陳大為，馬程輝，仲維劍

(大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科，遼寧 大連 116023)

陳大為(1991-)，男，碩士研究生。E-mail：daxia012@qq.com

仲維劍， 副教授。E-mail：2061983zwj@163.com

病例報(bào)告

10.11724/jdmu.2017.05.22

上頜前牙區(qū)“隧道型”根尖囊腫伴異位瘺管1例

陳大為，馬程輝，仲維劍

(大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科，遼寧 大連 116023)

根尖囊腫；異位瘺管；富血小板纖維蛋白

1 臨床資料

患者，女，24歲，以“上頜前牙變色，牙齦瘺管形成并間歇排膿”為主訴，于2015年12月9日到大連醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診。患者曾有前牙外傷史，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。

臨床檢查：患者面部左右對(duì)稱(chēng)，無(wú)顏面部腫脹，未觸及腫大淋巴結(jié)。21牙冠呈現(xiàn)灰褐色；冷熱診無(wú)反應(yīng)，叩診輕微疼痛，無(wú)松動(dòng)；唇舌側(cè)牙齦顏色、質(zhì)地和形態(tài)正常，未見(jiàn)紅腫及萎縮。于23與24之間的唇側(cè)黏膜上發(fā)現(xiàn)瘺道形成(圖1A)。對(duì)22、23和24的臨床檢查未見(jiàn)異常。

X線(xiàn)檢查：根尖片可見(jiàn)21牙髓腔明顯擴(kuò)大，根管壁有明顯內(nèi)吸收，根尖三分之一外吸收,未見(jiàn)側(cè)壁穿孔。21根尖周?chē)梢?jiàn)橢圓形透射區(qū)，向左上延伸，邊界清楚，可見(jiàn)致密骨白線(xiàn)環(huán)繞透射區(qū)(圖1I)。 錐體束CT(CBCT)顯示：從21根尖向上越過(guò)22根尖，延伸到23根尖遠(yuǎn)中，形成一個(gè)直徑為1 cm的圓柱形“隧道狀”骨破壞區(qū)(圖1D)。21根尖約三分之一喪失，鄰近牙22、23、24根尖無(wú)明顯吸收(圖1C)。21根尖區(qū)唇側(cè)骨皮質(zhì)缺失，22、23根尖區(qū)唇側(cè)骨皮質(zhì)完整，24根尖區(qū)唇側(cè)骨皮質(zhì)破損(圖1B)。

臨床診斷：21牙髓壞死，根尖囊腫伴感染，根管內(nèi)吸收，根尖外吸收。治療計(jì)劃：21根管治療，倒充填，囊腫刮治，富血小板纖維蛋白填塞。

治療過(guò)程:根管治療：21開(kāi)髓，去除腐敗壞死物質(zhì)，沖洗后封氫氧化鈣，1周后充填根管，光固化樹(shù)脂修復(fù)開(kāi)髓孔。根尖手術(shù)：術(shù)前抽20 mL靜脈血，3000 r/min離心20 min，制備富血小板纖維蛋白凝膠。用麻醉泵行上牙槽前神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)的阻滯麻醉。21、22根方膜齦聯(lián)合處做一弧形切口，翻開(kāi)粘骨膜瓣，見(jiàn)21根尖區(qū)骨皮質(zhì)穿孔，直徑4 mm(圖1E)。去除穿孔區(qū)周?chē)糠止瞧べ|(zhì)，顯露囊腔。用剝離器沿囊壁與骨壁間隙剝離，徹底刮除根尖囊腫及肉芽組織。然后，平整根尖殘端，球鉆制備洞形，洞深2 mm，用玻璃離子水門(mén)汀充填根尖窩洞。最后，用鹽水、雙氧水交替沖洗骨腔，將預(yù)先制備的富血小板纖維蛋白凝膠填入空腔中(圖1F)，嚴(yán)密縫合切口(圖1G)。術(shù)后給予口服抗生素3～5 d，保持口腔衛(wèi)生，1周拆線(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月全瓷冠修復(fù)21(圖1H)。

術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后1周、3個(gè)月(圖1J)、6個(gè)月(圖1K)和12個(gè)月(圖1L)復(fù)查，見(jiàn)牙齦切口愈合良好，瘺管消失無(wú)復(fù)發(fā)。拍X線(xiàn)片可見(jiàn)骨缺損區(qū)的骨密度逐漸增加，透射區(qū)的范圍逐漸縮小。

2 討 論

根尖周炎為口腔科臨床常見(jiàn)疾病,其發(fā)病原因主要是齲病和外傷引起牙髓感染所致。常有反復(fù)疼痛、腫脹病史，慢性病變會(huì)有瘺管形成。

根尖囊腫是慢性根尖周炎的一種臨床類(lèi)型。有學(xué)者將根尖囊腫分為兩類(lèi)，一類(lèi)是根尖真性囊腫(periapical true cyst)，為含有上皮襯里的封閉的病理性囊腔；另一類(lèi)是根尖袋形囊腫(periapical pocket cyst)，為囊腫與受累的牙齒根管相通的含有上皮的病理性囊腔[1]。袋型囊腫的感染來(lái)源是受累牙齒中的細(xì)菌與壞死物質(zhì)，如果患牙得不到及時(shí)的治療，那么袋型囊腫就會(huì)為了容納壞死物質(zhì)而擴(kuò)大并侵犯到臨近組織，隨著病情的延長(zhǎng)囊腫病變范圍會(huì)變大并有瘺管形成。本病例就是上頜前牙區(qū)根尖袋形囊腫長(zhǎng)期病變擴(kuò)展形成隧道型囊腫，但其形成的異位瘺管在臨床上比較罕見(jiàn)，需要在臨床中仔細(xì)的檢查，否則易造成誤診[2]。

A:術(shù)前口內(nèi)照,箭頭所示為瘺管;B:CBCT硬組織重建圖;C:CBCT上頜的橫斷面截圖; D:CBCT上、下頜的冠狀面截圖;E:術(shù)區(qū)切開(kāi)、翻瓣并暴露;F:囊腔填塞PRF ;G:術(shù)后縫合;H:6個(gè)月后的隨訪(fǎng);I:術(shù)前X線(xiàn)片;J:術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片;K:術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片;L:術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片圖1 患者的圖片資料Fig 1 Image data of patients

臨床上，根據(jù)病史、臨床檢查及傳統(tǒng)的根尖片，一般難以判斷異位瘺管的來(lái)源。就本病例而言，臨床檢查發(fā)現(xiàn)，上頜左側(cè)中切牙變色，十年前曾受過(guò)外傷，鄰牙無(wú)癥狀，但瘺管的位置卻位于上頜左側(cè)尖牙和第1雙尖牙之間。應(yīng)用根尖周片觀(guān)察時(shí)，有一定的局限性，只觀(guān)察到了根尖區(qū)病變范圍的影像，但對(duì)于病變區(qū)向遠(yuǎn)處的侵襲的情況則無(wú)法判斷。但通過(guò)CBCT則可以準(zhǔn)確地觀(guān)察到病變的全貌[3]。CBCT 采用圓錐形光束對(duì)被檢查部位進(jìn)行 360°旋轉(zhuǎn)掃描,并對(duì)獲得的二維圖像進(jìn)行重建，從而獲得三維立體的放射圖像，可以為根尖周病變提供更全面的影像資料[4]。本病例通過(guò)CBCT重建，可以觀(guān)察到病變是從上頜左側(cè)中切牙根尖越過(guò)上頜左側(cè)尖牙根尖的隧道型囊腫，異位瘺管的來(lái)源是上頜左側(cè)中切牙。從而可以明確診斷并制定相應(yīng)的治療方案。

對(duì)于已經(jīng)確診的病灶牙應(yīng)及時(shí)予以治療，去除感染源并實(shí)施根尖手術(shù)，阻止病變的進(jìn)一步進(jìn)展。本病例的根尖周病變范圍較大，直徑為1 cm、長(zhǎng)度為2.5 cm,單純根尖刮治術(shù)后，其空腔內(nèi)血凝塊容易出現(xiàn)機(jī)化不良，且易合并感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們采用富血小板纖維蛋白(PRF)填塞骨腔，取得了較好的骨修復(fù)的效果。富血小板纖維蛋白(PRF)中包含大量血小板和白細(xì)胞，在降解過(guò)程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，減輕了局部不良的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)了抗感染的能力[5]。此外，PRF中含有大量的生長(zhǎng)因子，它們可以刺激多種細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)骨組織的再生[6]。

通過(guò)對(duì)本病例的診治，我們認(rèn)為，對(duì)于異位瘺管的診斷，需要將臨床檢查和影像學(xué)檢查相結(jié)合。必要時(shí)可采用CBCT輔助檢查，以避免誤診誤治。若骨內(nèi)囊腔較大，可采用自體PRF填塞骨腔，以預(yù)防感染，促進(jìn)骨再生。

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[2] 張麗, 于彥領(lǐng). 右上頜雙尖牙異位瘺管誤診1例分析[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2016, 22(15): 2337-2338.

[3] 徐西紅, 郭蕾, 黃世濤, 等. CBCT在疑難根管治療中的應(yīng)用分析[J]. 口腔醫(yī)學(xué), 2016, 36(6): 542-545.

[4] Patel S. Response to the letter entitled: ' Cone beam compu-ted tomography in Endodontics' [J]. Int Endod J, 2016, 49(3): 313.

[5] Del Fabbro M, Ceresoli V, Lolato A, et al. Effect of platelet concentrate on quality of life after periradicular surgery: a randomized clinical study[J]. J Endod, 2012, 38(6): 733-739.

[6] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part II: platelet-related biologic features[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101(3): e45-e50.

R781.3

B

1671-7295(2017)05-0510-02

陳大為，馬程輝，仲維劍.上頜前牙區(qū)“隧道型”根尖囊腫伴異位瘺管1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：510-511，520.

2016-10-24；

2017-04-08)