是耐異煙肼、利福平的結(jié)核分枝桿菌增多，給肺結(jié)核的治療帶來很大困難[3]，我國每年仍有約5.4萬人死于肺結(jié)核。所以，現(xiàn)今肺結(jié)核仍然嚴(yán)重危害人們的健康，需要引起足夠重視。

2.1 妊娠對結(jié)核的影響

從目前的研究看，妊娠并不會增加結(jié)核的感染風(fēng)險(xiǎn)，但由于全球感染結(jié)核的病例增加，妊娠期婦女的發(fā)病率也隨之增加。Margono等[4]報(bào)道紐約1985-1990妊娠合并結(jié)核的發(fā)生率為12/10萬，1991-1992年，這一數(shù)字上升到95/10萬。雖然在妊娠期不會增加結(jié)核感染，但妊娠和分娩可能會增加活動(dòng)結(jié)核的發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為，孕期淋巴結(jié)核易活動(dòng)，已愈合的肺或肺外結(jié)核，孕期可能發(fā)展為活動(dòng)結(jié)核。畢瑤等[5]報(bào)道7例急性血型播散型肺結(jié)核是由于分娩誘發(fā)，這與妊娠期肺結(jié)核的嚴(yán)重程度、診斷是否及時(shí)以及治療是否規(guī)范有關(guān)?？赡茉蛴校喝焉锲诩?xì)胞免疫調(diào)節(jié)受到抑制，妊娠使膈肌上升、肺膨脹減低引起的肺部缺氧，肺臟易受感染。另外，由于妊娠期孕婦體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌呈高水平，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌易通過血液進(jìn)行播散。而孕產(chǎn)婦在分娩時(shí)，由于使用腹壓導(dǎo)致肺內(nèi)壓力增加，常引起咯血等癥狀。產(chǎn)后由于急劇的激素變化、細(xì)胞免疫改變、膈肌下降、營養(yǎng)消耗及睡眠不足，可能導(dǎo)致結(jié)核易復(fù)發(fā)或病情惡化。此病例患者既往并無結(jié)核病史，可能由原發(fā)型肺結(jié)核而來，產(chǎn)前迅速進(jìn)展為急性血行播散型肺結(jié)核，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天病情急劇惡化，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，并且出現(xiàn)I型呼衰，即使在產(chǎn)后規(guī)范的抗結(jié)核治療過程中仍出現(xiàn)病情反復(fù)。

2.2 結(jié)核對胎兒的影響

一般認(rèn)為經(jīng)過規(guī)范治療的肺結(jié)核并不會對胎兒造成不良影響[6]。一些研究發(fā)現(xiàn)患有活動(dòng)性結(jié)核的孕婦發(fā)生流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)及新生兒死亡率可能性增加，這主要與抗結(jié)核治療的時(shí)間和是否規(guī)范相關(guān)。Jana等[6]報(bào)道印度妊娠合并活動(dòng)性結(jié)核79例患者中，圍生兒死亡率增加5倍。Figueroa等[7]報(bào)道表明孕期結(jié)核感染增加新生兒的患病率和死亡率，開始治療時(shí)間越晚越明顯。通常情況下結(jié)核桿菌并不會通過胎盤屏障直接感染胎兒，但可以感染胎盤胎膜引起絨毛膜羊膜炎，胎兒通過胎盤或吸入羊水而感染結(jié)核。另一部分是分娩時(shí)吸入帶結(jié)核菌的分泌物而感染新生兒。經(jīng)過治療或痰培養(yǎng)陰性的活動(dòng)結(jié)核的母親，新生兒一般不被感染。由于新生兒是結(jié)核的易感人群，可通過飛沫或被污染的乳汁感染，所以母親有活動(dòng)病變的通常采取母嬰分離。分娩前2周才開始治療或?yàn)椴ド⑿头谓Y(jié)核的孕婦，新生兒則需常規(guī)抗結(jié)核治療。藥物方面，現(xiàn)在越來越多的報(bào)道顯示一線抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺在常規(guī)劑量下對胎兒無不良影響[8]。WHO建議妊娠期除鏈霉素對胎兒有毒性作用禁用外，其余一線藥物均可以使用[9]。此病例胎兒因母親高熱導(dǎo)致胎兒窘迫，出生后似乎并無明顯異常，當(dāng)母親診斷為肺結(jié)核后立即予以母嬰隔離，人工喂養(yǎng)，但未行抗結(jié)核治療，嬰兒于出生后7個(gè)月仍然發(fā)生急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及腸結(jié)核。

2.3 妊娠期結(jié)核病的診斷

妊娠期結(jié)核病的診斷并不容易，因?yàn)榻Y(jié)核菌感染后一般癥狀都是非特異性的，比如身體不適、乏力、精神萎靡等癥狀在正常妊娠時(shí)也會表現(xiàn)，往往不能得到患者和醫(yī)生的足夠重視[10]。由于傳統(tǒng)上的一些認(rèn)識，在妊娠期患者甚至醫(yī)生本人因擔(dān)心某些檢查(如放射線)、操作及用藥對胎兒有影響，往往使該病得不到及時(shí)有效的診治，導(dǎo)致不良后果。妊娠合并急性血行播散型肺結(jié)核是由結(jié)核菌引起的敗血癥，一般起病急，病情重，臨床表現(xiàn)常為高熱、咳嗽、咳痰、胸痛甚至咯血，部分患者有納差、盜汗、消瘦、乏力等表現(xiàn)，胸片對明確病變部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度至關(guān)重要。若不能及早診斷并有效的抗結(jié)核治療，對孕產(chǎn)婦及圍生兒危害大，往往預(yù)后不佳[11]。而本病例中患者早期的臨床表現(xiàn)無特異性，除持續(xù)高熱外并無咳嗽、胸痛等表現(xiàn)，一般狀況可，無明顯的陽性體征，既往無結(jié)核感染史或結(jié)核接觸史，也無明確結(jié)核感染的高危因素。這些原因均導(dǎo)致疾病在早期診斷上的困難，使產(chǎn)前并未找到明確發(fā)熱原因及針對性的治療。但在患者經(jīng)過數(shù)天抗炎治療無效的情況下，應(yīng)該重新對疾病進(jìn)行評估，考慮其他疾病可能，認(rèn)真仔細(xì)詢問病史及相關(guān)癥狀，全面認(rèn)真查體，完善如胸片等必要的輔助檢查，可能使該病在產(chǎn)前便得到診斷并改善母兒的預(yù)后。

本病例中患者在孕期并未得到抗結(jié)核治療，新生兒為高危人群，但其在圍生期并無異常，而是在出生7個(gè)月后發(fā)病。先天性結(jié)核是指胎兒經(jīng)胎盤感染的結(jié)核，一般在出生后2～3周發(fā)病[12]，易發(fā)生在未經(jīng)抗結(jié)核治療的患者，孕期及早治療是防止胎兒感染的最有效手段，目前全世界報(bào)道的病例僅300余例。本病例中患兒在發(fā)病之前母親一直抗結(jié)核治療，通?？菇Y(jié)核治療超過2周其傳染性大大降低。同時(shí)嚴(yán)格實(shí)行母嬰隔離，人工喂養(yǎng)，家中也無其他成員患結(jié)核，患兒不太可能為出生后感染，似乎仍然是由于宮內(nèi)傳播導(dǎo)致的感染。發(fā)病時(shí)間晚可能與結(jié)核菌的數(shù)量、活力以及嬰兒的個(gè)體差異有關(guān)，還需今后進(jìn)一步研究。

[1] World Health Organization. WHO Report 2009：Global Tuberculosis Control.WHO/HTM/TB/2008.393. World Health Organization, Geneva, 2008.

[2] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[3] World Health Organization. WHO Report 2011: Global Tuberculosis Control. World Health Organization, Geneva, 2011.

[4] Margono F,Mroueh J,Garely A,et al.Resurgence of active tuberculosis among pregnant women[J].Obstet Gynecol,1994,83(6):911-914.

[5] 畢瑤,李靜松,徐錚,等.分娩誘發(fā)急性粟粒型肺結(jié)核7例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1995,15(10):622.

[6] Narayan J,Sukumar B.Tuberculosis in pregnancy: The challenges for South Asian countries[J].Obstet Gynaecol Res,2012,38(9):1125-1136.

[7] Figueroa-Damian R, Arredondo-Garcia JL. Neonatal outcome of children born to women with tuberculosis[J].Arch Med Res,2001,32(1):66-69.

[8] Laib VR,Sheffield JS. Tuberculosis in Pregnancy [J].Clin Perinato,2012,32(3):739-747.

[9] World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines, 4th ed. World Health Organization, Geneva, 2010.

[10] Knight M, Kurinczuk J, Nelson-Piercy C, et al. On behalf of UKOSS. Tuberculosis in pregnancy in the UK[J].BJOG，2009,116(4):584-588.

[11] 楊靜華，朱艷霞，曹雅君，等. 妊娠合并肺結(jié)核的診治時(shí)機(jī)對孕婦及妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(7):478-480.

[12] Peng W, Yang J,Liu E. Analysis of 170 cases of congenital TB reported in the literature between 1946 and 2009[J]. Pediatr Pulmonol,2011,46(12):1215-1224.

R714.251

B

1671-7295(2017)05-0514-03

劉洋成，葉紅，陸曉云，等.足月妊娠合并急性血行播散型肺結(jié)核1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：514-516.

2016-07-03；

2017-09-03)