王季芳，席淑新

·科研論著·

基于Delphi法構建眼科高級實踐護士的角色、職能、崗位設置等方案

王季芳，席淑新

[目的]探討眼科高級實踐護士(APN)的角色職能等相關問題，為我國眼科APN的研究和培養(yǎng)提供依據(jù)。[方法]設計眼科APN培養(yǎng)相關問題專家咨詢問卷，采用Delphi法對26名專家進行兩輪咨詢后形成眼科APN的角色職能定位及崗位設置等的具體方案。[結果]構建的眼科APN培養(yǎng)的選拔準入、角色定位、崗位設置、工作職責等內容包括4個方面、11個條目，選擇率為54.5%～100.0%。[結論]確定了眼科APN的培養(yǎng)準入、崗位設置等方案，為眼科APN的培養(yǎng)和臨床角色發(fā)展提供了依據(jù)。

高級實踐護士；眼科；準入標準；角色職能；崗位設置；Delphi法；專家咨詢法

高級實踐護士 (advanced practice nurse，APN)被國際護理協(xié)會定義為擁有深厚的?？浦R、復雜的決策能力及擴展臨床實務能力的注冊護士[1]。發(fā)展APN是大勢所趨，也是我國護理發(fā)展與世界接軌的重要策略之一[2]。而眼科作為一個高度?？苹?、高新醫(yī)療護理技術集中的學科，其APN的培養(yǎng)問題也已成為近年來醫(yī)院及護理管理者關注的焦點[3-5]。有關眼科APN的報道最早來自于英國及澳大利亞，主要涉及角色為眼科開業(yè)護士(ophthalmic nurse practitioner，ONP)，無論是在改善臨床結局[6-7]、提升病人滿意度[8-9]，還是在急癥分流、提高就診系統(tǒng)工作效率[7,10]等方面，ONP的角色作用已經(jīng)得到了廣泛的認可。本研究就我國眼科APN的角色功能、崗位設置等問題進行研究，以期為眼科APN的培養(yǎng)和發(fā)展進一步提供理論和操作依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 專家組構成 根據(jù)研究目的和專家基本條件，采用經(jīng)驗選擇的方式，選擇國內相關領域的26位專家，分別來自8所三級甲等醫(yī)院(其中1所為眼耳鼻喉?？漆t(yī)院)、3所眼科醫(yī)院、5所高校，包括7名護理管理專家(護理部主任)、6名眼科護理骨干、7名眼科醫(yī)療專家(院長，科室主任)、6名護理教育專家(從事高級護理實踐研究)，對其進行問卷咨詢。專家基本資料構成：男5人，女21人；年齡40歲～57歲(47.05歲±5.61歲)；職稱為中級4名，副高級7名，正高級15名；學歷為本科6名，碩士10名，博士10名；從事專業(yè)工作年限均≥15年。

1.2 專家咨詢問卷 問卷由研究者自行設計，通過文獻閱讀，形成問卷初稿，經(jīng)課題組審閱、論證及對3位專家的預調查，進行修改，形成第1輪專家咨詢問卷，對眼科APN的培養(yǎng)準入、角色功能和崗位設置等內容進行調查，包括：眼科APN培養(yǎng)對象的基礎學歷、基礎工作年限和選拔方式；眼科APN的角色定位和預期價值作用；眼科APN適合設置的工作場所及亞?？圃O置方向；眼科APN在眼科病房、門診、手術室及社區(qū)工作領域中應承擔的具體職責。共11個條目、60個選項，如條目“您認為目前眼科APN的角色定位應該是？”，選項為：①高級護理實踐者；②臨床護理指導者/顧問……⑥其他，并于問卷最后設置開放性問題，便于專家提出自己的意見和建議。

1.3 專家咨詢法 采用當面發(fā)放或E-mail發(fā)送問卷，根據(jù)第1輪的選擇率(選擇某選項的專家人數(shù)/回復專家總人數(shù)×100%)及專家對問卷條目、選項的內容和設置的意見和建議進行修改，形成第2輪問卷，向專家反饋第1輪選擇結果的同時進行第2輪咨詢，對咨詢結果進行匯總分析。共進行兩輪咨詢，第1輪26人，回收24人，有效回收率為92.3%；第2輪24人，有效回收22人，占91.7%。

1.4 統(tǒng)計學分析 資料錄入SPSS 20.0，采用頻數(shù)、百分比等描述性統(tǒng)計方法，分析專家組成和問卷選擇等情況，根據(jù)問卷調查中選擇某選項的專家人數(shù)所占的百分比來決定改選項是被納入還是排除，納入標準為選擇率≥51%[11-12]。

2 結果

2.1 專家的權威程度 專家對本研究內容的熟悉系數(shù)為0.73±0.15，判斷系數(shù)為0.89±0.08，權威系數(shù)為0.81±0.09，均大于0.70，保證了咨詢結果的可靠性，見表1。

表1 專家的權威程度

2.2 眼科APN培養(yǎng)對象的選拔和準入 經(jīng)過兩輪咨詢，專家在眼科APN的培養(yǎng)準入、選拔等方面的意見基本達成一致，準入條件為碩士以上學歷、5年臨床護理經(jīng)歷，選拔方式包括個人申請、單位推薦及統(tǒng)一考試，見表2。

表2 眼科APN的培養(yǎng)準入咨詢結果

2.3 眼科APN的角色定位和預期價值 我國眼科APN應有高級護理實踐者、臨床護理指導者等4種角色定位，關于預期價值作用方面，專家都有了一致性意見，包括提高病人滿意度、提高醫(yī)療護理服務質量等7個方面，見表3。

表3 眼科APN的角色功能咨詢結果

2.4 眼科APN的工作場所及?？圃O置方向 我國眼科APN目前適合設置的工作場所依次為眼科病房、門診和手術室，專科設置方面則產生了包括青光眼、眼腫瘤等在內的6個亞專業(yè)方向，見表4。

表4 眼科APN工作場所及專科設置咨詢結果

2.5 眼科APN在各部門的職責范圍 在崗位職能方面，專家組分別就我國眼科APN在眼科病房、眼科門診、眼科手術室及社區(qū)這幾個工作部門及場所中應承擔的具體職責進行了分析，形成了最終意見(見表5)。另外，根據(jù)專家建議，在“門診職責”中增加了項目“協(xié)助醫(yī)生初診篩查”，“手術室職責”方面增加了“重大手術的術后訪視”，“社區(qū)工作職責”則添加了“組織眼科慢性病的管理與干預”的內容。

表5 眼科APN的崗位職責咨詢結果

3 討論

3.1 眼科APN的培養(yǎng)對象應基于準入要求，進行綜合選拔 本研究中，大部分專家認同眼科APN培養(yǎng)準入為碩士學歷(62.5%)，5年臨床工作經(jīng)驗(54.5%)，選報方式包括個人申請、單位推薦和統(tǒng)一考試(選擇率均為51%以上)，有專家提出準入工作年限可根據(jù)申請時基礎學歷的不同有所區(qū)分，還有專家建議選拔時增加面試的要求。該結果與國內外一些報道中相應的要求是一致[13-15]，同時也比較符合我國國情[16-17]，隨著我國高等護理教育，特別是護理研究生教育的發(fā)展，高層次護理人才隊伍不斷擴大，護士的學歷結構明顯改善,?？苹o理人才的培養(yǎng)具有了良好的前提條件；在選拔方式方面，美國的臨床護理專家(clinical nurse specialist，CNS)等培養(yǎng)項目的招生通常也同時包含個人申請、入學考試、推薦信等要求[18]，國內一些研究也提到申請者報名、科室推薦、護理部競選或選拔小組審批，申請者需要參加和通過培養(yǎng)機構的考試或面試等內容[19-20]?？梢娨訟PN的基本準入條件為前提，多方式結合綜合考量是業(yè)界普遍推崇和認可的選拔方式，各相關單位可具體根據(jù)申請者的學歷、工作經(jīng)驗和職業(yè)發(fā)展訴求，就其專業(yè)素養(yǎng)、工作表現(xiàn)等進行全方位的評估，選拔合適的人才，有效發(fā)揮其個人優(yōu)勢和主觀能動性，提高培養(yǎng)效率，保證人才及崗位工作質量。

3.2 專家對眼科APN的價值作用有正向預期 關于眼科APN的價值作用，專家意見的一致性達54.5%～86.4%。國外報道已證實ONP在很多方面發(fā)揮了積極的作用[8,10,21]，如ONPs進行的眼板腺囊腫刮除術可使病人的疼痛指數(shù)明顯降低[22]；在ONPs對糖尿病視網(wǎng)膜病變病人所做的篩檢中，有92%(189只眼)的病例診斷是與眼科醫(yī)師一致的，體現(xiàn)了其工作的有效性和安全性[8]；Ezra等[10]對圣巴多羅買和倫敦皇家醫(yī)院等眼外科急診病人的觀察發(fā)現(xiàn)，ONPs的工作可有效提高眼科急診的工作效率。而本研究中專家對我國眼科APN的價值作用也有著正向的預期，認為其可成為醫(yī)療團隊的主要成員之一，起到提高醫(yī)療護理服務質量、提高工作效率、加強醫(yī)護患溝通、提升病人滿意度等重要作用，因此，有理由相信眼科APN的系統(tǒng)培養(yǎng)有望得到醫(yī)療合作伙伴及醫(yī)院管理層面等相關各界的重視和認可，從而獲得更多的支持和助力，有助于培養(yǎng)活動的開展和以此價值目標為導向的角色職能的設置和培訓方式的安排。

3.3 可依據(jù)亞專業(yè)/疾病特點在門診/病房進行眼科APN的崗位設置 關于眼科APN的亞專科設置方向，本研究納入了包括青光眼等在內的6個選項(61.1%～83.3%)，而專家認同率最高的適合設置眼科APN崗位的場所則為“眼科病房”(95.5%)，其次為“眼科門診”(77.3%)，這一結果與國外尤其是英國ONP主要在診所[3,8]、醫(yī)院的眼科門診[7]或急診部[10,23]執(zhí)業(yè)的狀況有些差異，可能是因為目前眼科病房作為我國最重要的眼科護理執(zhí)業(yè)場所之一，聚集了大批最需要得到眼科專業(yè)護理照護的服務對象，所以專家認為其也應該發(fā)展成為眼科APN的重要的服務部門。參考本研究結果，建議實踐中可在眼科門診或病房設置如青光眼、眼底病、眼腫瘤病變等方面相關的APN角色，具體可根據(jù)不同亞?？频奶攸c、疾病和護理的復雜疑難程度、臨床實際需要而設立(如某些眼科醫(yī)院采用葡萄膜炎專科護士、青光眼個案管理師等角色)，并在職責實施過程中不斷評價成效，逐步完善工作模式，以便借鑒和推廣，充分發(fā)揮眼科APN的臨床價值和功能。

3.4 對眼科APN的角色定位全方位，職能要求高標準 關于眼科APN的角色定位，最終納入了包括高級護理實踐者、臨床護理指導者顧問等在內的4個項目，這一結果充分顯示了專家對其工作內容的全方位和高標準要求，認為其除執(zhí)行高水平的臨床護理實踐活動以外，還應承擔指導、教學、科研等任務，這與美國、日本等的APN培養(yǎng)現(xiàn)況具有相似性[24]，與張琦等[25-26]對APN角色發(fā)展等的研究結論也相符。而在涉及眼科APN在病房、門診等各領域的具體職責時，“用循證實踐/護理科研的方法解決問題”“解決疑難病人的復雜護理問題”“指導護士執(zhí)行正確的護理措施”等選項的普遍高同意率也再一次證明了這一觀點。另外，在“門診職責”方面，專家還建議增加了選項 “協(xié)助醫(yī)生初診篩查”，這一內容與國外一些ONP的工作職責有相近之處[8]，但不同的是，在英國、澳大利亞等國家中已有相當一部分ONP在眼科診所或門急診等場所進行評估、檢查、診斷、輕癥疾病的處理等工作[10]，而本研究中的相關選項“住院病人常見簡單問題的診療處置”和“診治眼科常見病、多發(fā)病”等選項的選擇率卻相對較低(均<51%)，這可能是由于國情的差異以及醫(yī)療護理執(zhí)業(yè)分工、傳統(tǒng)護理教育體制等的不同，導致了我國傳統(tǒng)觀念對于護士在這些方面的職責的不認同而造成。建議以本研究得出的角色職能為指引，立足于高級臨床護理實踐，以本國醫(yī)療衛(wèi)生體制為依托，根據(jù)不同部門的特點和需求具體制定眼科APN的崗位職責和工作內容。

4 小結

本研究從眼科APN的培養(yǎng)準入、角色職能、崗位設置等方面進行探討，形成了初步的方案，相關培訓單位和?？漆t(yī)院可以此為基礎，結合多種方式綜合培養(yǎng)選拔對象，根據(jù)不同亞專業(yè)和疾病的特點進行崗位設置，以角色職能為指引確定工作內容，在實踐中不斷完善眼科APN的培養(yǎng)，推進眼科APN角色的發(fā)展。

[1] Fagersto ML.Developing the scope of practice and education for advanced practice nurses in Finland[J].Int Nurs Rev,2009,56(2):269-272.

[2] 黃金月.高級護理實踐導論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1．

[3] 吳燕.英國眼科?？谱o士的教育、工作模式以及對我國眼科護理發(fā)展的啟示[J].護理研究,2011,25 (10B):2729-2730.

[4] 王季芳,席淑新.我國眼科高級實踐護士培養(yǎng)方案的初步構建[J].護理學雜志,2015,29(10)：92-94.

[5] 唐文,黃菊,鄧小麗,等.眼科?？谱o士最佳培訓模式需求調查[J].全科護理,2016,14(24)：2576-2578.

[6] Kirkwood BJ,Pesudovs K,Latimer P,etal.The efficacy of a nurse-led preoperative cataract assessment and postoperative care clinic[J].Health Care,2006,184(6):278-281.

[7] Czuber-Dochan WJ,Waterman CG,Waterman HA.Trends in the nature of provision in ophthalmology services and resources and barriers to education in ophthalmic nursing：3rd National UKsurvey[J].Nurse Educ Today,2006,26(3):191-199.

[8] Kirkwood BJ,Coster DJ,Essex RW.Ophthalmic nurse practitioner led diabetic retinopathy screening.Results of a 3-month trial[J].Eye,2006,20(2):173-177.

[9] Sandinha T,Hebbar G,Kenawy N，etal.A nurse led ocular oncology clinic in liver pool：results of a 6-month trial[J].Eye,2012,26(7):937-943.

[10] Ezra DG,Mellington F,Cugnoni H,etal.Reliability of ophthalmic accident and emergency referrals：a new role for the emergency nurse practitioner[J].Emerg Med J,2005,22(10):696-699.

[11] Powell C.The Delphi technique:myths and realities[J].J Adv Nurs,2003,41(4)：376-382.

[12] Moreno-Casbas T.Identification of priorities for nursing research in Spain:a Delphi study[J].J Adv Nurs,2001,35(6):857-863.

[13] PattiR Z.Clinical nurse specialist practice:spheres of influence[J].AORN J,2003,77(2):361-372.

[14] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL]．(2014-04-26)[2014-08-20].http：//www．nhfpc．gov．cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013．html．

[15] 朱小佳,劉雪琴,吳杏堯,等.核心能力教學模式在老年?？谱o士高級護理實踐能力培養(yǎng)中的應用[J].護理學報,2015,22(1):4-8.

[16] 陳鳳姣,冷亞美,王穎莉,等.運用Delphi法對?？谱o士培訓方案的研究[J].護理學雜志,2015,30(1)：44-48.

[17] 朱曉萍,施雁,Mary C,等.中澳院校聯(lián)合培養(yǎng)心血管?？谱o士的實踐[J].中華護理雜志,2015,50(1):22-25.

[18] 顧妙娟,蔣紅.基于勝任力的?？谱o士選拔和管理[J].護理學雜志,2016,31(7):47-49.

[19] 楊敏.美國?？谱o士培養(yǎng)模式的研究及對我國的啟示[D].重慶：重慶醫(yī)科大學護理學院,2009:86.

[20] 廖曉艷,李亞潔,彭剛藝,等.粵港專科護士研究生培訓項目的人才選拔及基礎培訓[J].中華護理雜志,2011,46(12)：1190-1191.

[21] 王季芳,席淑新.眼科高級實踐護士發(fā)展現(xiàn)狀[J].護理研究,2012,26(3C):773-775.

[22] Jackson TL,Beun L.A prospective study of cost,patient satisfaction,and outcome of treatment of chalazion by medical and nursing staff[J].Br J Ophthalmol,2000,84(7)：781-785.

[23] John CB,Mrcophth MD.Nurse specialist treatment of eye emergencies:five year follow up study of quality and effectiveness[J].Int Emerg Nurs,2009,17(4):149-154．

[24] 鄭瓊,胡麗君.CNS在國內外的發(fā)展現(xiàn)狀、角色進展及其存在的問題[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床,2007,6(5):40-42.

[25] 張琦,夏海鷗.重癥監(jiān)護高級實踐護士臨床角色發(fā)展的行動研究[J].護理學雜志,2013,2(8):1-4.

[26] 丁巖，劉偉晶.手術室?？谱o士核心能力與課程設置的專家調查研究[J].護理學雜志,2013,28(22):4-6.

Instructionofrole,functionandpositionsettingsofadvancedpracticenursesinophthalmologydepartmentbasedontheDelphimethod

Wang Jifang,Xi Shuxin

(Eye & ENT Hospital of Fudan University,Shanghai 200031 China)

Objective:To discuss the role function and related issues of advanced practice nurse(APN)in ophthalmology department,and provide a basis for the research and cultivation of ophthalmological APN in China.MethodsTo design the expert consultation questionnaire on training APN in ophthalmology department.Using Delphi method,a total of 26 experts were surveyed by two rounds of consulting to form specific scheme on role detection and position settings of APN in ophthalmology department.ResultsThe convergence of experts’ suggestion has been showed in 11 items of 4 aspects,including training access standards,role definition,position setting and job responsibilities of APN in ophthalmology department,with the selection ratio of 54.5% to 100.0%.ConclusionsThe training access standards and position setting of APN in ophthalmology department were determined,which provided a basis for the development of APN in ophthalmology department and the development of clinical characters.

advanced practice nurse；ophthalmology department；access standards；role function；position setting；Delphi method；expert consultation

復旦大學護理科研基金資助項目，編號：FNF201005。

王季芳，主管護師，碩士，單位：200031，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院；席淑新(通訊作者)單位：200031，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。

信息王季芳，席淑新.基于Delphi法構建眼科高級實踐護士的角色、職能、崗位設置等方案[J].護理研究，2017，31(31)：3922-3926.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.008

1009-6493(2017)31-3922-05

2017-05-31；

2017-10-17)

(本文編輯 李亞琴)