崔明明 劉紫凝 伍春燕 馮惠君

（廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東廣州510500）

家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)高血壓患者管理的效果評價

崔明明 劉紫凝 伍春燕 馮惠君

（廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東廣州510500）

目的 探討家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)高血壓管理的效果。方法 選取2016年1月至2017年1月期間在我中心轄區(qū)內的125例高血壓患者，按數(shù)字奇偶法分為對照組和觀察組，對照組62例，觀察組63例，對照組采取常規(guī)治療干預措施，觀察組采取家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合管理干預，觀察兩組的血壓和治療依從性。結果 干預后對照組的收縮壓為（138.54±11.26）mmHg，舒張壓為（89.28±6.56）mmHg，依從性評分為（25.23±6.42）分，觀察組的收縮壓為（132.21±10.75）mmHg，舒張壓為（82.34±5.78）mmHg，依從性評分為（30.45±6.28）分，觀察組較對照組收縮壓和舒張壓低，治療依從性高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 對社區(qū)高血壓患者應用家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合管理，能夠有效降低患者的收縮壓和舒張壓，提高患者的治療依從性，值得臨床推廣。

家庭醫(yī)生簽約服務模式；醫(yī)護團隊組合；收縮壓；舒張壓

本研究針對社區(qū)的高血壓患者進行家庭醫(yī)生簽約服務模式下的醫(yī)護團隊組合管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2017年3月期間在我中心轄區(qū)內的125例高血壓患者，將其按照患者意愿分為對照組和觀察組，對照組62例，觀察組63例。對照組男33例，女29例，年齡45～82歲，平均年齡（54.23±2.56）歲，收縮壓為 140～170 mmHg，平均為（149.42±13.15）mmHg，舒張壓為90～105 mmHg，平均為（95.03±8.54）mmHg，觀察組男32例，女 31例，年齡 45～83歲，平均（55.15±2.13）歲，收縮壓為 140～168 mmHg，平均（149.08±13.47）mmHg，舒張壓為 90～103 mmHg，平均（94.98±7.91）mmHg，患者的性別、年齡、血壓等基線資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法：對照組應用常規(guī)的高血壓治療措施進行治療，定期測量血壓，指導患者日常用藥和生活禁忌等，觀察組在對照組的基礎上應用家庭醫(yī)生簽約服務模式下的醫(yī)護團隊組合進行管理及治療，具體如下：①根據(jù)本街道分管居委情況，分為6個團隊，每個團隊由1～2名全科醫(yī)生、1～2名公衛(wèi)醫(yī)生和1～2名社區(qū)護士構成；②目前本中心開展的是線下簽約方式，線下簽約即面對面簽訂服務協(xié)議，與全科醫(yī)生醫(yī)生約定高血壓管理項目，享受精準個性化健康服務，以預約就診、綠色轉診、醫(yī)聯(lián)體專家合作會診、定期跟蹤隨訪和咨詢等服務了解患者的問題并制定適當?shù)慕鉀Q措施；③公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士為患者及其家庭建立個性化電子檔案，檔案信息備注簽約信息，全科醫(yī)生則根據(jù)患者的不同情況制定不同的隨訪策略及不同的高血壓管理方案，患者可動態(tài)了解自己的高血壓管理方案、就診記錄等；④針對簽約人群，在社區(qū)內每月開辦健康教育講座，每年舉行為期6周的慢病自我管理小組活動，組織患者交流和互相監(jiān)督，由公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士通過微信和手機以及固話將活動傳遞給簽約患者；⑤公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士每月通過隨訪或門診了解患者的信息，包括病情變化、服藥依從性和生活方式的改變等，全科醫(yī)生進行患者的血壓控制評估，根據(jù)實際情況制定有效的治療方案[1]。

1.3 評價標準：血壓情況評價：將患者干預前的血壓和干預后的血壓進行對比，通過血壓平均值來分析干預前后的變化。依從性評價：應用我中心自制的依從性調查表在干預前后分別對兩組進行依從性評價，該表包含治療依從性、護理依從性、自我管理依從性和預防行為依從性4個條目，總分40分，每個條目5個等級，完全依從9～10分，比較依從7～8 分，依從 5～6分，不依從 3～4 分，完全不依從 0～2分，分值越高說明患者對治療的依從性越高。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的血壓情況比較：干預前兩組的收縮壓和舒張壓無比較意義，干預后觀察組的收縮壓和舒張壓均較對照組低，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組的血壓情況比較 （x±s）

2.2 兩組的治療依從性比較：干預前兩組的依從性評分無比較意義，干預后對照組的依從性評分為（25.23±6.42）分，觀察組的依從性評分為（30.45±6.28）分，觀察組較對照組依從性高，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組的治療依從性比較 （x±s）

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務模式是醫(yī)療體制發(fā)展的必然趨勢，是實現(xiàn)分級診療緩解看病難的關鍵舉措，而家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊合作模式可實現(xiàn)慢性病患者的系統(tǒng)化管理，提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信賴度，促進了醫(yī)患和諧關系的發(fā)展，以此種模式展開的疾病管理，可有效提高患者對疾病的認識，換被動治療為主動醫(yī)療、合作醫(yī)療。家庭醫(yī)生服務團隊管理能夠為患者提供持續(xù)且有效的綜合性衛(wèi)生服務，是保證社區(qū)醫(yī)療服務良好質量的重要前提。本研究顯示，通過家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合干預，社區(qū)內患者的收縮壓和舒張壓都得到了良好控制，經過公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士的宣傳，社區(qū)內患者對高血壓防治的相關知識更加了解，增強了患者的健康管理意識，對患者的健康有很大幫助。

綜上所述，應用家庭醫(yī)生簽約服務模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)患者的高血壓進行管理，有效地降低了患者的收縮壓和舒張壓，提高了患者的依從性，值得臨床推廣。

［1］ Evans DV.What patients give us：One story of the doctor-patient relationship ［J］.Family Medicine，2014，46（5）：387-388.

R541.3

B 學科分類代碼： 32024

1001-8131（2017）05-0463-02

2017-06-05