呂小芹，張曉梅，徐洪秋

PICC穿刺側(cè)上肢外展角度與頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率關(guān)系研究

呂小芹，張曉梅，徐洪秋

[目的]探討PICC置管穿刺側(cè)上肢不同外展角度對頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生狀況的影響，為臨床PICC置管提供參考依據(jù)。[方法]選取我院2015年8月—2016年8月150例行PICC置管的單側(cè)乳腺癌病人，分為3組，每組50例，根據(jù)美國護(hù)理協(xié)會《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)文獻(xiàn)，將3組穿刺側(cè)上肢外展角度設(shè)為45°、90°、160°，置管靜脈均選擇健側(cè)貴要靜脈，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)于肘上靜脈置管，導(dǎo)管送入預(yù)定長度后現(xiàn)場B超判斷導(dǎo)管末端位置，首次頸內(nèi)靜脈異位即判定為陽性。[結(jié)果]45°組有4例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，90°組有5例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，160°組未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，3組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.621，P=0.078)；160°組與45°組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.167，P=0.041)；160°組和90°組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263，P=0.022)；45°組和90°組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P=0.727)。[結(jié)論]45°、90°和160°均可作為PICC的置管角度，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇。

PICC；置管方法；外展角度；頸內(nèi)靜脈；導(dǎo)管異位

目前經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床，隨著超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique,MST)的開展，穿刺成功率明顯提高。有文獻(xiàn)報(bào)道：PICC傳統(tǒng)盲穿法的置管成功率為60%～75%[1-2]，而超聲導(dǎo)引結(jié)合MST的穿刺成功率達(dá)91%～100%[3-5]。但是，穿刺成功不等于置管成功，送管過程中仍有發(fā)生導(dǎo)管異位的可能，其中以頸內(nèi)靜脈異位最常見，發(fā)生率可達(dá) 3%～37%[6]。導(dǎo)管異位時可產(chǎn)生靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前，臨床PICC操作遵循美國護(hù)理協(xié)會《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，穿刺時外展上肢與軀干呈90°。但近10年國內(nèi)陸續(xù)有護(hù)理學(xué)者研究表明：通過改變穿刺側(cè)上肢外展角度，可明顯減少頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生[7-10]。汪素萍[11]曾改變上肢與軀干的角度，使上肢與軀干呈45°，但該方法是否能降低頸內(nèi)靜脈異位率，文獻(xiàn)并未進(jìn)行報(bào)道。本研究采取穿刺側(cè)上肢外展45°、90°、160° 3種角度置管，對置管后頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率進(jìn)行比較研究，以期為臨床PICC置管的順利進(jìn)行提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2015年8月—2016年8月行PICC置管的單側(cè)乳腺癌病人為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管側(cè)上肢有皮膚感染、破潰、瘢痕病人；②外傷做過手術(shù)病人；③對導(dǎo)管材料過敏病人；④頸部疾患、意識不清或無法配合偏頭法病人；⑤上肢上舉障礙病人；⑥放療、曾經(jīng)置管并化療病人。最終有150例病人入選，其中左側(cè)乳腺癌病人81例，右側(cè)乳腺癌病人69例，年齡24歲～73歲，平均年齡48.1歲。150例病人均選擇貴要靜脈為穿刺血管，采用超聲導(dǎo)引結(jié)合MST進(jìn)行置管。

1.2 置管方法

1.2.1 置管角度的選擇 臨床護(hù)理中，標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下采用平臥位進(jìn)行PICC置管，即穿刺側(cè)上肢外展90°，因此，在本研究中選取90°組為標(biāo)準(zhǔn)組。目前，國內(nèi)護(hù)理學(xué)者研究的置管角度為150°～160°之間，結(jié)果表明在此角度下置管可明顯減少頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率。因此，我們選取最大角度160°作為置管角度。肩關(guān)節(jié)活動受限或耐受力差的病人，如果穿刺側(cè)上肢與軀干角度選取90°或160°時會導(dǎo)致血管痙攣，增加置管難度，進(jìn)而影響置管進(jìn)度。針對此類病人，本研究選取穿刺角度為45°

1.2.2 分組方法 將病人的住院號末兩位除以3，余數(shù)為0進(jìn)入90°組，余數(shù)為1進(jìn)入45°組，余數(shù)為2進(jìn)入160°組，每組50人。3組病人的年齡、身高、體重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.3 置管準(zhǔn)備 選用導(dǎo)管為美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管；置管前預(yù)測量穿刺側(cè)上肢與軀干角度，使用伊萊科生產(chǎn)的ELECALL數(shù)顯角度尺；置管中實(shí)際測量穿刺側(cè)上肢與軀干角度，使用相同無菌數(shù)顯角度尺；其他用物與常規(guī)置管相同。操作過程嚴(yán)格遵循美國護(hù)理協(xié)會《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行置管。操作人員由固定的一名經(jīng)專門培訓(xùn)取得置管資格證且獨(dú)立操作500例以上的護(hù)理人員擔(dān)任；操作助手由固定的一名熟悉操作內(nèi)容、操作流程且掌握配合要點(diǎn)的護(hù)理人員擔(dān)任。置管前，由醫(yī)師與病人及家屬溝通，簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.4 置管過程 評估病人手臂活動情況、耐受情況與血管狀況；預(yù)測量外展角度，教育病人掌握外展角度擺放要點(diǎn)；病人準(zhǔn)備就緒后，將肩峰以下的上肢和腋窩進(jìn)行消毒(因使用角度尺，需盡可能增大無菌操作面)；彩超下選擇穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記；對數(shù)顯角度尺調(diào)零，將角度尺的一直尺與軀干平行且固定，另一直尺調(diào)整為所需角度；由助手協(xié)助病人將上肢擺放成所需角度并固定；操作人員將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)送至肩部時，囑病人下頜貼向穿刺側(cè)肩部，送導(dǎo)管至測量置入長度。正常狀態(tài)下頸內(nèi)靜脈的B超橫斷面顯影為一個透亮的圓圈，有時可見瓣膜在內(nèi)飄動；當(dāng)導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈時，即可在頸內(nèi)靜脈看見導(dǎo)管顯影的亮點(diǎn)，導(dǎo)管的B超橫斷面顯影為一個強(qiáng)回聲小亮點(diǎn)[12]。由助手使用B超查看是否發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，B超橫斷面顯影為一個透亮的圓圈，判為陰性；B超橫斷面顯影為一個強(qiáng)回聲小亮點(diǎn)，判定導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，為陽性，此時改變置管側(cè)上肢與軀干角度重新正位，成功后病人頭部恢復(fù)原位，將導(dǎo)管送至上腔靜脈中下三分之一處。置管結(jié)束后，由放射科技術(shù)人員行胸部正位X線拍片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。將穿刺置管情況記錄在穿刺記錄單上，并編號保存，以備資料匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 首次頸內(nèi)靜脈異位即判定為陽性，后續(xù)調(diào)整不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異性，采用F檢驗(yàn)比較多組間差異性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

3組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.621，P=0.078)。 160°組與90°組比較，160°組未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，90°組有5例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263，P=0.022)；160°組與45°組比較，頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.167，P=0.041)； 45°組與90°組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P=0.727)。說明穿刺側(cè)上肢外展45°、90°、160°時頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次驗(yàn)證了3種角度均可作為PICC置管的角度，但當(dāng)穿刺側(cè)上肢與軀干呈160°時，沒有發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，而穿刺側(cè)上肢與軀干呈90°與45°時異位發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 采用3種置管角度穿刺后頸內(nèi)靜脈異位率比較 例(%)

3 討論

3.1 PICC置管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的危害 標(biāo)準(zhǔn)狀況下PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一，此處血流豐富，刺激性化療藥物可以得到充分稀釋，避免了對血管內(nèi)膜的損害。但由于穿刺時病人上肢擺放角度、血管特性、操作者置管技術(shù)等原因，易發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位，從而引起導(dǎo)管堵塞、神經(jīng)損傷、化療藥物堆積，造成頸內(nèi)靜脈不可逆損傷。若進(jìn)行導(dǎo)管正位，不僅會對病人的血管壁造成機(jī)械性刺激和損傷，進(jìn)而引發(fā)靜脈炎，同時也會給病人帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失。

3.2 3種置管角度異位情況 采用標(biāo)準(zhǔn)置管角度90°時，常規(guī)預(yù)防異位的方法，如超聲探頭壓迫、指壓等效果并不理想，同時由于頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘狀膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的特點(diǎn)[13]，所以標(biāo)準(zhǔn)置管角度在實(shí)際操作中并不能消除置管異位率。而在本研究中，出現(xiàn)5例頸內(nèi)靜脈異位，異位率為10%，當(dāng)改變置管角度為160°時，置管異位率降低為零，這可能是穿刺側(cè)上肢伸直舉高，與軀干呈鈍角，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角變小，鎖骨下靜脈通向頭臂靜脈的角度加大，阻斷了導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈處的異位[14]。對于肩部活動受限及耐受力差的病人，無法按照標(biāo)準(zhǔn)置管角度進(jìn)行PICC置管，改變置管角度為45°時，鎖骨下靜脈與頭臂靜脈之間成銳角，置管過程中出現(xiàn)4例異位，45°組與90°組異位率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此肩部活動受限及耐受力差的病人可選用45°置管。本研究中，45°組有4例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，除1例體位調(diào)整為90°后置管成功外，其余3例均調(diào)整至160°順利到達(dá)上腔靜脈。在90°組5例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的病人當(dāng)中，1例經(jīng)160°行3次調(diào)整后成功，其余4例均一次性成功。調(diào)整過程中1例50歲女性病人，體位擺放至160°時撤出導(dǎo)管15 cm，再次送管時出現(xiàn)送管困難，發(fā)生靜脈痙攣，給予積極心理疏導(dǎo)、熱敷、按摩，同時配合溫鹽水行導(dǎo)管內(nèi)注射，3 min后導(dǎo)管順利置入上腔靜脈中下三分之一處。

4 小結(jié)

45°、90°和160°均可作為PICC導(dǎo)管的置管角度，而不僅僅局限于外展90°置管，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇置管角度。對肩關(guān)節(jié)活動受限及耐受力差的病人，可以為病人提供45°置管。PICC置管穿刺側(cè)上肢與軀干成160°時，頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率為零，在臨床工作中，此操作簡單、方便、實(shí)用性強(qiáng)、病人易于接受，大大降低了由于導(dǎo)管正位給病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。因本研究選取的是乳腺癌病人，病種選擇具有局限性，收集的樣本量較少，所以，本研究結(jié)果僅作參考。

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Correlation between lateral upper extremity angle in side of PICC puncture and incidence of intra-jugular vein ectopia

Lü Xiaoqin,Zhang Xiaomei,Xu Hongqiu

(Binzhou Medical University Hospital,Shandong 256600 China)

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理科研立項(xiàng)項(xiàng)目，編號：BYFYHL—201512。

呂小芹，主管護(hù)師，本科，單位：256600，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；張曉梅、徐洪秋單位：256600，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

信息呂小芹，張曉梅，徐洪秋.PICC穿刺側(cè)上肢外展角度與頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率關(guān)系研究[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3981-3983.

R472.9

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.023

1009-6493(2017)31-3981-03

2016-11-20；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)