沈 怡，強萬敏

鼻咽癌病人同步放化療期間癥狀群的調(diào)查研究

沈 怡，強萬敏

[目的]：調(diào)查分析鼻咽癌病人同步放化療期間癥狀群的發(fā)生及分布特征。[方法]采用便利抽樣法選取某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院進行同步放化療鼻咽癌病人103例，應(yīng)用一般資料調(diào)查表和M.D安德森癥狀評估量表-頭部&頸部量表中文版(MDASI-H&N)對其進行調(diào)查，采用Spearman相關(guān)分析對癥狀間相關(guān)性進行分析，采用主成分分析法對病人癥狀群進行提取。[結(jié)果]鼻咽癌病人行同步放化療過程中存在多種癥狀，較嚴重的有口干、胃口差、口腔/咽喉黏液、皮膚疼痛/燒灼/皮疹和味覺異常; 經(jīng)主成分分析得出4個癥狀群：放療副反應(yīng)癥狀群、情感-疼痛癥狀群、睡眠障礙癥狀群和消化道癥狀群，4個癥狀群的內(nèi)部信度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.95、0.94、0.90和0.92。[結(jié)論]鼻咽癌病人同步放化療期間存在4個癥狀群，了解該癥狀群有助于醫(yī)護人員根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間與數(shù)量制定綜合干預(yù)措施，從而減輕鼻咽癌病人的癥狀負擔，提高其生活質(zhì)量。

鼻咽癌；放療；化療；癥狀群；特征；毒副作用

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，中國南方是高發(fā)區(qū)，也被稱為“廣東癌”[1]。同步放化療聯(lián)合治療是鼻咽癌病人的首選治療方案[2]，鼻咽癌病人在同步放化療期間通常經(jīng)歷軀體和精神方面的癥狀群困擾，如口干、吞咽困難、張口困難、疲乏、疼痛等，這些癥狀嚴重影響病人的生活質(zhì)量[3-4]。癥狀群是指由兩個或兩個以上穩(wěn)定的，同時伴發(fā)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀構(gòu)成，并且這些癥狀獨立于其他癥狀群之外，可以有也可以沒有共同的發(fā)病機制[5-6]。為了減輕鼻咽癌病人同步放化療期間的癥狀負擔，本研究對鼻咽癌病人進行癥狀群調(diào)查，獲取鼻咽癌病人同步放化療期間癥狀群的發(fā)生及分布特點，為臨床醫(yī)護人員制定綜合干預(yù)措施和及時介入提供參考，以減輕鼻咽癌病人的癥狀負擔，提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣的方法，選取2015年10月—2016年6月對某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院103例行同步放化療的鼻咽癌病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查診斷為鼻咽癌；③治療方案為同步放化療，放療總劑量為70 Gy～80 Gy，持續(xù)時間為7周～8周。排除標準：①體力狀況評分(KPS)<70分；②有鼻咽癌手術(shù)史；③有精神病史或重癥疾病如心、肝、腎臟功能衰竭；④有嚴重的認知障礙和言語表達缺陷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、入院時卡式功能狀態(tài)評分(入院時KPS評分)、病程、腫瘤臨床分期、病理類型等。

1.2.2 MD安德森癥狀評估量表-頭部&頸部量表中文版(MDASI-H&N) 該量表由美國Texas大學(xué)M.D安德森癌癥研究中心于2000年編制[7]，分為兩部分。第一部分測量頭頸部癌癥病人的癥狀困擾，在MDASI第一部分13個癥狀條目的基礎(chǔ)上，增加了 9個頭頸部癌癥病人特異性癥狀的條目，采用0分～10分的分級法，評估癌癥病人在過去24 h臨床常見癥狀的頻率及強度，當評分≥1分時認為該癥狀存在。第二部分評估以上癥狀對一般活動、情緒、步行、日常工作、人際關(guān)系和享受生活方面的影響程度。MDASI-H&N由中山醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院韓媛老師編譯成中文版，第一部分前13個條目的克朗巴赫系數(shù)為0.877，后9個條目的克朗巴赫系數(shù)為0.835[8]。

1.3 調(diào)查方法 由1名調(diào)查者獨立完成資料收集過程。調(diào)查者在病人入院時詳細向病人解釋該研究的目的、意義、方法及保密原則，并告知病人有權(quán)利隨時退出本研究，在病人自愿的前提下開始簽署知情同意書。在取得病人的同意后，填寫一般情況調(diào)查表。在同步放化療后期，即在開始放療6周～7周后24 h內(nèi)，調(diào)查者用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人填寫MDASI-H&N問卷，問卷當場檢查并收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理，問卷得分采用描述性分析；癥狀間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；主成分分析用于提取癥狀群，其中定義癥狀群中各癥狀的因子載荷≥0.70，群的貢獻率應(yīng)≥10%；信度分析用于癥狀群內(nèi)各癥狀內(nèi)部信度的檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 本組調(diào)查對象共103例，其中男76例(73.8%)，女27例(26.2%)；年齡18歲～73歲(48.21歲±12.64歲)；已婚97例(94.2%)，未婚6例(5.8%)；文化程度：初高中或中專71例(68.9%)，大學(xué)及以上25例(24.3%)，小學(xué)及以下7例(6.8%)；入院時KPS評分70分～100分(91.07分±6.09分)；病程1個月至2年；TNM分期：Ⅱ期5例(4.9%)，Ⅲ期82例(79.6%)，Ⅳ期16例(15.5%)；病理類型：鱗癌76例(73.8%)，淋巴上皮癌13例(12.6%)，非角化性癌14例(13.6%)。

2.2 鼻咽癌病人同步放化療期間的癥狀頻率及強度特征 研究結(jié)果顯示：鼻咽癌病人同步放化療期間胃口差、口干、口腔/咽喉黏液、皮膚疼痛/燒灼/皮疹、味覺異常的發(fā)生率最高，均為100.00%；其次為睡眠不安、苦惱、記憶困難、困倦、吞咽/咀嚼困難，發(fā)生率均為99.03%。最嚴重的癥狀為疼痛及口干(中位數(shù)均為7分)，其次為口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困難及味覺異常(中位數(shù)均為6分)。見表1。

表1 同步放化療鼻咽癌病人癥狀頻率及強度特征(n=103)

2.3 MDASI-H&N癥狀間的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示:疼痛與苦惱、悲傷感及皮膚疼痛的相關(guān)系數(shù)為0.89，0.80和0.89；惡心與食欲差、嘔吐的相關(guān)系數(shù)為0.73和0.88；口干與口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困難、味覺異常和口腔/咽喉酸痛的相關(guān)系數(shù)為0.81，0.81，0.79和0.85。見表2。

表2 MDASI-H&N各癥狀間相關(guān)性(r值)

2.4 MDASI-H&N中癥狀的主成分分析 MDASI-H&N中22個癥狀的主成分分析采用最大斜交旋轉(zhuǎn)簡化因子結(jié)構(gòu)。適用性檢驗后顯示取樣適當性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin,KMO)=0.76，Bartlett球形度檢驗P=0.000，適合做因子分析。結(jié)果顯示：存在特征值>1.0的4個因子，累計方差貢獻率為61.70%。因子1為放療副反應(yīng)癥狀群，包括口干、口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困難、味覺異常、口腔/咽喉酸痛，方差貢獻率為19.30%；因子2為情感-疼痛癥狀群，包括疼痛、皮膚疼痛/燒灼/皮疹、苦惱和悲傷難過，方差貢獻率為16.01%；因子3為睡眠障礙癥狀群，包括疲乏、睡眠不安、記憶困難和困倦，方差貢獻率為14.45%；因子4為消化道癥狀群，包括惡心、嘔吐和胃口差，方差貢獻率為11.94%。4個癥狀群均有較高的內(nèi)部信度，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.95，0.94，0.90和0.92。詳見表3。

表3 MDASI-H&N中各癥狀旋轉(zhuǎn)后的主成分分析及各成分載荷

3 討論

3.1 鼻咽癌同步放化療期間癥狀群的組成

3.1.1 放療副反應(yīng)癥狀群 口干、吞咽/咀嚼困難、味覺異常、口咽酸痛和口咽黏液是頭頸部放療常見的副反應(yīng)，在因子1中載荷分別為0.933，0.900，0.906，0.925，0.890，且高度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r均大于0.7)，因子1的方差貢獻率也最高(19.30%)。因子1反映了鼻咽癌病人在放療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，故命名為放療副反應(yīng)癥狀群。此結(jié)果與陳亞瓊等[9]的研究結(jié)果相似，但陳亞瓊將其命名為口腔黏膜相關(guān)癥狀群，且不包括口咽酸痛這一癥狀?？诟?、吞咽/咀嚼困難、味覺異常、口咽酸痛和口咽黏液有共同的作用機制，放療期間放射線會損傷口腔內(nèi)唾液腺泡、導(dǎo)管，使其發(fā)生不同程度的功能損害，導(dǎo)致唾液腺分泌漿液成分減少，最終增加唾液黏稠度[10-11]，這些直接導(dǎo)致口咽黏液和口干的發(fā)生。同時，放射線也會破壞味覺細胞，導(dǎo)致病人味覺失常甚至消失[12]。鼻咽癌病人在放療的同時進行化療，化療藥物會殺傷增殖較快的口咽黏膜細胞，使口咽黏膜萎縮、變薄、脆性增加，同樣導(dǎo)致口干、味覺異常、口咽酸痛、口咽黏液等口腔黏膜相關(guān)癥狀的發(fā)生[13]。這些癥狀又影響病人咀嚼及吞咽時的舒適度，引起吞咽/咀嚼困難。此結(jié)果提示在鼻咽癌病人同步放化療期間口腔黏膜護理的重要性，而不單純專注于鎮(zhèn)痛、改善營養(yǎng)等干預(yù)措施。由于以上5個癥狀伴發(fā)，因此，口咽黏膜功能狀況的改善對于該癥狀群的所有癥狀都具有積極作用。

3.1.2 情感-疼痛癥狀群 本研究發(fā)現(xiàn)：疼痛、皮膚疼痛/燒灼/皮疹、苦惱、悲傷難過組成了因子2，方差貢獻率為16.01%。苦惱及悲傷都是病人情緒低落的表現(xiàn)，故因子2命名為情感-疼痛癥狀群。對于乳腺癌、肺癌及其他疾病等研究也發(fā)現(xiàn)：病人疼痛與抑郁、苦惱、悲傷感、疲乏等情緒具有群發(fā)的特點[14-16]，并可能存在共同的病理生理學(xué)發(fā)病機制，如系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[17]。相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn)：病人焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生與疼痛水平呈正相關(guān)；實施疼痛控制策略有助于降低病人焦慮、抑郁水平[18]。將近50%的鼻咽癌病人在就診時即有疼痛癥狀[19]，90%以上的鼻咽癌病人在放療期間會經(jīng)歷不同程度的疼痛[20-21]，并且隨著疼痛程度的加重，焦慮、抑郁等情緒癥狀的水平也會隨之上升[21]。此結(jié)果提示：改善病人放療期間的疼痛水平，可以同時緩解病人的不良情緒。

3.1.3 睡眠障礙癥狀群 本研究中疲乏、睡眠不安、記憶困難和困倦組成了因子3，方差貢獻率為14.45%?？紤]到疲乏、記憶困難和困倦均與睡眠不安、睡眠質(zhì)量低下有關(guān)，故歸納為睡眠障礙癥狀群。癌癥病人常有顯著的睡眠障礙，其根本原因可能是睡眠質(zhì)量低[22]。研究顯示：睡眠障礙可引起疲勞[23]，導(dǎo)致瞌睡、健忘等癥狀出現(xiàn)。在同步放化療期間由于疾病本身、疾病本身帶來的心理壓力及治療引起的副反應(yīng)等因素影響病人的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致病人夜間睡眠不足，出現(xiàn)疲乏、瞌睡、健忘等癥狀。

3.1.4 消化道癥狀群 本研究中將因子4命名為消化道癥狀群，包括惡心、嘔吐、胃口差3個癥狀，方差貢獻率為11.94%。這與陳亞瓊等[9]和韓媛等[24]的研究結(jié)果類似。研究表明，消化道反應(yīng)是腫瘤病人最常見的不良反應(yīng)[25]。多項研究亦發(fā)現(xiàn)：放療和化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐與食欲下降3個癥狀是同時發(fā)生的[26-28]。同步放化療期間，化療藥物和放射線同時作用加重消化道正常細胞損傷，消化道炎癥和潰瘍發(fā)生率明顯增高[29]。化療藥物對正常組織的毒性作用造成病人的唾液腺和味蕾損傷，導(dǎo)致病人口腔干燥、味覺改變，以至于食欲下降[30]。消化道癥狀群中各個癥狀的發(fā)生是密切相關(guān)、相互作用、相互影響的，因此，改善此癥狀群的措施可以集中于減輕放化療的毒性作用。

3.2 癥狀群研究的意義 本研究納入分析的22個癥狀均為鼻咽癌病人放療后期出現(xiàn)且發(fā)生率較高的癥狀，因此所形成的癥狀群也可能預(yù)示著病人病情的嚴重程度。根據(jù)本研究結(jié)果，在病人自身或醫(yī)護人員對病人進行監(jiān)測的過程中，某單一癥狀的出現(xiàn)或加重，往往也提示醫(yī)護人員應(yīng)對存在于同一群內(nèi)的其他癥狀進行評估。多個存在于不同癥狀群的癥狀同時加重，則預(yù)示著病人整體健康狀況的惡化，提醒病人自身或醫(yī)護人員采取進一步措施。本研究結(jié)果一方面可以為今后醫(yī)護人員對于病人同步放化療期間的健康教育提供依據(jù)，另一方面也能夠提示病人癥狀整體變化，依據(jù)癥狀群進行系統(tǒng)的評估和判斷，以盡早處理，改善病人放化療期間的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人同步放化療后存在4個癥狀群，為醫(yī)護人員在臨床癥狀評估中提供了參考依據(jù)。同時，本研究仍存在許多不足。首先，樣本量較少且僅是單中心研究。其次，本研究僅調(diào)查了同步放化療臨近或剛剛結(jié)束時病人MDASI-H&N中的癥狀，未進行放療期間以及放療后的動態(tài)連續(xù)調(diào)查，希望在今后的研究中進行多中心樣本采集，并進行動態(tài)連續(xù)調(diào)查分析。

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Investigationonsymptomclustersinpatientswithnasopharyngealcarcinomaundergoingconcurrentchemoradiationtherapy

Shen Yi,Qiang Wanmin

(Tianjin Medical University Cancer Institute & Hospital,Tianjin 300000 China)

Objective:To investigate and analyze the prevalence and distribution of symptom clusters in patients with nasopharyngeal carcinoma undergoing concurrent chemoradiotherapy(CCRT).MethodsA total of 103 nasopharyngeal carcinoma patients undergoing CCRT were surveyed with the general questionnaire and the Chinese version of the M.D Anderson Symptom Inventory(MDASI-H&N).Spearman correlation method was used to analyze the correlation of the symptoms.Principal component analysis(PCA) was used to extract symptom clusters.ResultsNasopharyngeal carcinoma patients undergoing CCRT had many symptoms,of which the most severe symptoms were the diaphagia,poor appetite,oral/pharyngeal mucus,skin pain/burn/rash,and heterorexia.PCA identified four symptom clusters,which were adverse radiotherapy reaction symptom clusters,emotion-pain symptom clusters,sleep disorder symptom clusters,and the digestive tract symptom clusters.The Cronbach’s alpha coefficients of the four symptom clusters were 0.95,0.94,0.90 and 0.92,respectively.ConclusionsThere were four symptom clusters in patients with nasopharyngeal carcinoma undergoing CCRT.Recognition of these symptom clusters was useful for medical staff to assess and provide synthetical and flexible interventions according to the time and number of symptoms,and it could release the burden of symptoms and improve the life quality of patients.

nasopgaryngeal cancer；radiotherapy；chemotherapy；symptom cluster；characteristic；toxic side effect

沈怡，護士，碩士研究生，單位：300000，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；強萬敏(通訊作者)單位：300000，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院。

信息沈怡，強萬敏.鼻咽癌病人同步放化療期間癥狀群的調(diào)查研究[J].護理研究，2017，31(31)：3962-3966.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.017

1009-6493(2017)31-3962-05

2016-12-14；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)